III. — L’estomac RAPPEL ANATOMIQUE

Il ne saurait être question ici de faire une étude anatomique complète de l'estomac. Il est bon cependant de rappeler certaines notions essentielles dont nous aurons à tirer parti au cours de ce travail. Il s’agit en particulier de jeter un coup d'œil sur la topographie de l'estomac et sur ses moyens de fixité.

L’estomac est situé dans la partie supérieure gauche de la cavité abdominale au-dessous du diaphragme et du foie qui le recouvrent dans la plus grande partie de son étendue, au-dessus du côlon transverse et de son mésocôlon qui lui servent pour ainsi dire de lit. Il a une forme bien connue: on le compare classiquement à une cornemuse ou, si l’on veut, à un cône un peu aplati d'avant en arrière à base supérieure, arrondie, et dont l’axe, au lieu d’être rectiligne, décrirait une courbe à concavité dirigée en haut et à droîite. Quelquefois, on trouve à sa partie moyenne une

dépression circulaire qui se traduit sur la surface intérieure de l'organe, par un repli saillant, circulaire. Une telle disposition a pour effet de diviser l’estomac en deux poches, l’une supérieure, ou cardiaque, l’autre inférieure ou pylorique. L’estomac est alors dit biloculaire. Cette forme d'estomac, notons-le, est rare; cependant il nous a semblé intéressant de la signaler car, et ici nous anticiperons sur les chapitres suivants, elle existe très fréquemment après phrénicectomie.

L'’estomac communique avec l’æsophage par le cardia, avec le duodénum par le pylore.

Au point de vue topographique, le cardia se trouve, en projection antéro-postérieure, sur le bord gauche de la onzième vertèbre dorsale, le pylore sur le bord droit de la douzième vertèbre dorsale ou de la première lombaire. Le bas fond de l’estomac, c’est-à-dire la partie la plus inférieure de la grande courbure, se trouve sur une ligne horizontale passant par la deuxième vertèbre lombaire, à dix centimètres environ à gauche de celle-ci. La grosse tubérosité, c’est-àdire la partie la plus élevée de l’estomac, affleure le bord supérieur de la cinquième côte sur la ligne mamelonnaire.

Ces chiffres sont ceux que nous donnent les classiques. Ils ont été établis d’après des moyennes, et en réalité, on peut trouver l’estomac plus ou moins élevé sans qu’il ait pour cela une situation anormale.

L’estomac est maintenu en haut par sa continuité avec l’œsophage auquel il fait suite, et qui lui-même est solidement fixé au diaphragme par l’anneau dia-

phragmatique. I] se continue en bas par le duodénum que le péritoine maintient appliqué contre la colonne vertébrale. À sa partie moyenne et interne, il est fixé par le tronc cœliaque et principalement par l’une de ses branches, la coronaire stomachique qui relie la petite courbure à l'aorte. Différents replis péritonéaux enfin: les épiploons gastro-hépatique, gastrosplénique, le ligament gastro-phrénique contribuent à la fixation de l'estomac, à un tel point que, l'estomac, quoique très mobile sur place, devient l’un des viscères abdominaux les moins sujets aux déplacements.

Rapports entre l'estomac et le diaphragme

Etant donnée leur situation, l'estomac et le diaphragme ont des rapports très étroits. Ce sont d'abord des rapports de contiguité puisque la grosse tubérosité de l'estomac, sorte de demi-sphère, moule la coupole diaphragmatique qu’elle refoule jusqu’à la cinquième côte, quelquefois même plus haut. Ce sont aussi des rapports de continuité: par le ligament phréno-gastrique, l’estomac est intimement fixé au diaphragme. |

De ces constatations, on peut tirer plusieurs conclusions. La grosse tubérosité entre en relation presque immédiate avec la face postérieure du cœur, puisque le diaphragme est un muscle mince; elle entre en relation également avec la base du poumon (et ceci pour les deux hémidiaphragmes). Ceci peut expliquer l'influence perturbatrice que peut avoir un estomac haut situé sur la respiration et sur le fonctionnement

du cœur. D'autre part, de par l’accolement intime de l'estomac et du diaphragme, de par leurs liens, on peut considérer que l’estomac et le diaphragme forment un complexe et l’on peut prévoir qu’un grand déplacement d’un de ces organes, entraînera le déplacement de l’autre.

Etude physiologique des mouvements respiratoires

A létat statique, c’est-à-dire d’apnée, le diaphragme vu de face a une forme convexe vers le thorax: il est un plus élevé à droite qu’à gauche.

Cette convexité du diaphragme est due à l’action de deux forces, qui agissent sur le muscle de bas en haut: l’une, supérieure, thoracique, est la force rétractile du parenchyme pulmonaire, l’autre sous diaphragmatique, est la poussée abdominale due à la tonicité des muscles de la paroi de l’abdomen.

Pendant l'inspiration le diaphragme se contracte: sa courbure diminue et se rapproche de l’horizontale, à la façon d’un piston qu’on tire dans un corps de pompe (HÉDON). Il augmente ainsi le diamètre vertical du thorax, mais comme il prend point d'appui en son centre sur les viscères abdominaux, sa partie périphérique se relève, et avec elle les côtes qui, en vertu de leur triple incurvation, se projettent en avant: il en résulte en même temps une augmentation des diamètres latéraux et antéro-postérieurs du tho- Tax.

La capacité thoracique est ainsi augmentée considérablement. Il en résulte un appel d'air et de sang:

l’on sait l’action intense de l'inspiration sur la circulation de retour (J. BERNARD, Lille).

Du côté de l'abdomen, la contraction du diaphragme augmente la pression abdominale: elle agit sur les vaisseaux en les exprimant, pour ainsi dire, et particulièrement sur les vaisseaux de l'étage supérieur : ceux de l'estomac et du foie.

Pendant l'expiration, le diaphragme se relâche, l'élasticité pulmonaire qui n’est plus contrariée aspire pour ainsi dire le diaphragme, diminue tous les diamètres du thorax: On admet généralement qu’à l’expiration normale le diaphragme s'élève jusqu’au niveau de la sixième côte, à gauche, jusqu’au niveau de la cinquième, à droiîte. Dans les expirations forcées, il peut atteindre la cinquième côte à gauche, et la quatrième à droite.

De cette élévation du diaphragme, il résulte une expulsion d’air des poumons et un arrêt relatif de la circulation de retour, Dans ce mouvement de rétraction thoraco-pulmonaire, le poumon est aidé par la contraction des muscles de l’abdomen.

Il semble donc que les mouvements respiratoires sont surtout commandés par les muscles thoracoabdominaux et par l'élasticité pulmonaire. D’après les auteurs allemands, le diaphragme n'aurait qu’un rôle tout à fait secondaire destiné simplement à diriger le sens des mouvements respiratoires. Cette hypothèse trouverait des preuves vraisemblables dans le fait que le diaphragme est un muscle peu développé, donc n’effectuant pas d’effort violent ni continu. De plus, Marc ISELIN signale le fait qu’on peut effectuer

une phrénicectomie double même en un seul temps, sans exposer le malade à une asphyxie mortelle. I a vu un enfant de trois ans et demi, après une phrénicectomie double pratiquée par SAUERBRUCH: les deux coupoles diaphragmatiques étaient en position très haute, et parfaitement immobiles : l’ampliation de la cage thoracique était néanmoins normale. Au point de vue fonctionnel l'enfant était normal, sa tuberculose apparemment guérie, et il pouvait suivre, comme ses camarades, le cours de gymnastique correspondant à son âge.

Ces faits semblent montrer que le diaphragme n’est pas le muscle principal de la respiration; loïn de nous cependant, l’idée de le reléguer au rang du muscle tout à fait accessoire. Pour apprécier son rôle, il suffit de considérer l’action importante de sa paralysie sur le parenchyme pulmonaire et sur la mécanique des mouvements respiratoires, et de se rappeler l’action des contractions du diaphragme sur les lésions pulmonaires: si l’on envisage une caverne tuberculeuse au centre du poumon, on se rend compte qu’à chaque inspiration, cette caverne est tiraillée dans tous les sens, surtout vers le bas, et que ses diamètres sont agrandis comme ceux de la cage thoracique. Ce « traumatisme inspiratoire » entretient les lésions pulmonaires et contribue à leur extension, notion capitale qui explique le bienfait de la phrénicectomie en supprimant une grande partie de ce traumatisme pulmonaire.