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tion que la règle. Les résultats de la diaphanoscopie frontale sont bien moins probants que ceux de la diaphanoscopie du sinus maxillaire.

Sinusite ethmoiïdale

Nous n'insisterons pas sur les signes de la pyoethmoïdite ; en effet, nous savons qu'en règle générale les symptômes des ethmoïdites se confondent en grande partie avec ceux des autres sinusites ; puisque, dans la majorité des cas : ethmoïdites antérieures et antrites frontales d'une part ; ethmoïdites postérieures et sphénoïdites d'autre part marchent de pair.

Cependant, la présence de pus dans le méat moyen, sans être pathogomonique d’une ethmoïdite, prend une certaine valeur lorsqu'on n'observe aucun signe de suppuration des sinus voisins, surtout lorsque le pus reparait immédiatement après un écouvillonnage soigné et lavage des sinus frontal et maxillaire. Un autre signe d'une ethmoïdite antérieure est fourni par la crépitation due à la mobilisation des parois lamelleuses dénudées ou nécrosées des cellules ethmoïdales, au cours d'une exploration au stylet.

La radiographie peut également donner des renseignements intéressants sur l’état de l’ethmoïde, surtout dans le cas de lésions unilatérales. Sur l’image radiographique de face, on remargue, au voisinage immédiat des orbites et juste au-dessus de la clarté des fosses nasales, une zone transparente, irrégulière, cloisonnée qui correspond aux cellules ethmoïdales. La variation de la transparence de ces cavités sous l'influence de divers processus morbides tels que : néoformations, exsudats, peuvent en

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général être appréciées par la radio, mais l'interprétation de l’image obtenue est parfois difficile et incertaine.

Sinusite sphénoïdale

Ce n’est que bien exceptionnellement qu'il est possible d'emblée, à un premier examen, de poser le diagnoctic de sinusite sphénoïdale. Le diagnostic reste souvent délicat, même après les multiples opérations délicates que nécessite un examen de la région sphénoïdale. Longtemps méconnue par les cliniciens, la sphénoïdite serait surtout d’après Guisez une généralisation, une complication des autres sinusites par l'intermédiaire de l’ethmoïde postérieur. Elle reste souvent latente, l'attention est attirée de ce côté soit par les céphalées atroces siégeant au vertex ou à la nuque dont se plaignent presque tous les malades, soit par des phénomènes d'infection oculo-orbitaires, complications relativement fréquentes des ethmoïdo-spénoïdites.

Le rhinologiste, avant de pouvoir hasarder une hypothèse, devra utiliser tous les moyens d’explorations qu'il a à sa disposition, pratiquer d’abord la résection du cornet moyen et celle de déviations possibles de la cloison afin de se donner du jour, et de rendre visible l’ostium sphénoïdal dans le champ du spéculum.

La rhinoscopie antérieure pourra permettre de constater la présence de pus dans la fente olfactive ; plus souvent, la rhinoscopie postérieure permettra de voir du pus descendant de l’ostium sphénoïdal, tantôt étalé en nappes minces d'aspect crémeux sur la voûte du cavum et sur la queue des cornets moyens et supérieurs, tantôt dessé-

ché en une couche croûteuse principalement sur la paroi

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postérieure du pharynx, ce qui oblige le malade à se râcler la gorge et à expectorer fréquemment lorsque l'exsudation est un peu abondante, Le cathéterisme du sinus donnera souvent des indications précieuses ; on ne le tentera que sous contrôle de la vue, ce qui nécessite presque toujours la résection préalable du cornet moyen, la rétractation de la muqueuse par la cocaïne adrénaline étant généralement insuffisante pour rendre visible la paroi antérieure du sinus ; dans les ozènes très atrophiques, on peut cependant fort bien voir F’ostéum sphénoïdal sans résection préalable.

La radiographie enfin peut donner des indications qui, jointes à celles fournies par les méthodes précédentes, viendront étayer le diagnostic de sinusite sphénoïdale. Sur une vue de face, la zone transparente, qui correspond aux sinus sphénoïdaux, se confond en majorité avec celle qui est due aux cellules ethmoïdales ; on ne peut donc guère se baser sur une vue antéro-postérieure, mais en vue latérale les sinus sphénoïdaux apparaissent plus nettement et donnent une image mieux définie sous forme d'une plage transparente qui se projette au-dessous de la selle turcique dans le prolongement des cavités orbitaires. I faut remarquer cependant, comme pour la radiographie des cellules ethmoïdales, qu'il ne sera pas toujours facile d'interpréter l’image obtenue et que cette interprétation sera souvent bien incertaine, à cause de la superposition des deux sinus sphénoïdaux sur la même plaque.

Malgré cela, on ne peut nier la réelle valeur de la radiographie dans le diagnostic des sinusites supérieures de la face. Si les renseignements qu'elle fournit n'ont pas une netteté indiscutable, elle donne cependant des indi-

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cations qui pourront, en venant corrober les résultats des autres méthodes d'examen, rendre de très réels services et confirmer le diagnostic.

En résumé, on peut dire qu'il ne faut pas considérer la radiographie comme un moyen de diagnostic absolu des sinusites, mais les résultats obtenus grâce à elle permettent presque toujours en les rapprochant de ceux qu'a fournis l'examen clinique du malade, de porter un diagnostie avec le plus de süreté possible, et en particulier de localiser l'infection sinusienne à lun ou l’autre groupe.

des sinusites

Un article de MouRET et SEIGNEURIN : Le plancher orbitaire du sinus frontal, montre bien les différentes phases dé la lutte entre le pus sinusien et les organes de l'orbite. Mais pour voir éclater ces complications, il faut avant tout que le pus ait une raison de s'attaquer à la paroi orbitaire ; aussi, à l'origine de toutes complications oculoorbitaires, on trouve toujours un motif. Cette raison, c'est : 1° une obstruction de l'orifice sinusien mettant obstacle à l'écoulement du pus. L'obstruction du canal naso-frontal est la plus fréquente, elle tient soit des polypes (le plus fréquent), soit d’une déviation haute du septum nasal. L'obstruclion de l'ostium sphénoïdal est moins fréquente, et rarement due à des polypes du sinus sphénoïdal qui sont exceptionnels. Elle tient le plus souvent à un gonflement inflammatoire de la muqueuse ;

2° une exallation de la virulence microbienne, exaltation primitive dans le cas de sinusite suraiguë, ou secondaire dans les sinusites chroniques réchauffées.

Fréquence des complications oculo-orbitaires

des sinusites

Malgré les nombreuses publications parues depuis les dix dernières années, il est très difficile de se faire une idée de la fréquence proportionnelle des complications d’après leur lecture.

En 1908, V. Eickex (Fribourg), rapportant 14 cas de complications de sinusites supérieures, pense que les complications orbitaires seraient les plus fréquentes. Pour lui, les complications cérébrales seraient souvent limitées à de l'œdème cérébral provoquant l’obnubilation et la céphalée. Sur les 14 cas observés, on relève : trois fois la carie de la paroi postérieure avec ahcès extra-dural, un cas de méningite, deux de thrombose du sinus caverneux avec pyohém'ie, deux ostéomyélites du crâne. Enfin, sept cas ordinaires de phlegmon orbitaire du sinus. Dans trois cas d’autre part, la mort suivit l'opération radicale de sinusite fronto-ethmoïdale compliquée de phlegmon orbilaire avec phénomènes méningés. Dans un de ces cas, on consiata à l’autopsie qu'un foyer purulent de sinusite sphénoïdale n'avait pas été ouvert.

UrFENNOoRDE publie en 1911 une classification de nombreux cas de complications orbito-oculaires et cérébrales

survenues au cours de maladies des cautes accessoires du nez. Il les range en six groupes, qui comprennent :

1* groupe : Les complications orbitaires circonscrites non suppurées ; 13 cas de névrite rétro-bulbaire avec amaurose et un cas de paralysie des nerfs moteurs oculaires.

> groupe : Les phlegmons diffus de l'orbite, avec ou sans ostéo-périostite. Quatre cas de phlegmon orbilaire.

3° groupe: Les empyèmes fronto-ethmoïdaux chroniques avec complications orbitaires suppurées. Six observations de semblables empyèmes. Ün cas avec issue de pus à travers l'orbite et la paupière supérieure.

4° groupe : Les complications cérébrales des sinusites dont un cas accompagné de phlegmon orbitaire.

5° groupe : Les tumeurs de l’ethmoïde et du sphénoïde avec complications orbitaires. Un cas d'ostéome de l’ethmoïde : phlegmon orbitaire, tuméfaction cérébrale. Un cas de chondrome de l’ethmoïde postérieur avec exophtalmie. Un cas d’adéno-carcinome ethmoïdo-sphénoïdal avec exophtalmie et suppuration orbitaire.

5° groupe : Un cas de carcinome ethmoïdo-sphénoïdal avec phlegmon orbitaire el complications cérébrales.

En tout 37 observations d’empyèmes sinusiens compliqués presque tous de lésions suppurées oculo-orbitaires, mais sans que soit spécifié le nombre de malades examinés.

Pour ‘les ophtalmologistes, pour pe LAPERSONKE en particulier, les complications oculo-orbilaires des sinusites seraient très fréquentes. 0 à »b %% des sinusites seraient compliquées, mais il nous faut remarquer que les oculistes ne voient des sinusites que lorsqu'elles ont des complications oculo-orbitaires,

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Pour les rhinologistes, par contre, les complications oculo-orbitaires seraient bien moins fréquentes ; pour certains même, elles seraient presque d’une extrême rareté. La conclusion de Logan Turner estimant, d’après les cas soignés par lui-même, leur proportion à 73 % des empyèmes sinusiens, paraît un peu forte, ce qui peut être dû à une série de cas compliqués plus fréquents pendant la période qu'il envisage. En réalité, on s’accorde actuellement à fixer à environ 2 % le nombre de complications suppurées orbitaires pour 100 sinusiens examinés et porteurs d'empyèmes aigus ou chroniques des sinus supérieurs.

Comme Vacner le fait fort justement remarquer : « Les complications orbito-sinusiennes deviennent de plus en plus rares, depuis que les sinusites sont diagnostiquées pluts tôt, et opérées de façon plus précise par voie endo-nasale. »

Quel est l’âge des malades atteints de complications ?

Si on en croit les analomistes, les sinus ne seraient guère développés avant l’âge de 15 ans, 20 ans même pour les sinus sphénoïdaux. Cependant, assez nombreux sont les cas de complirations orbitaires chez les enfants. À vrai dire, les sinusites sont rares dans le jeune âge, mais les parois orbitaires des sinus, n'étant pas encore complètement ossifiées, sont alors très friables et n’opposent qu'un faible obstacle à l'infection. Aussi, dès que la sinusite est installée, le pus peut facilement franchir la barrière peu résistante qui le sépare de l'orbite, ce qui explique la fréquence singulière des complications orbi-

taires suppurées,