I. — Le diaphragme RAPPEL ANATOMIQUE

Dès son apparition dans l’embranchement des vertébrés, le diaphragme représente un double appareil de cloisonnement thoraco-abdominal: le diaphragme respiratoire et le diaphragme digestif. Cette double ébauche du diaphragme est surtout bien distincte chez les oiseaux. Chez les mammifères inférieurs, cette dualité du diaphragme persiste mais à l’état de vestiges, le diaphragme pulmonaire a un rôle inspirateur énergique, le diaphragme digestif, par ses contractions, facilite la marche du contenu stomacal et intestinal.

Chez les mammifères supérieurs et chez l’homme, le diaphragme forme un tout: (c’est une coupole irrégulière, beaucoup plus large dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur ; elle descend plus bas en arrière qu'en avant, elle est un peu plus élevée à droite qu’à gauche). On peut le diviser au point de vüe anatomique, en deux parties: une partie centrale, aponévrotique, appelée centre phrénique: une partie périphérique, formée par des faisceaux charnus.

Centre phrénique. — Aponévrotique, d’aspect nacré, resplendissant, disent les classiques, le centre phrénique revêt dans son ensemble la forme d’un trèfle dont le pied, dirigé en arrière, ferait défaut, et serait remplacé par une large échancrure: ce trèfle serait constitué de trois folioles: antérieure, droite, gauche, sur le pourtour desquelles s’inséreraient soit directement, soit par l'intermédiaire de tendons, les fibres charnues du diaphragme. Nous noterons qu’à la réunion des folioles droite et antérieure, se trouve un orifice livrant passage à la veine cave inférieure.

Au point de vue histologique, le centre phrénique se compose essentiellement de faisceaux tendineux disposés en plusieurs couches, que les anatomistes ont décrits, maïs sur la systématisation desquels nous n'insisterons pas.

Partie musculeuse. — Nous décrirons plus longuement la partie musculeuse, charnue, qui a pour rôle de fixer le muscle sur la paroi thoracique. Nous distinguerons alors, comme le font les classiques, des faisceaux sternaux, des faisceaux lombaires, des faisceaux costaux, suivant la région envisagée.

Les faisceaux sternaux s’insèrent en avant sur la base de l’appendice xyphoïde: ils forment deux petites bandelettes rectangulaires séparées le plus souvent par un espace linéaire, médian.

Les faisceaux costaux ou latéraux prennent naïssance sur les folioles latérales et viennent s’insérer sur la face interne et le bord supérieur des six dernières côtes, par des digitations qui s’entrecroisent

avec des digitations correspondantes du transverse de l’abdomen.

Entre les faisceaux sternaux et les faisceaux costaux, existe souvent un hiatus plus ou moins grand, au niveau duquel la plèvre et le péritoine sont directement accolés.

Les faisceaux lombaires se détachent de la partie postérieure, échancrée, du centre phrénique, et se terminent : les plus externes, au niveau du muscle carré des lombes, les moyens au niveau du psoas, les plus internes au niveau de la colonne vertébrale.

Au niveau du carré des lombes, les faisceaux se jettent sur une arcade fibreuse, le ligament cintré du diaphragme. Ce ligament s’étend du sommet de la douzième côte à la face antérieure de la deuxième vertèbre lombaire. Les fibres diaphragmatiques qui se terminent sur cette arcade forment un plan musculaire très mince: les fibres externes peuvent même manquer et il existe alors, entre les fibres qui s’insèrent sur l’arcade, et celles qui s’insèrent sur la douzième côte, une fissure plus ou moins large, de forme triangulaire dont la base répond au ligament cintré: c’est l’hiatus diaphragmatique, qui met en communication le cul de sac inférieur de la plèvre et le rein.

Au niveau du psoas, les faisceaux se terminent sur une arcade similaire, l’arcade du psoas, qui croise à la manière d’un pont, la face antérieure du psoas.

Au niveau de la colonne vertébrale, les fibres du diaphragme se condensent en deux gros faisceaux, les piliers du diaphragme. L'un est situé à droite de la ligne médiane, l’autre à gauche. Le pilier droit, le

plus volumineux des deux, se porte en bas, en longeant la colonne vertébrale et se jette sur un tendon aplati qui se fixe sur le corps des deuxième et troisième vertèbres lombaires. Le pilier gauche, un peu plus court, descend également au devant de la colonne vertébrale, et vient se fixer en bas, à l’aide d’un tendon aplati, sur la deuxième vertèbre lombaire.

Ces deux piliers nettement séparés l’un de l’autre, dans toute leur hauteur, arrivent en contact à leur extrémité inférieure, et entrecroisent même leurs fibres sur la ligne médiane. De plus, au cours de leur trajet, chacun d'eux envoie à l’autre un faisceau anastomotique. Ces deux faisceaux anastomotiques en s’entrecroisant, divisent l’espace qui sépare le pilier droit du pilier gauche en deux parties, ovalaires, l’une supérieure, l’autre inférieure, qui livrent passage à l'aorte et à l’œsophage: ce sont les orifices œsophagien et aortique du diaphragme. Nous allons les décrire brièvement.

L’orifice supérieur ou œsophagien, est situé un peu à gauche de la ligne médiane, à la hauteur de la dixième vertèbre dorsale. Allongé de haut en bas, il revêt dans son ensemble une forme elliptique. Il est délimité en haut par la partie toute supérieure des deux piliers du diaphragme, en bas par les faisceaux anastomotiques que s’envoient réciproquement les deux piliers. Il est entièrement musculaire: exceptionnellement il est formé à son extrémité supérieure par le bord postérieur du trèfle aponévrotique. Il livre passage à lœsophage et aux deux pneumogastriques: un tissu cellulaire dense unit solidement l’un à l’autre l’arneau

et le conduit qui le traverse: il en résulte que l’œsophage ainsi fixé, ne peut ni monter ni descendre dans l'abdomen. De plus, très souvent on remarque des fibres musculaires un peu plus pâles que le reste du muscle; elles se dirigent vers l’œsophage, s’y terminent, ou le plus souvent décrivent des anses qui s’entrecroisent avec celles du côté opposé, ces fibres musculaires ont été décrites par de nombreux auteurs: SPIEGEL, SANTORINI, HALLER, WINSLOW, THEILE, BouRrGERY, ARNOLD, ROUGET les ont trouvées dans presque toutes leurs dissections de l’orifice œæsophagien du diaphragme. D’après ROUGET, elles seraient constantes et représenteraient un sphincter rudimentaire de l’œsophage, qui est très développé chez certains animaux, les rongeurs en particulier.

GOUBAREV admet également qu'au niveau de la traversée diaphragmatique la musculeuse œsophagienne est intimement unie aux fibres du diaphragme; et TADDÉI aurait constaté l'existence de ces faisceaux musculaires œsophago-phréniques au cours d’une intervention. M. le Professeur JACQUES et M. R. RoussEAux, de Nancy, émettent le même avis. Il semblerait donc bien qu’il y ait une union très intense entre les fibres musculaires de la paroi œsophagienne et le diaphragme.

Ceci aura pour nous une grande importance dans le cours de ce travail.

L’orifice inférieur ou aortique est également situé à gauche de la ligne médiane: il est musculaire à sa partie supérieure seulement. Partout ailleurs, il est circonscrit par du tissu fibreux. Il livre passage

à l’aorte qui lui adhère intimement à sa partie antérieure; sur tout le reste de son pourtour, l'aorte ne lui est unie que par un tissu conjonctif lâche.

La question de l’innervation du diaphragme intéresse particulièrement notre sujet. Aussi avons-nous décidé de l'étudier dans un chapitre spécial que nous avons intitulé du nom du nerf moteur principal du diaphragme, le nerf phrénique.

Le nerf phrénique

Nous n'étudierons pas le trajet de ce nerf, ni ses rapports avec les autres organes de la cage thoracique, ce qui serait en dehors de notre sujet, mais nous insisterons, sur ses origines, sur sa constitution anatomique, en mentionnant spécialement les rapports phrénico-sympathiques.

Origine. — Le nerf phrénique naît par plusieurs racines du plexus cervical profond. Sa racine principale vient de la quatrième paire cervicale et ne manque jamais. Ses racines accessoires viennent le plus souvent de la troisième ou de la cinquième paire cervicale. HERRICK, en 1917 réunissant dans un travail une centaine d'examens de phréniques, faits par LusCHKA, BROOK et GREEN, arrive aux conclusions suivantes : dans 25 % des cas, le phrénique vient uniquement de la quatrième paire cervicale, dans 37 %,

il naît de la quatrième et de la cinquième; dans 23 %, il tire ses origines de la troisième, quatrième et cinquième; dans 15 % enfin, ce sont la troisième et la quatrième qui lui donnent naissance. La seule racine constante est donc C*; puis vient C°.

Mais le phrénique tire parfois ses origines de diverses autres racines rachidiennes. HIRSCHFELD, en 1853, a vu des racines venant de C', C?, C°. KRAUSE, en 1880,a vu des racines du phrénique venant de la première paire dorsale.

Quelle que soît la disposition de ces racines, normales, ou anormales, elles se réunissent toujours dès la sortie des gouttières osseuses des apophyses transverses pour former le tronc du nerf. Aïnsi constitué, le nerf descend dans la cage thoracique et se termine sur la face supérieure du diaphragme.

Anastomoses. — Durant son trajet, le nerf phrénique reçoit des filets anastomotiques venant d’autres nerfs. Ces anastomoses sont très importantes à connaître, car elles permettent d'étudier la constitution anatomique exacte du nerf.

Entre les deux phréniques, HIRSCHFELD a signalé des rameaux anastomotiques en avant du péricarde. CRUVEILHIER signale une anastomose du nerf du côté droit au nerf du côté gauche. GŒTZE, par contre, au cours de ses travaux, n’a jamais rencontré d’anastomoses entre les deux phréniques. En tout cas, si elles existent, elles sont sans importance, car l’excitation d’un phrénique ne donne pas de mouvement de l’hémidiaphragme opposé.

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Représentation schématique du phrénique et de ses paraphréniques (d'après FÉLIx.)

XII. — Grand hypoglosse avec en pointillé le paraphrénique qu'il donne parfois. — En petits traits, les paraphréniques postérieurs qui passent en arrière de l'artère sous-clavière.

On a signalé des anastomoses avec les nerfs craniens (pneumogastrique, spinal, hypoglosse); or, ces anastomoses ne sont pas constantes; elles sont même rares.

L'anastomose avec le nerf du sous-clavier, par contre, est très fréquente, et doit être détruite au cours de la phrénicectomie: MoRLET l’a trouvée dans 80 %, des cas, WALTHER Félix, RUHEMANN dans 25 % des cas; VANO dans 50 % des cas. Elle se détache du nerf du sous-clavier au point où celui-ci atteint son muscle, et rejoint le phrénique soit à la base du cou, soit dans le thorax, quelquefois même non loin du diaphragme.

Les anastomoses du nerf phrénique avec les nerfs intercostaux ont été très discutées: la majorité des auteurs tend à admettre que les fibres anastomotiques entre les deux systèmes seraient de nature vaso-motrice et accompagneraient les branches des artères intercostales et diaphragmatiques : les intercostaux ne joueraient point de rôle dans la motricité du diaphragme, sauf pour le douzième intercostal qui semble fournir un filet constant à la digitation musculaire qui se détache de la douzième côte (FÉLIx).

Les anastomoses avec le symapthique sont de divers ordres, et vont retenir assez longuement notre attention. HIRSCHFELD et LUSCHKA ont décrit des fibres arciformes allant du nerf phrénique à la chaîne sympathique, au ganglion cervical supérieur et moyen. Pour eux, une seule anastomose est constante, c'est celle que le nerf échange avec le ganglion cervical inférieur sous l’artère sous-clavière. Cette con-

ception, longtemps classique semble erronée actuellement, et cette description des rapports phrénico-sympathiques est manifestement incomplète.

R. RoussEAUXx et F. MICHEL ont mis au point cette question dans une communication à l’ Association des Anatomistes de Bordeaux (1929).

Pour R. ROUSSEAUX, le terme d’anastomose phrénico-sympathique ne suffit pas pour marquer l’importance des rapports qui existent entre les nerfs phrénique et sympathique, et les nombreuses .dissections (plusieurs centaines) qu’il a effectuées au laboratoire d'anatomie de la Faculté de Médecine de Nancy, le conduisent à parler de branches d’origine sympathique du nerf phrénique. En effet, le tronc du nerf phrénique semble être le résultat de l’union de trois troncs primaires: l’un médian, issu des branches cervicales antérieures C°, C*; le second latéral externe venant de la troisième branche cervicale antérieure; le dernier, enfin, latéral interne, issu de la chaîne sympathique cervicale qu’il quitte au niveau du renflement cervical moyen juxta-thyroïdien. R. Rous- SEAUX et F. MicHEL s'expriment ainsi: « Il est un fait sur lequel nous désirons attirer l’attention, c’est l'importance volumétrique que cette branche sympathique prend dans la constitution du tronc du nerf phrénique: elle en fournit à peu près le tiers, les deux autres tiers étant représentés par la branche issue du plexus cervical profond ».

I1 semble donc que par les filets qu’il reçoit du sympathique cervical, le nerf phrénique possède une pro-

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portion importante de fibres grises, dont l'importance, jusqu'ici n'avait pas été jugée à sa juste valeur.

Le nerf phrénique n’est pas seulement un nerf moteur : il envoie des filets sensitifs à la partie centrale de la plèvre médiastinale. Aussi toute irritation de son territoire sensitif, de même que toute irritation portant sur le tronc lui-même, à quelque niveau que ce soit, provoque une douleur réfléchie dans certaines zones (région sous-claviculaire, moignon de l'épaule, régions sus et sous-épineuses, partie latérale du cou, par exemple). Ces zones appartiennent au territoire d’innervation des troisième et quatrième racines cervicales, branches d’origine du nerf phrénique.

Le nerf phrénique est-il le seul moteur du diaphragme? Etant données les anastomoses du nerf phrénique avec les nerfs intercostaux, certains ont admis l’innervation motrice du diaphragme périphérique par ces nerfs. Or, les expériences de BILLIARD et CAVALIÉ chez le lapin, montrent que l'excitation des derniers nerfs intercostaux produit un petit mouvement des faisceaux diaphragmatiques insérés sur ja paroi; mais ce mouvement est très faible. De plus, ANDRÉA, en 1028, étudiant chez le chien l’état du diaphragme après phrénicectomie, conclut à la paralysie complète, tandis qu'après section des nerfs intercostaux, il n’y a aucune altération du muscle. TROITZKY,

Y. JANSEN en 1931, obtiennent les mêmes résultats chez le chien.

Clément LAUNAY excitant chez l’homme les six derniers nerfs intercostaux, obtient des mouvements des muscles de la paroi mais jamais aucun mouvement du diaphragme. On peut donc conclure avec HOVELACQUE: « Il est admis aujourd’hui que les nerfs intercostaux ne participent pas à l’innervation motrice du diaphragme ».

En somme, le nerf phrénique est le seul nerf moteur du diaphragme et chaque hémidiaphragme est solidaire de son nerf.