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dans l'immense majorité des cas, si l’ethmoïde antérieur et le sinus frontal participent aux mêmes processus inflammatoires, il en est de même pour le sinus sphénoïdal et l’ethmoïde postérieur.

La sinusite aiguë et la sinusite chronique seront les deux grandes manifestations cliniques que nous décrirons d'abord séparément et dont nous nous efforcerons de donner les signes de diagnostic différentiel. IT est cependant difficile de définir exactement deux groupes de sinusites : sinusites aiguës et sinusites chroniques ; il existe en effet, entre ces deux formes extrêmes une multitude de formes intermédiaires, qui ne sont plus aiguës, mais qui ne sont pas encore chroniques. Période incertaine de leur évolution pendant laquelle la guérison où l’aggravation dépendent souvent de peu de choses, de causes incidentes, telles que : une légère inflammation des fossess nasales, ou une rechute a frigore, ou une intervention thérapeutique pratiquée à point.

SINUSITES AIGUËS. — Elles débutent généralement au cours d’un coryza aigu par l'apparition d’un certain nombre de phénomènes généraux plus ou moins intenses et surtoutde céphalées parfoïs rapidement intolérables. Le siège de ces céphalées varie suivant le sinus atteint, sans qu'il faille cependant attacher trop d'importance à ces localisations; elles sont frontales, plutôt sourcilières au cours des sinusites fronto-cthmoïdales ; elles occupent de préférence le vertex et la nuque au cours des ethmoïdosphénoïdites. Elles présentent de plus à heures régulières des paroxysmes simulant la migraine.

L'examen rhinoscopique montre une muqueuse rouge ct tuméfiée, couverte d’un exsudat jaunâtre se reproduisant très rapidement dans le méat moyen après un nel-

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toyage : au fond de l'infundibulum pour les sinusites du groupe antérieur ; dans la fente olfative et sur la queue du cornet moyen pour les sinusites du groupe postérieur. La constatation de ces données rhinoscopiques, établies par SCHÆ&FFEr, permet de diagnostiquer de façon certaine, une sinusite aiguë.

SINUSITES CHRONIQUES. — 1° Sinusites fronto-ethmoidales. — Les céphalées frontales ou périorbitaires sont à

peu près constantes chez tous les malades. Elles sont intermittentes, surviennent en général 2 ou 3 heures après le moment habituel du lever et durent jusque vers midi. Les périodes d'accalmie coïncident avec les périodes d'évacuation du sinus. En même temps, sensibilité exquise à la pression sur toute l'étendue du sinus frontal et dans l'angle supéro-interne de l'orbite. Le malade mouche du pus plus ou moins longtemps. La rhinoscopie antérieure montre que ce pus vient du méat moyen. La rhinoscopie postérieure permet souvent de voir la queue du cornet moyen et la partie postérieure du pharynx tapissée de pus ou de croûtes plus ou moins desséchées. Enfin, souvent, les malades se plaignent de cacosmie subjective ;

2° Sinusites ethmoïdo-sphénoïdales. — Comme dans les sinusites aiguës, un symptôme subjectif commun à tous les malades est la céphalée tenace, gravative siégeant au vertex ou de préférence à la nuque. Mais tous ces malades ne peuvent fixer de localisations à leur douleur : ils se bornent à dire qu'ils souffrent dans la profondeur de la tête. Ces céphalées opiniâtres sont parfois le seul symptôme des sinusites sphénoïdales closes.

L'examen rhinocopique permet en général de voir apparaître le pus en deux régions : en avant au niveau de

la fente olfactive, en arrière dans le naso-pharynx, à la partie supérieure des choames ou vers le méat supérieur. Un dernier symptôme accusé par presque tous les malades est la sensation de gorge sèche, avec expulsion de croûtes

plus ou moins fétides, et du hemmage le matin.

Diagnostic des sinusites

Après les considérations précédentes, nous n’aurons que relativement peu à dire au sujet du diagnostic des sinusites supérieures de la face. Nous insisterons seulement un peu sur les méthodes particulières de diagnostic telles que : diaphanoscopie, radiographie.

Il faut se demander :

1° S'il y a sinusite ;

2° Si la sinusite est localisée, et à quel sinus ;

3° S'il y à pansinusite.

Sinusite frontale

Parmi les signes de l’'empyème frontal, nous ne ferons que mentionner : la céphalée généralement frontale, la déformation extérieure possible de la région orbitaire supérieure, l'écoulement du pus par la narine et les constatations faites à la rhinoscopie antérieure et postérieure, À côté de ces symptômes, il faut signaler le signe de Mignon: augmentation de la résonnance et diminution de la transsonnance constatées à l’aide du diapason et du phonendoscope.

La radiographie et la radioscopie des sinus ont pris de

plus en plus d'importance au cours de ces dernières

années ; elles permettent de se renseigner sur la forme et la perméabilité des sinus de la face. L'exploration radiographique directe des sinus à un intérêt diagnostic immédiat considérable quant aux renseignements qu’elle fournit sur leur configuration, leur taille, leur perméabilité.

La radiographie des sinus frontaux renseigne surtout sur leurs présence ou leur absence,. leur configuration régulière ou irrégulière, leur cloisonnement, leur taille différente suivant le sujet observé et suivant l'âge pour un même malade. Les rayons X, en réalisant un véritable éclairage du sinus, renseignent de plus sur les modifications de la transparence sinusienne ; transparence modiliée dans les divers états pathologiques et qui peut aller du simple voile léger jusqu'à l’opacité complète. Ces modifications observées sur l’image radiographique peuvent tenir soit à la présence de lésions de la muqueuse (catarrhe, gonflement), soit à la présence de pus dans la cavité sinusienne ; mais elles ne se manifestent pas toujours par un aspect bien caractéristique. Ce n’est que dans le cas de sinus bien développés et à une période assez tardive quand le pus est bien collecté que les signes radiographiques deviennent nets. D'ailleurs, l'interprétation ne peut être certaine que si. les lésions sont unilatérales ; et il faut, comme pour la diaphanoscopie, se souvenir que l’opacité plus grande d’un sinus peut tenir à l'épaisseur plus considérable de sa paroi osseuse ; mais dans ce cas, l’exagération de l'ombre n'est pas limitée par une ligne nette correspondant au sepium, elle empiète généralement du côté opposé. Si, au contraire, l’opacité est due à du pus dans le sinus, le septum fait vers la ligne médiane une limite nette entre l'ombre anormale

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du sinus malade et la clarté du sinus sain (JAUGEAS, 1918, Radioscopie).

Le cathéterisme du sinus par l'infundibulum et Île canal naso-frontal, suivi d’une injection peut en produisant l'évacuation du pus sinusien donner au diagnostic une certitude absolue. Ce cathéterisme ne sera tenté que très prudemment après cocaïnisation aussi profonde que possible et ablation des fongosités du méat moyen.

La diaphanoscopie ou transillumination frontale se pratique en éclairant par contact direct les deux sinus soit séparément, soit mieux : simultanément avec une lampe à incandescence entourée d’un manchon opaque. Pour la première méthode, on emploiera la lampe unilatérale de Vohsen. Pour la deuxième, la lampe en Y de Furet. Cette dernière a l’avantage de permettre des examens comparatifs aussi parfaits que possible. Mais il ne faut pas attacher une valeur absolue aux renseignements que peut donner la diaphanoscopie frontale, car il faut savoir que si, en général, un sinus malade se montre obscur, pas toujours cependant, il est des cas où un sinus sain se laissera mal éclairer parce que sa capacité sera très réduite et ses parois épaisses, alors qu'un grand sinus plein de pus s’illuminera par suite de la minceur de ses parois ; ces faits sont fréquents pour le même sinus frontal. Par contre, si un sinus déjà opéré est le siège d'une récidive, on pourra observer une transparence anormale malgré la présence du pus, par suite du manque osseux consécutif à la première intervention.

Il faut se rappeler également que le volume des sinus frontaux est essentiellement variable ainsi que l'épaisseur de leur paroi externe. Leur symétrie et la situation médiane de leur cloison de séparation sont plutôt l’excep-