CHAPITRE IV

Traitement curatif des complications orbitaires suppurées

Avant tout, nous devons rappeler que les complications orbitaires suppurées sont toujours graves, que leur pronostic est toujours sombre :

1° Au point de vue de la vision, car le nerf optique est fréquemment touché par les suppurations orbitaires et ses lésions souvent très précoces sont en général durables ; il peut même être atteint de névrite optique au cours d'une ethmoïdo-sphénoïdite non compliquée ;

2° Au point de vue vilal, même à cause des lésions méningées et encéphaliques qui peuvent parfois se surajouter aux phénomènes d'infection orbitaire.

Lorsque les complications orbitaires suppurées seront constatées chez un malade porteur d'une sinusite, on ne devra jamais s’attarder à des traitements palliatifs. Ceuxci peuvent donner de bons résultats au cours d’une simple sinusite, mais ces résultats sont lents, et la rapidité d’évolution des phénomènes infectieux orbitaires ne permet pas d'attendre une amélioration assez lente à .s’établir.

On aura donc recours à une intervention chirurgicale externe. Avant toute chose, ouvrir précocement l'abcès orbitaire et le bien drainer ; cette ouverture est suffisante

ape

si la suppuration orbitaire complique une sinusite aiguë ; elle devra, en cas de sinusite chronique (cas le plus fréquent), être complétée par la cure radicale due à des sinus malades ; cette cure radicale sera pratiquée en même temps que l'incision de l’abcès si l’état du malade le permet, ou remise en cas contraire à une date ultérieure.

Le procédé de choix est la voie orbitaire, voie paranaso-latérale, qui permet d'atteindre tous les sinus et qui ne laisse après elle qu'une cicatrice à peine visible. Si donc on se trouve en présence d'un cas net de phlegmon orbitaire, et non d'une poussée d’'ostéo-périoslile aiguë, il faut sans tarder opérer largement par voie externe, malgré quelques cas de guérison obtenus par traitement endo-nasal de la sinusite. Cette opération externe sera faite aussi précoce que possible pour ménager le nerf optique et le cerveau.

Deux cas peuvent se présenter pour les complications suppurées de l'orbite et le traitement sera un peu différent selon qu'on se trouvera en présence de l’un ou de l'autre.

1° LA SUPPURATION ORBITAIRE COMPLIQUE UNE INFECTION SINUSIENNE DU GROUPE ANTÉRO-SUPÉRIEUR (fronto-ethmoïdal).

L'opération est la suivante :

1% temps. — Incision cutanée menée parallèlement au sourcil puis descendant plus ou moins bas le long du bord orbitaire interne vers le pli naso-génien. Longueur totale : 5 em. environ.

2° temps. — Rugination et décollement du périoste, en ménageant autant que possible la poulie du grand oblique dont le décollement provoquerait une diplopie habituellement transitoire.

3° temps. — Résection de la paroi orbitaire du sinus frontal, puis curetage de ce sinus, suivi de l'effondrement du labyrinthe ethmoïdal antérieur qu'on enlève complètement.

4° temps. — Drainage uniquement endo-nasal si l’abcès orbitaire communique par une ouverture large avec les fosses nasales. Il est cependant plus prudent d'établir conjointement un drainage externe au niveau de l’angle orbitaire, soit avec un petit drain, soit plutôt avec un paquet de crins qu'on enlève peu à peu.

9° temps. — Suture et pansement légèrement compressif ; le tamponnement nasal ne sera fait que dans les 24 à 48 heures du début ; on le supprimera rapidement pour permettre lécoulement maximum du pus venant des cavités opérées.

Il peut y avoir, en même temps que la front-oethmoïdite, un abcès du sinus maxillaire. On pourra l'ouvrir, soit par la fosse canine, soit plutôt par voie nasale en prolongeant vers le bas l’incision initiale et en réséquant partiellement la paroi externe et la paroi nasale du sinus pour le drainage. Si, d'autre part, on découvre une communication entre l'orbite et le sinus maxillaire, on effondrera la paroi orbito-sinusale, en détruisant Ja région malade ; on établira ainsi entre les deux un drainage vertical donnant le drainage maximum préconisé par M. le Professeur RozLLer (Thèse de RareAuU).

2° LA SUPPURATION ORBITAIRE VIENT COMPLIQUER UN EMPYÈME DU GROUPE POSTÉRIEUR (ethmoïdo-spénoïdal).

Si le groupe postérieur est seul infecté à l'exclusion du sinus frontal resté sain, ce dernier ne devra pas être ouvert au cours de l'intervention.

L'opération se fera d’une façon identique à la précé-

dente, mais l’incision sera cette fois plutôt latéro-nasale que sourcilière et descendra plus bas vers l'aile du nez. Décollement du périoste comme précédemment, puis effrondrement du massif ethmoïdal à la pince plate de Luc, en ménageant soigneusement vers le haut la lame criblée de l’ethmoïde. On peut alors s'assurer de l’état du sinus sphénoïdal, qu'on ouvre largement par destruction de ses parois antérieure et inférieure, s'il est nettement malade. Dans ce cas d’ailleurs, il communique déjà avec les cellules ethmoïdales postérieures malades précédemment ouvertes. Drainage endo-nasal à la gaze, Île drainage est très large puisque l’ethmoïde postérieur a été enlevé. Au besoin cependant, on peut établir en plus un drainage orbitaire externe.

En résumé : devant une complication suppurée de l'orbite au cours d’une sinusite, ne pas hésiter à ouvrir d'urgence l’abcès orbitaire. L'intervention se bornera à cette ouverture en cas de sinusite aiguë. Mais en cas de sinusite chronique, la cure radicale de la sinusite s’impose. La cure radicale est pratiquée en même temps que l'incision orbitaire, si le malade est en élat de supporter l'opération, remise au contraire à plus tard si le malade est trop affaibli.

Mais en règle générale : opérer tôt, opérer d'urgence, ne pas attendre une rémission des phénomènes orbitaires, évidemment possibles dans quelques cas, mais qui n'est pas la règle à beaucoup près. Ce serait s'exposer à voir apparaître brusquement des accidents irrémédiables du côté des nerfs optiques, et même des complications méningées ou encéphaliques souvent mortelles.

Conclusions

1° Les complications suppurées orbitaires des sinusites fronto-ethmoïdo-sphénoïdales ne sont pas très rares, surtout celles d'origine traumatique, comme il en a été observé pendant la guerre 1914-1918.

>° Elles sont toujours graves : a) au point de vue visuel (névrite optique) ; b) au point de vue vital (complications encéphaliques). |

3° Les complications phlegmoneuses de l'orbite surviennent surtout au cours des sinusites chroniques, parfois aussi au cours des sinusites aiguës, notamment dans les maladies infectieuses (rougeole, scarlatine). Elles ne sont pas rares dans les sinusiles traumatiques de guerre.

4° La cure radicale de toute sinusite chronique rebelle constitue le meilleur traitement préventif.

5° En cas de diagnostic douteux, et souvent difficile, entre l’état flusionnaire et la forme phlegmoneuse au début, il y a lieu d'intervenir d'urgence. Les complications à forme flusionnaire se transforment en effet souvent en complications suppurées.

6° S'il y à complication orbitaire suppurée, il faut opérer d'urgence. Ouvrir avant tout le phlegmon, ce qui peut être suffisant en cas de sinusite aiguë. En cas de sinusite chronique, la cure radicale sera pratiquée en même temps si l'état du malade le permet, sinon elle devra se faire en un temps ultérieur.

Vu : Vu :

Lyon, le 27 novembre 192r. Lyon, le 27 novembre 1921. Le Doyen, Le Président de la Thèse, LÉPINE. LANNOIS. ;

Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 28 novembre rg21.

Le Recleur, Président du Conseil de l’Université,

Joux.

Observations

OBSERVATION I (Inédite) Due à l’obligeance de MM. Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.)

SINUSITE FRONTALE DROITE AVEC FISTULE ORBITAIRE (Guérison)

GuisTe Joseph, 2° cl., 6° R. A. C. Entré le 9-8-15, sorti le 14-09-15. Blessé le 16 février 1915 par éclat d’obus à la face, région de l'œil droit.. Actuellement : fistule de la taille d’un poids avec grosse infiltration œdémateuse de la paupière droite, ne mouche pas de pus.

Radiographie. — Il semble plutôt qu'il s'agisse d’une fistule de l’ethmoïde antérieur. Petite masse polyphoïdale de la fosse pasale droite. Cornet moyen droit polyphoïdal.

Opération le 13 août 1915. — Ouverture habituelle du sinus frontal droit. On y trouve une fistule communiquant avec l'orbite droite (dont l’œil a été énucléé). Muqueuse sinusale très épaissie. Le sinus droit mesure environ 1 em. de haut sur 3 cm. de largeur tranversale. On ne trouve pas d’orifice de communication du sinus avec le nez. 1° Tamponnement du sinus ; 2° Curetage de la fistule orbitosinusale droite et ablation de petits séquestres ; 3° Dégagement du canal naso-frontal et cautérisation à l’iode ; 4° Suture totale sans drainage,

Le 12 septembre 1915, — Suites bonnes,

OBSERVATION IT (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE GAUCHE TRAUMATIQUE AVEC SUPPURATION ORBITAIRE (Guérison)

Far... Georges, 2° classe, 162° R. [. Entré le 28 janvier 1919, sorti le 3 mars 1919. Blessé le 31 octobre 1918 à Nancy. Eclat de bombe pénétrant de l'orbite gauche, traversant la base du nez et logé dans l'orbite droite. Extraction de l'éclat avec double énucléation, Le 15-1-19, sinusite ethmoïdale avec suppuration persistante de l'orbite. Le 28-1, à l'entrée : grosse suppuration orbitaire gauche. Gonflement de l'angle orbitaire interne. Légère douleur orbitaire.

Rhinoscopie antérieure. —- Cornet moyen gauche irrégulier cicatriciel. Suppuration dans le méat moyen. Adhérences du cornet moyen avec le méat ; à droite el au pharynx : rien.

Intervention. — Cure radicale de sinusite ethmoïdo-frontale, Sinus très étroit dans le sens antéro-postérieur, avec un diverticule supéro-externe. Résection de l’unguis et de ia partie supérieure de l’os planum. Toute cette région est le siège d’une deusification osseuse consécutive au traumatisme. Le canal naso-frontal est rétréci, presque oblitéré, Résection de toute sa partie antéro-externe ; on tombe sur un ethmoïde fongueux et suppurant qu'on enlève dans ses 2/3 inférieurs. Hémorragie osseuse abondante, drainage. Suture. Le 8-2, suppuralion presque tarie.

OBSERVATION IIT (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d'O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE DROITE AVEC PHLEGMON ORBITAIRE * ET RÉACTION MÉNINGÉE. PETITE FISTULE SINUS FRONTAL DROIT. ENUGLÉATION OIL pRorr (Guérison).

RoLLAND Julien, sergent au 1° B. CG. P. Entré le 26-09-18.

Blessé le 10-8-18. Eclat d’obus en séton de l'orbite droite, lésions Ù

graves de l'œil. La feuille d'observation porte : « Panophtalmie, Enucléation de l’œil droit. »

Une induration phlegmoneuse localisée au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite nécessite une incision qui conduit sur un foyer en communication avec les cellules ethmoïdales. Brusquement : céphalées avec vomissements, sans température.

Entré pour sinusile elhmoïdo-frontale suppurée aiguë avec symplômes d'irrilalion méningée. Vomissemenls.

À droite, la pression non douloureuse au niveau du sinus frontal est très douloureuse au niveau de l’ethmoïde. Les tissus sont gonflés avec hypersécrétion et céphalée hémicranienne intermittente. :

Radio du 27. — Sinus frontaux flous. Sinus maxillaires transparents. Ouverture, curetage. Le 15-10, suppuration presque tarie, ni température, ni céphalée.

OBSERVATION IV (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) Erumoïno-SPHÉNOÏDITE AVEC PHLEGMON ORBITAIRE GAUCIIE (Vision OG=0O) (Guérison)

Carrier Roger, hospitalisé à Desgenettes pour phlegmon orbitaire gauche. A l'entrée, l'œil gauche est immobile, très projeté en avant. Chémosis inflammatoire ; vision nulle.

Rhinoscopie antérieure. — Suppuration intense de la narine gauche au niveau des méats moyen et supérieur en arrière. Ecouvilonnage trois fois de suite à la partie postérieure et supérieure laisse échapper du pus en abondance. L’ethmoïde postérieur est donc pris. Radio du 11-9 : sinus maxillaire el ethmoïdal gauche ne s’éclairant pas.

Intervention. — Phlegmon rétro-orbitaire aigu avec cécité. Il est consécutif à une pansinusite surtout ethmoïdale.

1% temps. — Anesthésie. Incision classique de la cure fronto-ethmoïdale (malade très hémorragique, hémostase compliquée).

> temps. — Résection osseuse : branche montante el 0%

propre du nez en partie, résection unguis et partie antérieure de l’os planum, partie moyenne et postérieure de l’os planum spontanément détruite. Suppuration abondante menant sur un clapier au sommet de la pyramide orbitaire. Abcès du volume d’une petite noisette. La paroi antérieure du sinus sphénoïdal n'est pas ouverte. Ablation de très nombreuses fongosités ethmoïdales. Le malade a beaucoup saigné, rien n’a coulé dans le pharynx.

3° temps. — Tamponnement, drainage intra-nasal. Deux mèches drainent le fond de l'orbite.

4° temps. — Suture interne totale.

Le 18-9. — Suites opératoires bonnes. Le malade ne souffre

plus de la tête. Ni vomissements, ni nausées, Tamponnement nasal enlevé au bout de 48 heures.

Le 7-10. — Suppuration nasale presque tarie. L'œil gauche est revenu en place, mais pas de vision oculaire gauche, le malade ne distingue pas la lumière de l’obscurité.

Le 21-11. — Venu en consultation. Mouche un peu de pus. Vaste cavité ethmoïdo-orbitaire se drainant bien, un peu de pus apparaît en haut et en arrière des fosses nasales, venant probablement du sphénoïde. Cicatrice opératoire à peine visible, vision œil gauche=o. Pupille gauche réagit à peine à la lumière, ni céphalées, ni vomissements.

OBSERVATION V (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE AVEC ABCÈS ORBITAIRE (Guérison)

Roux Jules, 2° dragons. Entré le 16-11-19. Sorti le 7-12-r9. Malade au dépôt le 16-11. Hospitalisé pour «conjonctivite catarrhale aiguë ». OEdème inflammatoire de la paupière supérieure, céphalées violentes, nausées, température 38°, Le 16, à l'entrée, « conjonclivile aiguëe paupière supérieure droite datant de quelques jours ».

Le 17, se plaint de très vives douleurs : région du sinus

nn

frontal, dans l'angle supéro-interne de l'orbite malade, Légèrement obnubilé, pouls de go tombe à 38, température 3893.

Le 18, intervention. Incision orbilo-nasale habituelle, décollement très large du périoste orbilaire supérieur et interne. Petit point d’ostéite à ce niveau. Trépanation très prudente du sinus frontal dans l'angle interne, d’abord frontale puis orbitaire, car on ne trouve pas le sinus en situation frontale, mais on trouve très profondément, en se guidant sur une gouttelette de pus filtrant dans le diploé, une cellule ethmoïdo-frontale située immédiatement en dehors de l'angle supéro-interne, cellule longue de r em. 5, large de r cm., haute de 2 à 3 mm. C'est une cellule ethmoïdale antérieure faisant fonction de sinus frontal. Pas de communication naturelle apparente avec le nez. Résection de la paroi inférieure de la cellule. Puis résection à la gouge et à la pince plate de Luc de la moitié antérieure de l’os planum pour permettre le drainage endonasal fait avec deux mèches. Suture cutanée complète avec quelques points seulement pour permettre un drainage de secours. (A noter que nulle part la dure mère n'a été mise à nu.)

Le 29-11, plaie guérie, pas de pus dans la narine, il ne semble pas y avoir de rétention. Le 2-12, guéri.

Radio du 18, avant l’opération. — 1° Voile léger du sinus ° sinus frontaux très réduits comme dimensions ; le sinus droit ne se distingue pas.

Examen ophtalmologique le 6-12 : pas de diplopie. Champ visuel normal. Réaction pupillaire bonne. Bonne vision de couleurs, bonne accommodation. V : 1/2. Milieux clairs, papille bien colorée.

maxillaire droit ; 2

OBSERVATION VI (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDO-SPHNÉNOÏDALE DROITE AVEC DESTRUCTION DE TOUTE LA PAROI ORBITAIRE INTERNE (Guérison)

Guie Camille, malade guéri de méningite qui paraît avoir été consécutive à une sinusite frontale droite.

Lo.

Radio. Sinus frontal droit voilé. Obscurité de la région ethmoïdale droite.

Opérltion le 13 mai. — Opération fronto-ethmoïdale par

voie externe. Incision classique orbito-nasale. Décollement périostique frontal, et surtout orbitaire externe, après ouverture d'un sinus frontal moyen, fongueux et purulent. On tombe sur un ethmoïde friable dont le périoste est facilement décollable. Canal naso-frontal très large. Ethmoïde volumineux entièrement fongueux et purulent. On l’enlève en totalité jusqu'à la paroi antérieure du sphénoïde qu'on curette jusqu'à surface dure. Toute la paroi orbilaire interne, entièrement fongueuse, est aussi enlevée sans grosse hémorragie. Tamponnement antérieur et moyen. Drainage large endo-nasal. Suture externe totale.

Le 31 mai. — Suites bonnes, pas de température ni de grosse suppuration, seulement croûtes nasales abondantes.

OBSERVATION VII (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO - ETHMOÏDO - MAXILLAIRE GAUCHE EN POUSSÉE AIGUË. PHLEGMON ORBITO - PALPÉBRAL. (OPÉRATION FRONTO- ETHMOÏDALE (Guérison).

Bowrizs Armand, caporal au 164° R. I. Entré le 1% septembre 1915, sorti le 18 octobre 1915. À l'entrée : sinusite purulente gauche avec œdème inflammatoire des paupières. Il coule un flot de pus par le nez. Suppuration succédant à une otite purulente double consécutive elle-même à une dothiénentérie en décembre 1914. Gros œdème fronto-palpébral gauche, avec prédominance au niveau de la région frontale. Léger œdème palpébral inférieur gauche. Pas de douleur fronto-maxillaire. L'œil gauche est projelé en avant. Le muscle moteur supérieur paraîl moins agir à gauche qu'à droite, Suppuration nasale bilatérale intense. Simple rougeur du rhino-pharynx.

Rhinoscopie poslérieure. -— Grosse masse postérieure, probablement cornet inférieur polypoïdal, recouvert de pus à gauche,

- . ——— Fi Fi ——

Au toucher naso-pharyngien. — Double queue de cornet plus marquée à gauche, oblitérant la choanne.

Rhinoscopie antérieure. — Après cocaïne : énorme cornet inférieur gauche polypoïdal,

Examen des yeux. — Rien au fond d’œil, ni à la papille.

Opération le ? septembre de sinusite fronto-ethmoïdale chronique gauche, avec grosse poussée aiguë et température à 40°. Infiltration considérable de la paupière supérieure gauche. Gonflement inflammatoire intra-nasal bilatéral, Vaste incision frontale et naso-latérale, Hémorragie abondante. Ablation de = la paroi antérieure du sinus frontal déjà perforé en avant, avec grosse suppuration dans les parties molles. Le sinus frontal. est grand, plein de pus et de fongosités. La paroi interne manque sur environ 2 cm. de large sur 1 em. de haut. On aperçoit battre la dure mère enflammée et épaissie. On conserve le rebord orbitaire. L’unguis est enlevé en totalité, il n'est qu'un séquestre. Ablalion également de l’ethmoïde entièrement fJongueux qui vient facilement à la pince plate de Luc. Il ne semble pas qu'il s'agisse d’un néoplasme. Les voies lacrymales molles sont riclincées en dehors. La paroi orbitaire interne se confond avec les fongosités ethmoïdales. Est-elle intacte ? Dans tous les cas, on n'’enlève pas la totalité des fongosités pour ne pas la détruire. La communication sinuso-nasale est très large. Drainage à la gaze intra-nasal, Suture frontale externe. Un point nasal inférieur. Tamponnement à plat dans l'intervalle. Hémostase par quelques ligatures. Suites assez bonnes, mais température persistant à 38°.

OBSERVATION VII (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE PURULENTE BILATÉRALE, AVEC ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQUE DE LA PAROI SUPÉRIEURE DE L'ORBITE (déjà opéré une première fois). Guérison.

Bru Paul, 2° classe, 24° B. C. P. Entré ie 14 octobre 1916, sorti le 30 novembre 1916.

re —

Intervention le 28. — 1° lemps : Incision cutanée de la cure de Kizrran à droite. La tranchée osseuse qui réunissait le sinus à la fosse nasale est comblée par du tissu fibreux. Le sinus est garni d’une muqueuse fongueuse très épaissie, on y trouve une fistulette menant dans un petit abcès sous-périostique de la paroi supérieure de ‘’lorbite, Curetage de toute la muqueuse fongueuse et ablation du plancher orbilaire nécrosé. 2° temps : Les deux sinus communiquentlargement, mais comme le curetage complet du sinus gauche est impossible par le sinus droit, on refait à gauche une cure complète de Kicrran. La paroi postéro-externe du sinus gauche manque, et ia dure-mère est en contact direct avec le sinus. On met une petite mèche qu'on retirera ultérieurement par la plaie cutanée. 3° temps : Ablation de tout le tissu cicatritiel comblant le trajet ethmoïdonasal. On découvre un petit séquestre mobile qu’on enlève de la paroi orbitaire du sinus. Drainage commun des deux sinus par un drain allant du sinus droit à l’orifice de la narine droite.

Le 30 novembre, ablation du drain, les plaies d’incision se sont fermées depuis trois semaines par première intention.

OBSERVATION IX (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTALE AVEC GROS ABCÈS DE LA VOUTE ORBITAIRE (Guérison)

Gay Amédée, 2° R. A. Montagne. Entré le 28 février 1917. À l'entrée, son billet porte : « Ecoulement purulent de la narine droite, intermitient el accompagné de vives douleurs. »

Le 28 février 1917. — Suppuration très abondante et félide de la narine droite. Conjonctivite rouge à droite, avec vives douleurs de l'œil droit, surtout à la pression. Grosse suppuration dans le méal moyen droit, ainsi que dans le canal nasofrontal droit. Le stylet donne une sensation d'os dénudé dans le méal moyen.

Le 3 mai 1917, cure radicale de sinusile frontale droile.

Résection par voie antérieure. Curetage du sinus et agrandissement du canal naso-frontal par ethmoïdectomie antérieure. Fermeture immédiate de la plaie sinusienne après placement d'un mèche sortant par la narine droite.

Le 14 mai 1917, les phénomènes douloureux persistent. Ablation de polypes à la pince de Luc par le méat moyen. Le ?8, abcès nasal, incision le 5 juin, issue d’une grande quantité de pus par incision de la muqueuse de la cloison. Le 8, on ouvre l'incision de l'opération sinusale, curetage de nombreuses fongosités.

Troisième intervention le 21 juillet. La suppuration persistant toujours, nouvele trépanation du sinus frontal. Longue incision suivant tout le sourcil et le nez jusqu'au sillon nasogénien. Les parties molles, très adhérentes, se dégagent difficilement. Réseclion de l'os planum. Curetage des cellules ethmoïdales. En revenant au sinus frontal qui paraît petit et bien fermé de toutes parts, on découvre un pertuis menant dans un récessus aussi vaste que le sinus déjà exploré ; il présente à sa partie inférieure un orifice où fait saillie une goutte de pus, conduisant dans un vaste dédoublement ‘et, au moment de fermer, on découvre encore un prolongement très volumineux dans la queue de l’arcade sourcillière qui est aussi infectée et qu'on doit réséquer entièrement. On referme enfin les parties molles en drainant par une mèche sortant par la narine droite.

Suites opératoires bonnes.

OBSERVATION X (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTALE TRAUMATIQUE AVEC ABCÈS SUS-ORBITAIRE

Gowrarp Louis, réformé à titre temporaire, entré le 29-12-19, sorti le 28-1-20. Ancienne blessure de guerre en sélon par éclat d’obus le 1-r0-18. Hospitalisé pour œdème de la paupière supérieure avec ptosis. Intervention le 30-12-19. En décollant la partie supérieure, il vient du pus clair et mal lié en abon-

dance ; au doigt, on se rend compte que la partie supérieure manque sur une grande étendue, le rebord est arrondi et épais. Trépanation frontale habituelle. Sinus rempli de pus, très large. On fait encore une incision verticale para-médiane. On abat toute la paroi antérieure ainsi que l’arcade sourcilière dans toute son étendue. Il y a un prolongement sous la queue du sourcil qu'on ouvre également. Suture du lambeau médian el deux pointes sur la partie externe. Un drain dans l'angle interne de la plaie.

Le 6-1-20, suites opératoires bonnes, Le 26-1-20, cicatrisation réoulière, guérison.

OBSERVATION X£ (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’'O. R. L.) SINUSITE FRONTALE CHRONIQUE. SUPPURATION ORBITAIRE (Guérison)

. X.., malade déjà opéré de sinusite frontale. Cure radicale en 1917. Suppuration persistante. Récemment, poussée aiguë. Douleurs frontales très violentes. Gonflement, tuméfaction inflammatoire douloureuse et fluctuante à deux doigts au-dessus de l'angle supéro-interne de l'orbite droite. Conjonctivite légère. Pas d’œdème des paupières. Intervention le 12-4-20. Sinus droit très cloisonné, en proiongement de 3 à 4 em. en arrière dans un dédoublement de la voûte orbitaire, Le canal naso-frontal, refait lors de la première intervention, est comblé par une cicatrice fibreuse et quelques fongosités. Curetage large portant sur l’ethmoïde antérieur. Drainage endo-nasal. Suture cutanée totale. Guéri le 23-4.

OBSERVATION XIT (Inédite) ‘Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE TRAUMATIQUE AVEC PHLEGMON RÉTRO-ORBITAIRE DROIT (Guérison), mais : ÉNUGLÉATION O. G., PERTE vision O. D.

Plaie pénétrante région frontale, Traumatisme frontal bila-

téral, fistule fronto-ethmoïdale à gauche avec suppuration abondante fronto-ethmoïdale. Phlegmon rétro-orbitaire droit.

Opération. — Ouverture du phlegmon orbitaire, la voûte orbilaire formant plancher du sinus est atteinte d’ostéite et présente plusieurs séquestres dans la région fronto-ethmoïdale antérieure ; l’un d'eux pointe dans l'intérieur, se dirigeant vers le centre orbitaire. Résection de la paroie inférieure orbitaire droite. Drainage endo-nasal sinuso-orbitaire, Suture. Guérison de la fistule et de la suppuration fronto-ethmoïdale,

OBSERVATION XIII (Inédite) Lannois et Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’O. R. L.) ‘ SINUSITE FRONTO-ETIHMOÏDO-SPHÉNOÏDALE GAUCHE AVEC SUPPURATION ORBITO-PALPÉBRALE (Guérison)

Dürrenoz Marcel, r7° R. A. C. Entré le 16-1-r19, sorti le 22-7-19. Reconnu malade sur le front le 21-11-18. Hospitalisé à l’ambulance 1/65 du 22-11 au S8-12-18 pour kyste de la région interne de l'orbite gauche opéré le 24-11, évacué sur Lyon. La feuille d'observation porte, le 8-12 : « Suppuration abondante, exophtalmie, diplopie. Poussées de température. » Le 13-1-19, nouvelle intervention pour explorer la poche purulente. On est conduit par la sonde canelée dans les cellules ethmoïdales. Entré le 16-1-19 au service d'O. R. L.

A l'entrée, on note : gonflement des paupières à gauche, conjonctivite gauche avec myosis, suppuration abondante de la région du sinus frontal coulant à travers un drain.

Rhinoscopie antérieure : Gros cornets moyens, pas de pus maxillaire apparent à droite, Pharynx : rien. i

Rhinoscopie négative le 22-1-19. Fistule fronto-orbitaire interne gauche très purulente avec pus se reproduisant tout le temps. Gonflement des paupières.

Opération. — Incision curviligne de cure radicale.

On trouve un sinus frontal, orbitaire, petit comme un pois, purulent, avec fistule menant à la partie interne du toit de l’orbite. L'abcès est constitué par une vaste poche limitée en

SAS Le

bas par le cornet moyen accolé à la cloison, en tant par la lame criblée de Fethmoïde. Il comprend toute la région ethmoïdale et le sinus sphénoïdal volumineux.

Ablation à la pince de Luc de l’ethmoïde et de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal et du cornet moyen. De bas en haut, par un doigt intra-nasal, on fait communiquer largement toutes ces cavités avèc la partie supérieure des fosses nasales. Forte hémorragie arrêtée par tamponnement endo-nasal, Suture totale externe.

Suites opératoires bonnes.

Le 5-2, ablation sous cocaïne des débris du cornet moyen gauche polypoïdal. |

Le 12-2, ablation sous cocaïne des débris ethmoïdaux postérieurs,.

Le 18-2, nouvelle intervention pour ablation de débris du cornet moyen et de l’ethmoïde.

Le 21-2, la fosse nasale gauche est transformée en une immense cavité réunissant tous les sinus. Peu de suppuration, un peu de bourgeonnement.

OBSERVATION XIV (Inédite) Lannois el Sargnon (Hôpital Desgenettes, Service d’'O. R. L.) SINUSITE FRONTALE GAUCHE AVEC ABCÈS DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE (Guérison)

Entré pour grosse déviation de la cloison avec sinusite frontale gauche probable. Ravau Charles, 2° classe, 2° groupe d'aviation, entré le 10--1-16. Présente une grosse inflammation de toute la paupière supérieure gauche avec céphalée frontale gauche et suppuration abondante de son rhino-pharynx.

Intervention d'urgence le 15-1-16 pour sinusite frontale gauche aiguë. L'incision sourcilière tombe sur une perforation spontanée avec suppuration de la partie inféro-interne du sinus. Résection large de la paroi antérieure d'un sinus de 6 cm. de haut, autant transversalement. Pas de manque osseux dans le sinus. En arrière, beaucoup de fongosités dans l'angle

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fronto-cérébral. On trouve de plus une cellule ethmoïdale ouverte pleine de pus et fongueuse. Sa paroi postérieure osseuse manque.

Drainage du sinus difficile à cause de la grosse déviation de la cloison. On est obligé de faire un Killian secondaire et de mettre à nu le canal naso-frontal pour pouvoir y passer un stylet et une mèche de bas en haut. On suture l’incision sourcilière horizontale et on draine à la gaze l’incision verticale.

Le 22-92-16, suites bonnes, sauf légère rétention partielle sous-culanée améliorée par un petit drain debout externe.

OBSERVATION XV Rapport du Centre de la 16° Région (Avril 1916): SINUSITE FRONTALE TRAUMATIQUE AVEC ABCÈS ORBITAIRE, PUIS ABCÈS SOUS-DURE MÉRIEN (Guérison)

Soldat X.…, entré pour sinusite frontale traumatique.

Opération le 3 février 1916. Effondrement des deux sinus frontaux par balles. Enucléation de l'œil gauche, opération pour abcès orbilaire avec fistule persistante. Sinus frontal droit plus petit a été détruit complètement. Orbite gauche a encore un diverticule supérieur plein de fongosités. Cureiage, nettoyage, drainage intra-nasal el transversal. Quinze jours après, céphalées, vomissemients, ralentissement du pouls.

Le 27 février, état comateux. Abcès cérébral probable. Deuxième intervention. Dès l’ouverture cutanée, on voit dans le fond une saillie globuleuse de la dure mère occupant toute la paroi postérieure du sinus frontal droit. La poncüon y montre du pus. Incision large : 4o em de pus épais fétide. Drainage par mèche endo-nasal, pansement à plat. En neïtoyant la paroi postérieure autour de l'orifice par où la duremère apparaît, on tombe dans la région la plus inféro-interne sur une cellule pleine de pus et de fongosités. Elle envoie de plus un diverticule se terminant presque contre le bord de l'orifice précédent. Large curetage intéressant une partie du labyrinthe ethmoïdal dont seules les cellules antérieures confinant au sinus frontal sont atteintes.

Le 2 mars, mieux très nel. Le 8, guérison complète.

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OBSERVATION XVI Guisez Rapport du centre d’O. R. L. de la 10° région (Mars 1916) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE TRAUMATIQUE, PIHÉNOMÈNES ORBITAIRES. ABCÈS DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE (Guérison)

Blessé le 8 août 1915, éclat d’obus entré”à la région frontale. Opéré sur le front. Extraction d'éclat de la paroi postérointerne du sinus. Actuellement, une fistule de l’angle externe du sinus mène dans la cavité sinusale. Brusquement, apparilion de phénomènes d’inflammation orbilaire ; tuméfaction palpébrale, exorbitisme, diplopie. Opéralion : Curetage du sinus (nid de fongosités). De plus, le plancher orbitaire du sinus vers l’angle postéro-interne est nécrosé sur une surface de 1/2 centimètre carré. Communication avec ‘une cellule ethmoïdale antérieure. Curetage et ablation de l’ethmoïde antérieur. Drainage endo-nasal. Suites bonnes.

OBSERVATION XVII Luc Centre O. R. L. du Gouvernement militaire de Paris (Août 1916) SINUSITE FRONTALE AVEC ETHMOÏDITE PROBABLEMENT DOUBLE ET FISTULE ORBITAIRE GAUCHE, PHLEGMON SOUS-PÉRIOSTÉ DE LA VOUTE ORBITAIRE (Guérison).

Soldat X..., hospitalisé le 25 août 1916 pour sinusite frontale à opérer. À l'entrée, suppuration de la paupière gauche supérieure (fistule), exophlalmie gauche. Origine nasale. Opération le 30 août 1916. Anesthésie à la novocaïne-adrénaline. Sinus frontaux : résection de l'orifice et d’une grande partie du trajet fistuleux de la paupière gauche, Incision jusqu’à la queue du sourcil. Décollement de la peau et du périosie, et ouverture du sinus frontal gauche trouvé plein de pus commu niquant avec un vaste décollement périostique et abcès de la région sus-orbitaire. Collection expliquant l’exophtalmie du

malade. Rétablissement de la communication fronto-nasale, nettoyage de la cavité, Résection de la table externe.

Le sinus droit est également plein de pus et de granulalion. Destruction de l'ethmoïde antérieur de ce côté et rétablissement de la communication entre le nez et le sinus. Suture aux extrémités de l’incision. Drainage et tamponnement avec mèches iodoformées dans le canal fronto-nasal.

OBSERVATION XVIII Centre d’'O. R. L. de la 16° Région, Perpignan (Octobre 1916) ABCÈS DE LA VOUTE ORBITAIRE CONSÉCUTIF A UNE SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE (Guérison)

Tixier Louis. Entré le 19 juillet 1916 pour blessure du sinus frontal droit. Trépanalion du sinus. Opération le 25 juillet. Le 1° septembre 1916, énucléation de l’œil droit, curetage du sinus frontal. Dégagement d’un diverticule sinusal partant de l’angle supéro-interne du sinus et allant en dedans, dans le diploé, à r cm. 5, aboutir à une petite cavité pleine de pus. Effondrement de la paroi postérieure du sinus avec petite hernie cérébrale constituée par du tissu sphacélé et abrasé. Ablation à la pince Gouge d’une partie du rebord et de la voûte orbitaire nécrosés. Infundibulum libre. Drainage, guérisOn.

OBSERVATION XIX (Service central d’O. R. L., 3° Région, Besançon, 1917) SINUSITE FRONTALE RÉCIDIVANTE. SUPPURATION ORBITAIRE, NÉCROSE DE LA VOUTE ORBITAIRE (Guérison)

Sergent X.…, au n° B. C. P., opéré ailleurs de sinusite frontale traumatique. Arrivé avec fistule du sinus frontal gauche censécutive à cette opération et des phénomènes de suppuration orbitaire. On avait négligé de s'assurer de la perméabilité du canal naso-frontal, obstrué complètement par des fongosités, Malheureusement, la poulie du grand oblique

EN iue n'avait pas élé respectée et la voûle orbitaire est enpartie nécrosée, On fait un Ogston Luc. Déformation réduite au ‘minimum. Mais le globe oculaire ne récupère pas sa position normale ; il ne s’agit, il est vrai, que d’un œil traumatisé qui n’a conservé qu'une faible partie de sa fonction.

(A rapprocher du travail du Médecin-Inspecteur TOUBERT concluant à la nécessité de l'ouverture large du canal nasofrontal si on veut assurer une cure parfaite et efficace.)

OBSERVATION XX (Résumée) Léwy Thèse de Wurzbourge, 1892 SINUSITE SPHÉNOÏDALE, PHLEGMON ORBITAIRE (Mort)

Enfant de 2 ans et demi présentant à la partie supérieure de l'orbite droit une tuméfaction rouge qui, incisée, donne issue à du pus ; une fistule s'établit, profonde. Exophtalmie. Une nouvelle tuméfaction apparaît au bord inférieur de l'orbite gauche. Incision. Mort.

Aulopsie. — Poumons adhérents infiltrés. Pie-mère légèrement œdématiée.

A droite. — La fistule part de l'ouverture opératoire et va. jusqu’au cerveau ; la pie mère est soulevée à ce niveau. La cavilé sphénoïdale est nécrosée, remplie de masses fongueuses el communique avec la fistule orbitaire. Tout le corps de sphénoïde est détruit.

A gauche. — Nerf optique el caroltide entamés de fongosités. Le sinus maxillaire contient des matières caséifiées et des séquestres,

A-noler. -— a) À l'âge du sujet (à 2 ans et demi pour la plupart des auteurs, le sinus sphénoïdal est à l'état débauche et non encore formé) ; b) la bilatéralité des colections orbiaires ; c) enfin, la nature uniquement tubercuteuse des lésions dont on ne trouve mention dans aucune autre observation.

OBSERVATION XXI (Résumée) Ranglaret Centre Médical, 1905 SINUSITE ETHMOÏDALE AVEC PHLEGMON ORBITAIRE, NÉCROSE DE LA PAROI ETIHMOÏDALE (Guérison)

À la suite de coryza, une jeune fille fut prise de suppuration nasale avec maux de tête, diplopie, tuméfaction de l'angle interne de l'œil gauche, bientôt fluctuant en ce point.

Rhinoscopie antérieure. — Pus au-dessus du cornet moyen. Incision le long du bord supéro-interne de l’orbite. Décollement du contenu orbitaire. On tombe sur un ethmoïde papyracé infecté qu'on effondre facilement d’un coup de curette. Drain passant par l'angle interne de l'œil, l’ethmoïde et sortant par le nez.

Suites opératoires bonnes. Le drain fut retiré rapidement. Un mois après, élimination d’un séquestre ethmoïdal, Guérison.

OBSERVATION XXIT (Résumée) Sargnon et Villard (Sciences Médicales, novembre 1907) SINUSITE FRONTO-ETIHMOÏDALE. ÂABCÈS ORBITAIRE EPILEPSIE JACKSONNIENNE (Mort)

Enfant de 5 ans et demi. Pneumonie sommet droit ; abcès rétro-orbitaire profond consécutif à une sinusite aiguë frontoethmoïdale. Guérison immédiate en apparence après ouverture de l’abcès orbitaire, Mais mort au vingtième jour de la convalescence avec épilepsie jacksonnienne du côté opposé à la lésion. À signaler l'intégrité de l'œil (examen du docteur GRAND Clément) et l'évolution presque apyrétique (38° au maximum) ; malheureusement, pas d’autopsie,

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OBSERVATION XXIIT (Résumée) Lafon (Clinique Ophtalmologique de Bordeaux, 1906) | CELLULITE ORBITAIRE CONSÉCUTIVE A UN EMPYÈME FRONTAL AIGU (Guérison)

Femme présentant un empyème frontal aigu consécutif à un coryza. Sinusite rapidement compliquée de phénomènes orbilaires intenses : tuméfaction palpébrale, conjonctivite, exorbitisme, diplopie, limitation considérable des mouvements du globe. Violentes douleurs rétro-oculaires. Intervention. En réalité, il n’y a pas phlegmon, mais seulement cellulite orbitaire dont les agents reconnus sont le staphylocoque doré et le bacille pseudo-diphtérique. |

OBSERVATION XXIV (Parue dans le rapport du docteur LEMAITRE au Congrès de la Société Française d'O. R. L. de mai 1921) Sargnon ETHMOÏDITE ISOLÉE AVEC PHLEGMON ORBITAIRE SURVENANT QUATRE ANS APRÈS UNE POUSSÉE FLUXIONNAIRE (Guérison)

J.' J., 10 ans et demi. À présenté en février 1917 des accidents qui peuvent se résumer ainsi : céphalée pendant deux à trois jours, puis œdème considérable de la paupière supérieure droite sans douleur ou réaction générale. Disparition complète de ces phénomènes en quelques jours sans aucun traitement.

Le 23 décembre 1920, l'enfant accuse de nouveau une céphalée violente. Température à 39°.

Le 1% janvier 1921 apparaissent des douleurs orbitaires droites ; puis rapidement apparaissent successivement de l'ædème de la paupière supérieure droite allant bientôt jusqu'à l’occlusion palpébrale avec tuméfaction violacée de la peau, du chémosis avec exorbitisme de l'œil droit. Le 7, diagnostic de phlegmon orbitaire, apparition de la fluctuation. Le 8, incision,

- Dies

issue de pus d’un abcès filant dans la profondeur. On reconnaît au stylet passant par cet orifice la présence d’un point profond d'ostéite sur la paroi nasale de l'orbite. Drainage assurant l'évacuation du pus. Le 10, la radiographie ne permet pas de reconnaître le point d'’ostéite, elle indique seulement un développement anormal de la selle turcique et l'existence d’une énorme cellule ethmoïdale. Le 12, intervention par le docteur SARGNON : décollement périosté prudent pour ménager la poulie du grand oblique.

On trouve un point osseux dénudé sur la paroi interne de l'orbite, à 3 cm. de profondeur environ. Résection à la pince plate de Luc de l’unguis et de l'os planum jusqu’à la zone ostéitique. Pas de cellules suppurées netiement visibles. Le 1/3 postérieur de l'os planum est respecté. On pratique très large communication orbito-nasale par résection de la branche montante du maxillaire et d’une partie de l’os propre du nez. Drainage endo-nasal à la gaze, et de la fistule orbito-palpébrale avec un petit drain. Suture cutanée totale. Opération faite sous anesthésie à léther.

Suites opératoires parfaites. Ablation du drain le 14; de toute mèche nasale le 16. Le 20, on enlève les points de suture : plaie cutanée fermée, paupière moins œdématiée, le malade peut soulever la paupière ; exorbitis atténué, diplopie persiste. Pas de suppuration endo-nasale. Jamais le malade n’a présenté de lésions du fond de l'œil,

Le 3 mars ,plus de diplopie, la paupière droite est seulement un peu moins mobile que la gauche. Pas trace de pus dans le nez. Sinus clairs.

OBSERVATION XXV (Résumée) Weill Thèse de Monipellier, 1907 PuLEGMON ORBITAIRE CONSÉCUTIF A UNE SINUSITE FRONTALE. ENUCLÉATION O. D. (Guérison)

Homme, 32 ans, présentant des signes de sinusite frontale ; rhinorrée purulente avec très vives douleurs sus-orbitaires.

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Refuse l'intervention. Cinq jours après, phlegmon orbilaire avec sa triade symptomatique habituelle. De plus, perforation cornéenne avec hernie de l'iris à la partie supéro-externe de la cornée. Tous ces phénomènes oculo-orbitaires surviennent en 24 heures, après arrêt de l'écoulement nasal purulent. Enucléation, cure radicale de sinusite frontale. Guérison.

OBSERVATION XXVI (Résumée) + Vernieuwe (Presse Belge O. R. L., juin 1907) ABCÈS ORBITAIRE CONSÉCUTIF A UNE SINUSITE ETHMOÏDALE CLOSE (Guérison)

Homme, 22 ans. Obstruction nasale progressive, puis tuméfaction palpébrale. Exophtalmie. Diplopie et immobilité du globe. Fluctualion au niveau de l'angle supéro-interne de l'œil gauche. Incision laissant une fistule à la partie interne de la paupière supérieure. Quelque temps après, nouveaux phénomènes orbilaires avec grosse tuméfaction. Toujours pas de pus dans le nez. Nouvelle incision ; en réclinant le globe oculaire, on tombe sur un volumineux séquestre : paroiïs orbiaires des cellules ethmoïdales infectées. Ablation dé ce séquestre. Drainage. Guérison.

OBSERVATION XXVIT (Résumée) G. Prieur (Bullelin de Laryngologie, 1911) SINUSITE FRONTALE CHRONIQUE. ABCÈS FRONTAL ET ORBITAIRE (Guérison)

Sinusite frontale chronique. Absence de tout écoulement nasal. Tuméfaction fluctuante frontale et palpébrale supérieure, Par suite de la minceur de los, l’empyème se fait jour en avant et en bas, provoquant un phlegmon sous-périosté orbiiaires el frontal. Résection de la paroi inférieure de la cavité, Rétablissement du canal naso-frontal, Guérison,

OBSERVATION XXVIII Van den Wildenberg

(gro) POLYSINUSITE CONSÉCUTIVE A VASTE TRAUMATISME DE LA FACE.

SUPPURATIONS ORBITAIRES, LÉSIONS CÉRÉBRALES (Guérison)

Résumé : Vaste traumatisme ayant provoqué un écrasement de la face avec issue de sang et de liquide céphalo-rachidien par le nez. Les deux sinus frontaux sont défoncés. Ablation des esquilles. Fn arrière du sinus gauche, on trouve une brèche par laquelle on voit le cerveau délabré à aspect sanieux. Déformation de tout le squelette de la face. Large communication entre la boîte cranienne et les fosses nasales. Esquillectomie sans oublier la paroi postérieure des sinus frontaux, dont de nombreuses esquilles pénètrent dans la matière cérébrale, dont on enlève la valeur d’une cuillère à saupe mortifiée en allant jusqu'au tissu sain ; on trouve même un grain de blé dans le cerveau. Trois semaines après : température, abcès orbitaire droit. L’incision fait jaillir du pus sous pression, on découvre un séquestre de la branche montante (partie orbitaire) et de lethmoïde, vaste abcès orbitaire sous-périosté s’'élendant jusqu'au fond de l'orbite. Rhinorrée purulente persistante. Ethmoïdite droite avec sinusite maxillaire. Ouverture du labyrinthe plein de pus, de fongosités et de polypes, ainsi que du sinus maxillaire. Ablation de l’ethmoïde à la pince coupante, le squelette facial non consolidé remuant facilement. Trois mois après, rougeur el tuméfaction orbite droite ; puis fluctuation. Incision. On trouve une carie- profonde de l’ethmoïde qu’on enlève largemént. Drainage. La guérison s'est maintenue depuis.

OBSERVATION XXIX (Résumée) Collet (Archives internationales d'O. R. L., 19x11) POLYNUSITE ETHMOÏDO=SPHNÉNOÏDALE. ABCÈS ORBITAIRE GAUCHE (Guérison)

Opération en deux temps à quinze jours d'intervalle, Ouverture de l’abcès d’abord, puis de l’ethmoïde et du sphénoïde. Ceux-ci ont été atteints par la paroi orbilaire interne en défon. çant l’unguis et en laissant intacts les os propres du nez.

OBSERVATION XXX (Résumée) Rueda (Archives inlernalionales d'O. R. L., 1910) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE GAUCHE. ABCÈS ORBITAIRE. NÉCGROSE DE TOUTE LA PAROI ORBITAIRE INTERNE ANTÉRIEURE (Guérison)

Femme de 22 ans qui a depuis 11 ans une grosseur au-dessus de l’œil gauche, grosseur apparue après un reflux purulent par le nez avec accompagnement de céphalées intenses. Ouverture spontanée, disparition de ces symptômes. Persistance d’une fistule dans le grand angle de l'orbite. Depuis, nouvelles céphalées, exophtalmie, déviation du globe en bas et en dehors. L'examen au stylet par la fistule donne nettement la sensation de nécrose osseuse le long de la voûte jusqu'à la lame gradrilatère de l’ethmoïde. Rhinoscopie antérieure négative. Seul le cornel moyen paraît ampullaire. Incision classique nasofrontale. Carie du rebord orbitaire avec perforation du sinus à parois fongueuses. Sinus énorme haut de 3 em. arrivant jusqu'à la queue du sourcil et jusqu'au bord de l'orbite. Résection des parois antérieure et inférieure ne formant qu'un énorme séquestre. Destruction de tout le labyrinthe ethmoïdal plein de pus et de fongosilés. On résèque également une partie de l’os propre du nez et de la branche montante du maxillaire. Drainage endo-nasal. Sulure culanée totale, Suites bonnes, il

ne persisie qu'une légère diplopie,

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OBSERVATION XXXI (Résumées) Saint-Clair — Thomson (Revue Hebdomadaire de Laryngologie, 1910) TROIS GAS DE SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDALE AVEC ÉVACUATION SPONTANÉE A TRAVERS LA RÉGION ORBITAIRE

1 cas. — Femme de 18 ans atteinte de pansinusite gauche fronto-ethmoïdo-maxillaire consécutive à une grippe. Au bout d'un mois, apparition d’abcès au niveau du grand angle de l'œil gauche. Incision simple de l’abcès. Pansements ; fermeture complète de la fistule sans intervention en sept semaines. Guérison complète.

2° cas. — Garçon de 11 ans. Sinusite frontale droite ; abcès sus-orbitaire , incision évacuant du pus contenant micrococcus calarrhales, la. culture pure. Puis abcès sous-périosté. Ouverture du sinus et drainage à travers la paroi antérieure. Guérison. Le malade ne mouche plus jamais de pus.

3° cas. — Femme de 35 ans. Pansinusite chronique. Exacerbalion aiguë fronto-ethmoïdale : abcès du grand angle orbitaire. Incision, fistule. Un mois après ,opération démontrant que la fistule conduisait à une cellule ethmoïdo-frontale antérieure. Guérison, mais seulement après plusieurs interventions et lentement,

OBSERVATION XXXII Oppikofer (de Bâle) (Archives internationales d'O. R. L.) SINUSITE FRONTALE PURULENTE CHRONIQUE AVEC ABCÈS ORBITAIRE (Guérison)

Malade âgée de 35 ans, souffrant depuis 15 ans d’un catharre nasal, Brusquement, sans raison, tuméfaction à la partie supérieure de l’angle interne de l'œil droit avec refoulement du globe oculaire en dehors et diplopie. Douleurs intolérables, . température très modérée à 38° maximum.

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Examen. — Ptosis et tuméfaction œdémateuse paupière supérieure droite ; globe oculaire refoulé en dehors et en bas par

abcès de l'angle supéro-interne de l'orbite. Amplitude des mouvements de l’œil très diminuée, surtout en haut, Papilles normales ; pas de chémosis. Rhinoscopie antérieure et postérieure : pas de pus dans les fosses nasales.

Opération. — Issue sous-pression de 15 à 20 em. de pus inodore ; perforation de la paroi inférièure du sinus frontal près de la poulie du grand oblique ; diamètre d’un crayon, il en sort continuellement du pus inodore. Opération de Killian avec ablation des cellules ethmoïdales antérieures également pleines de pus. Quinze jours après, guérison complète, plus de diplopie.

En résumé : Sinusite fronto-ethmoïdale chronique datant de quinze ans. Un jour, l'issue du pus par les fosses nasalts est empêchée (rhinoscopie négative) ; abcès, douleurs et perforation de la paroi orbilaire avec issue du pus sinusien dans un abcès orbitaire.

OBSERVATION XXXIIT (Résumée) Schmiegelorw :

(Société danoise d’'O. R. L., 52° séance) ETHMOoÏiDE SUPPURÉE, FORTE EXOPHTALMIE, OUVERTURE DES CELLULES ETIHMOÏDALES (Guérison)

À remarquer que, dans ce cas comme dans plusieurs autres, la rhinoscopie n’avait donné aucun résultat. Fait fréquent qui ne doit pas empêcher l'ouverture explorative des cellules ethmoïdales en présence des autres signes. er particulier, des signes oculo-orbitaires et de la douleur intense occipitale.

OBSERVATION XXXIV (Résumée) D. de Navralil (Archives internationales d'O. R. L., 1910) COMPLICATIONS ORBITAIRES D'UNE SINUSITE ETHMOÏDALE. GUÉRISON RAPIDE PAR DRAINAGE DU SINUS MALADE (Guérison)

Homme de »2 ans, normal. Céphalées atroces frontales et plus encore occipilales. Rhinoscopie : pas de pus antérieur ou

postérieur. Résection du cornet moyen. Lavage des sinus maxillaires frontaux-ethmoïdaux négatifs. Augmentation des phénomènes oculo-orbilaires. L’ostium sphénoïde pas visible. On ouvre la paroi antérieure avec un petit crochet : issue de pus ; ouverture de la paroi antérieure du sinus. La température redevient normale et disparition des phénomènes oculo-orbitaires.

OBSERVATION XXXV (Résumée) Saint-Clair — Thomson (Médical Sociély of London, 1907) CAS DE SINUSITE SPHÉNOÏDALE AVEC ABCÈS ORBITAIRE. MÉNINGITE PURULENTE DE LA BASE ET TIHROMBOSE DES SINU3

(Mort) <

Jeune fille, 16 ans, vigoureuse ; puis brusquement céphalalgie atroce du sommet du crâne, gonflement et tuméfaction des paupières. Vue normale, bientôt raideur de la nuque, somnolence avec signes de phlegmon de l'orbite à droite. Pus abondant dans le nez. Etat de la malade des plus mauvais. Malgré tout, le diagnostic de sphénoïdite purulente étant porté, on tente l'intervention. Mort malgré l'opération et l'évacuation chirurgicale du pus de Porbite.

Aulopsie. — Sinus sphénoïdal fongueux s'étendant au fond de l’orbite où on trouve un gros abcès rétro-orbitaire. Collection de pus à la base du crâne sans méningite bien nette. Thrombose du sinus caverneux.

OBSERVATION XXXVI (Résumée) Jauquel (Société belge d’O. R. L., ‘r9rr) PANSINUSITE AVEC COMPLICATIONS OCULO-ORBITAIRES ET ENDO-CRANIENNES (Mort)

alade avec grosse tuméfaction orbitaire. iltrati i- Malad grosse tuméfaction orbitaire. Infiltration lai teuse de la cornée. Névrite optique ; à l'examen rhinoscopique,

pansinusite fronto-ethmoïdo-sphénoïdale droite. Evidement complet du côté droit. Aucune communication directe ne fut trouvée avec le cerveau. Un quart d'heure après l'opération, la malade, qui paraissait être en bon état, succomba brusquement à un brusque arrêt respiratoire.

Aulopsie. — Méningite de la base. Sinus médians et latéraux thrombosés remplis de pus, nécrose superficielle de létage moyen, large passage de pus dans la région ptérygoïdienne par le trou oval droit.

OBSERVATION XXXVIT (Résumée) Vernieuwe (de Gand) (Presse Belge d'O. R. L., juin 1907) DEUX cAS DE SINUSITES ETHMOÏDALES CLOSES CARACTÉRISÉES

PAR PIÉNOMÈNES OCULO-ORBITAIRES

1% cas. — Fillette, 16 ans. Obstruction nasale progressive. Exophtalmie. OEdème palpébral croissant. Pas de pus dans le nez. Vertiges, céphalée. Congestion papillaire. Tuméfaction palpébrale, Immobilisation de l’œi! en bas et en dehors. Hypertrophie du cornet moyen. Pus à streptocoque. Large ouverture de la bulle ethmoïdale. Curetage soigneux de l’ethmoïde. Guérison rapide des phénomènes oculo-orbitaires.

2° cas. — Homme, 22 ans. Tuméfaction palpébrale. Légère exophlalmie. Diplopie. Immobilisalion du globe. Fluctuation au niveau du grand oblique de l’œil gauche. Incision laissant une fistule à la partie interne de la paupière supérieure. Depuis peu, nouveaux phénomènes : luméfaction, douleurs ; toujours pas de pus dans le nez. Incision. On récline le globe, Ablation d’un séquesire volumineux paroi orbitaire des cellules ethmoïdales du groupe lacrymal. Guérison.

OBSERVATION XXXVIII Kander (Carlsruhe) (Mediziniesche Klinik, 1907) MÉNINGITE. PHÉNOMÈNES OCULO-ORBITAIRES AU COURS D'UN EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

Ouverture large. Guérison.

OBSERVATION XXXIX (Résumé) Claoué (Gazette Hebdomadaire des Sciences Médicales, 1908) SINUSITE FRONTO-ETHMOÏDO MAXILLAIRE (Guérison)

Fillette de 5 ans. Soignée d’abord pour un phlegmon de l'orbite consécutif à une sinusite frontale. Opération, On tombe sur le sinus frontal, vaste pour l’âge de la malade, plein de pus. Ablation. Sinus maxillaire nettoyé par voie canine.

OBSERVATION XL (Résumée) Jauquet (Bruxelles) (Société Belge d’O. R. L., séance 1910) PANSINUSITE A COMPLICATIONS ORBITO-OCULAIRES ET ENCÉPHALIQUES (Mort)

Résumé. — Malade présentant un gonflement de l'orbite droite, infiltration laiteuse de la cornée, papillite seulement à gauche, L'examen rhinoscopique révèle l’existence d’une polysinusite bilatérale, Intervention. Evidement complet, malade paraissant dans un état très favorable après l'opération. Un quart d'heure après, arrêt respiratoire qu'on ne parvient pas à combattre. Mort.

Autopsie. — Méningite de la base. Sinus médians et latéraux thrombosés et remplis de pus. Nécrose superficielle de l'étage moyen. Large passage de pus dans la région ptérygoïdienne par le trou ovale droit. Aucune communication directe avec la région opératoire,

OBSERVATION XLI (Résumée) Logan Turner (The Journal of Laryngologie, septembre 1908)

SINUSITE FRONTALE TRAUMATIQUE. PANSINUSITE.

PHLEGMON ORBITAIRE. MÉNINGITE (Mort)

Jeune fille, 19 ans. À la suite d’un coup sur le nez, fait une tuméfaction palpébrale gauche. Puis plosis, conjonctivite ulcérée de la cornée, cécité. Incision du phlegmon orbitaire. Le-pus avait envahi les cellules ethmoïdales et les muscles de l'orbite ; détruit, de plus, l’unguis et l’os planum. Ablation du cornet moyen. Curetage. Pus dans toutes les cellules ethmoïdales et dans le sinus sphénoïdal. Amélioration passagère. Mort.

Aulopsie. — Méningite suppurée de la base et du bulbe. Abcès du lobe frontal au niveau d’une petite perforation de la voûte orbitaire. Thrombose purulente du sinus caverneux gauche.

OBSERVATION XLIT (Résumée) Stoddart Barr (British Médical Journal, 1907) ÉTHMOÏDITE POSTÉRIEURE DUE A UN MORCEAU DE BOIS ENTRÉ

DANS LA PROFONDEUR DU NEZ DEPUIS 21 ANS. COMPLICATIONS OCULO-ORBITAIRES (Guérison).

Morceau de bois volumineux qui s'était logé au niveau des cellules ethmoïdo-postérieures. Vingt et un an après apparurent les premiers phénomènes réactionnels, Pus dans le nez, douleurs occipitales, phénomènes oculo-orbitaires ayant imposé l'intervention immédiate. Ablation du morceau de bois, de tout l’ethmoïde postérieur nécrosé, Guérison.

OBSERVATION XLIIL (Résumée) Escat (Archives internationales de Laryngologie, 1905) EMPYÈME SPHÉNOÏDO-ETHMOÏDAL, PHLEGMON ORBITAIRE. PERTE DE LA VUE D'UN CÔTÉ (Guérison)

- Enfant, 12 ans. Suppuration endo-nasale. Sinusite ethmoïdosphénoïdale. Première intervention sur le sphénoïde par voie endo-nasale. Drainage insuffisant. Généralisation des lésions avec complications suppurées de l'orbite. Deuxième intervention faite d'urgence par voie orbitaire en profitant de l’incision du phlegmon orbitaire. Paroi ethmoïdo-orbitaire nécrosée. Cellules ethmoïdales postérieures très infectées. Résection ethmoïdale large ; par là, ouverture du sphénoïde plein de pus et de fongosités. Curetage minutieux de tout le foyer. Le drainage endo-nasal étant très large, on suture complètement l'ouverture orbitaire. Guérison.

OBSERVATION XLIV (Résumée) Jacques (Société de Médecine de Nancy, 1903) FRONTO-ETHMOÏDITE FONGUEUSE AVEC PHÉNOMÈNES OCULO-ORBITAIRES (Guérison)

Malade présentant : projection de l’œil gauche, dévié en bas et en dehors. Diplopie, baisse de la vision. Diagnostic d’ethmoïdite fongueuse. Intervention. Procédé de MouRE.- Découverte d’un ethmoïde plein de pus et de fongosités suppurantes. Destruction à la curette de la totalité de la masse latérale gauche de l’ethmoïde en conservant le toit de l’ethmoïde et une portion de l’os planum. Il avait fallu sacrifier la poulie du grand oblique, il n’y avait pas encore de suppuration orbitaire, mais seulement cellulite orbitaire. Drainage endo-nasal, suture des téguments. Guérison de la sinusite, diplopie dispa-

‘rue, œil normal sauf léger exorbitisme.

OBSERVATION XLV Laragana (Bulletin de Laryngologie, 1908)

SINUSITE FRONTALE AVEC PHLEGMON ORBITAIRE (Guérison) Homme, 35 ans, ayant eu il y a 20 ans une maladie grave ; depuis, il est resté du strabisme de l’œil gauche et des épistaxis fréquentes. Il y a six mois, douleurs péri-orbitaires très aiguës. Sept jours après, petite grosseur dans l’angle interne de l'œil droit augmentant jusqu'au moment où elle s'ouvre spontanément ; issue d’une grande quantité de pus fétide. Sédation de douleurs pendant quelques mois. Réapparition des phénomènes plus intenses. Infection sus-orbilaire. Apparition de névrite optique, d’une suppuration nasale. Opacité des deux sinus frontaux ; pus fétide sanguinolent dans la narine droite. Dégénérescence granulo-polypeuse du cornet moyen.

Opération de sinusite frontale. On trouve, un peu en arrière du rebord orbitaire, un petit trajet fistuleux communiquant avec le sinus qu'on trouve plein de pus et de fongosités. Volumineux séquestre de la paroi postérieure du sinus, ouvrant quand on l’enlève un gros abcès sous-dure-mérien. Résection de toute la paroi orbitaire envahie par l'ostéite. Communication inter-sinusienne par ostéite du septum. Ablation des cellules ethmoïdales et du cornet moyen. Large curetage du canal. Drainage. Guérison. Diminution de la névrite optique, la vue redevient presque normale du côté droit.

OBSERVATION XLVI Thèse Decrocq, 1920 Clinique Ophtalmologique, Hôtel-Dieu (Professeur RoLLET) PHLEGMON DE L'ORBITE GAUCHE SYMPTOMATIQUE DE SINUSITE FRONTALE CHRONIQUE. MÉNINGITE (Mort)

J. B., âgé de 20 ans. Entré dans le service de M. le Professeur RoLLET le 19 janvier 1920. Depuis 3 ans, coryza et

ATOS

toux l'hiver. L’affection actuelle débute le g janvier par de la céphalée orbitaire gauche, vomissements, fièvre. Le 12 janvier, voyant l’æœdème rougeâtre de la paupière gauche, l’œil normal, un confrère pense à un érysipèle de la face. Du r2 au 18, augmentation de l'œdème, céphalée. Température : 38°5. Le malade ne mouche pas de pus.

19 janvier 1920. — Tuméfaction considérable de la paupière supérieure qui est d’une coloration rouge sombre. Le doigt détermine un petit godet d'œdème, une coloration blanchâtre fugace de la peau, un peu de fluctuation montrant la présence de pus. OŒEdème concomittant de la paupière inférieure et de la joue. Douleur très vive à la palpation, mais qu'il est impossible de localiser. L’œil est repoussé en bas.

20 janvier. — Une incision vers le milieu de la paupière supérieure donne issue à un pus fétide, épais, verdâtre. 21 janvier. — Pas d'amélioration. Température : 4o°. Pouls

à 100. Délire nocturne.

M. le docteur Bussy, chef de clinique, agrandit l’incision sous anesthésie. L’exploration attentive au doigt de tout le plafond de l'orbite ne montre aucune tuméfaction osseuse et pas la moindre trace de périostite ou d'ostéite.

22 janvier. — L'examen bactériologique du pus a révélé du pneumocoque. La ponction lombaire donne une liquide clair renfermant d’abondants polynucléaires et du pneumocoque. Fond d'œil normal.

23 janvier. — Délire, raideur de la nuque, Kernig. Dans la nuit, apparition de convulsions localisées à type jacksonnien à la face, au membre supérieur droit et au membre inférieur droit. Les crises convulsives vont en se rapprochant et sont d’une durée plus longue jusqu’au 26 janvier (crises de 15 minutes de durée toutes les deux heures). Température, 40°.

27 janvier. — Les crises diminuent de durée et de fréquence, Température : 39°5. Le malade peut ouvrir sa paupière. I reconnaît sa famille.

30 janvier. — Coma. Température : 40°. Mort à 14 heures.

Autopsie. — Flot de pus verdâtre occupant toute la surface de l'hémisphère gauche. Sinus latéral gauche et sinus longitidinal supérieur thrombosés, Le sinus frontal gauche contient