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aux lésions de l’épithélium intestinal, à la moindre alcalinité des humeurs, à l’affaiblissement de la résistance de l’organisme, à l’exaltation de la virulence de ce microbe.

En somme, et c'est toujours l'opinion de Marfan que nous citons pour conclure, le B coli intervient iré- .quemment dans les gastro-entérites, mais surtout secondairement, lorsque certaines circonstances lui ont préparé le terrain. Son rôle ressemble à celui des staphylocoques qui vivent a la surface de la peau normale et qui pénètrent dans la profondeur, et deviennent pathogènes lorsque certaines lésions préalables, telles que les pustules de la variole, leur ont ouvert le chemin.

Nous venons de voir le rôle qu'attribue au colibacille la théorie de l'infection. Mais, bien qu'au point de vue de la fréquence il tienne la première place, les autopsies démontrent que d’autres microbes sont susceptibles de prendre sa place et de provoquer les mêmes lésions. Lesage lui-même admet d’ailleurs, aujourd’hui, que le B. coli n’est pas le seul agent qu’on doive incriminer. Un des microbes le plus souvent rencontrés après lui est le streptocoque.

Booker, le premier, à décrit l’entérique spécifique à streptocoques et l’a séparée des autres diarrhées d'été des nourrissons. Tavel et Kguet, en 1895, en rapportent huit Cas, mais pensent que le streptocoque de l’entérite des nourrissons est identique aux diplocoques intestinaux habitant normalement l'intestin, et qu'Escherich a décrits comme normaux dans lintestin du nourrisson sain : le streptococeus coli graeïlis,

et le streptococcus brevis. Les différences qu'il a établies entre eux et le vrai streptocoque ne sont pas exactes ; par exemple la difficulté de culture dans les milieux ordinaires. Marfan déclare les avoir cultivés avec facilité. D'ailleurs, Tonarelli, à l’aide d’une culture de streptocoque fournie par Marmorek, a reproduit dans le lapin l’entérite à streptocoques.

Hirch et Libman citent le cas d’une fillette de huit mois, nourrie au lait de vache ordinaire, qui présenta de la diarrhée verte, des vomissements, de la fièvre, et mourut en trois semaines. Ils trouvèrent le streptocoque dans les selles, le contenu stomacal, et le sang. Dans le rein, le cœur, la rate et le poumon, 6e microbe était associé au B coli. Il était assez rare dans le tissu intestinal, et se présentait sous forme de longues chainettes de trois à vingt éléments, de dix seulement sur milieux artificiels. Ces éléments offraient souvent une tendance à la division transversale donnant ainsi l'apparence de figures en échiquier. Sur agar, pas de colonies visibles à l'œil nu. Au microscope, après vingt-quatre heures, petites colonies brun clair, grossièrement granuleuses. Le milieu Île plus favorable à paru être le bouillon sucré. Il se trouble en vingt-quatre heures, puis un sédiment se dépose; le bouillon s’acidifie, mais ne fermente pas, pas plus que le lait. La culture, inoculée à la souris, occasionne une diarrhée mortelle.

Dans deux cas de Libman, le microbe était rare dans l'estomac et la première partie de l'intestin grêle. Il augmentait ensuite jusqu’au Cœcum, où on le trouvait à l’état de culture pure. Il pousse, d’après cet

auteur, très mal sur la gélatine ; sur pomme de terre, il produit un enduit mince, brillant, humide, composé de petits points blanchâtres. Il pousse admirablement sur agar additionné de sang humain.

Escherich l’a trouvé disposé sous forme de diplocoque ou en chaînettes plus ou moins longues. Il existait en grand nombre dans les parois de l'intestin, et dans les lymphatiques sous-séreux, en petit nombre dans les vaisseaux du foie et du rein, et dans la myocarde. Dans le poumon. il était associé au pneumocoque.

Finkelstein rapporte avoir observé dans le service du professeur Heubner plusieurs épidémies de gastroentérite ayant les symptômes de la dyspepsie, de l’entérite aiguë ou du choléra infantile, coïncidant avec l'entrée d’un nourrisson atteint de cette forme de gastro-entérite. Une fois l’épidémie éteinte, l’entrée d’un nourrisson présentant une autre forme ne faisait pas de victimes. Comme principaux symptômes, il cite : le début brusque, une diarrhée avec selles muqueuses où muco-aqueuses, dansles cas graves sanguinolentes ou purulentes ; une déperdition rapide du poids, avec fièvre et collapsus. L'auteur pense que c'était là une entérite à streptocoques.

D'où vient ce microbe ? Il n'existe pas, à l’état normal, dans l'intestin. Mais celui-ci renferme une de ses variétés, l’enterocoque décrit par Thiercelin, qui peut-être devient virulent quand la muqueuse est altérée? L'enfant peut être contagionné par le lait de femme, qui contient le streptocoque dans les cas de fièvre puerpérale ou de suppuration de la mamelle ;

otre par déglutition, à la naissance, des eaux de l’amnios ou, plus tard, de produits septiques provenant d’une rhinite, d’une angine, d'une broncho-pneumonie. Holst a observéune épidémie de gastro-entérite après ingestion du lait d’une vache atteinte de mastite streptococcique. Andrewes à signalé l’entérite streptococeique comme complication de l’entérite à bacille sporogenes de Klein.

Il faut enfin citer l'élimination de ce microbe par les voies digestives dans les septicémies généralisées, par exemple dans l'érvsipèle, suivant l'opinion d'Achalme.

Le staphylocoque a été rencontrée plusieurs fois. Karlinski rapporte l'observation d'un enfant mort au dixième jour, apres avoir présenté de la fièvre, du catarrhe intestinal, une parotidite et une pleurésie, La mère était atteinte de fièvre puerpérale et son lait contenait des staphylocoques pyogènes. Les cultures furent également positives chez le nourrisson. Czerny a rencontré ee microbe dans le sang dans quatre cas sur quinze examinés, et Escherich a trouvé le staphylocoque doré en grande quantité dans les selles d’un nouveau-né présentant de lentérite.

Enfin, Epstein et Fischl signalent la gastro-entérite des nourrissons Comme une complication fréquente de la septicémie généralisée. Il ne faut voir là probablement qu’un mode d'élimination des toxines, car on ne rencontre pas de microbes dans la muqueuse intestinale.

D’après Hutinel et Labbé, les staphylocoques passent dans la circulation par deux voies ; la voie lym-

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phatique et la voie sanguine directe, contestée par Unna. l'infection revêt quatre formes présentant respectivement pour caractères ‘ 1° Des abcès multiples cutanés et sous-cutanés ;

2° Des éruptions pemphigoïdes, qu'il faut différencier du pemphigus des nouveau-nés ;

3° La Iymphangite pseudo-érysipélateuse :

4° La gangrène infectieuse disséminée de la peau.

La marche peut être : chronique, et alors elle évolue par poussées et dure de trois à six mois ; aiguë ou suraiguë. On note comme complications : du tube digestif, la stomatite diphtéroïde, la parotidite, l’'amygdalite, la gastro-entérite. la péritonite. De l'appareil respiratoire : la bronchite, la broncho-pneumonie, la pleurésie séreuse ou purulente. De l'appareil cireulatoire : l’endocardite, la péricardite et la myocardite ; en plus, des thromboses veineuses. Du système nerveux : les convulsions et l’inflammation du cerveau. De l'appareil génito-urinaire : les abcès du rein, de l’épididyme, de la prostate. Enfin, l’on note encore les abcès des os, des muscles et des articulàtions.

Une espèce plus rarement rencontrée, bien que d'existence indéniable, est celle du bacille procyamique. Ce n’est pas un hôte habituel de l'intestin, bien que Kossel lait rencontré une fois. Il n'existe pas non plus dans le lait où, cependant, on peut le cultiver. Il a été signalé par Czerny et Mozer, Williams et Cameron, Lesage, Escherich ; par Baginsky, dans quatre cas, où la transmission se fit probablement par les mains des infirmières et les poussières atmosphériques. |

Ardoin, qui en a fait une étude approfondie, le déclare imoffensif sur les parties exposées à l’air, mais susceptible de devenir pathogène quand l’aération diminue (dans l'oreille moyenne, par exemple, lorsque la trompe d'Eustache est fermée), et très virulent dans un milieu sans air, contenant surtout des peptones. I se développe particulièrement aux dépens des albuminoïdes, qu'il décompose en hydrogène sulfuré, méthylènemercaptan, scatol, acide butyrique et composés oxygénés aromatiques, surtout quand la phagocytose est insuffisante, ainsi que Lannelongue et Achard l’ont montré pour le proteus.

Ce-dernier-microbe se renconftre-également: I] existe très souvent dans l'intestin de l'adulte, presque jamais chez le nourrisson sain (Booker). Lesage la trouvé chez des enfants ayant mangé de la viande. Baginsky l’a cultivé sur la viande de cheval et a retiré de la culture un corps dont la solution aqueuse en injection tua une souris en deux ou trois jours, avec, comme lésions anatomiques, le foie et la rate gorgés de sang et une hyperémie de l'intestin, qui contenait un liquide rougeàtre. L’infection se fait par le lait, la plaie ombilicale (Bar et Rénon) une escharre, l'oreille (Lannelongue et Achard).

Les bactéries protéolytiques ou ferments de la caséine (Flügge) que l’on rencontre dans les selles des enfants nourris au biberon et qui augmentent avec les troubles digestifs, coagulent le lait sans lacidifier, par l'action d’un ferment soluble analogue à la présure et liquéfient le coagulum en le peptonisant par un autre ferment : la caséase, analogue à la Vp-

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sine pancréatique (Duclaux). Elles sont, en général, inoffensives, bien que Lübbert les ait trouvées dans le lait à l’état pathogène et que Charrin et de Nittis les aient rendues virulentes par le passage chez l’animal. Dans tous les cas, elles favorisent la multiplication d’autres micro-organismes plus dangereux.

Nous ne ferons que rappeler en passant d’autres microbes beaucoup plus rares : le Bacillus enteriditis sporogenes, décrit par Klein et par Andrewes, les levüres, telles que le saccharomyces ruber de Demme et les protozoaires tels que le monocercomonas intestinalis et l’amæba coli, signalés par Epstein. Olimpio Cozzolino a’ appelé l’attention sur un bacille spécial, très long, mesurant 4 « de long sur 1 4 de large et pourvu d'extrémités arrondies qu’il a rencontré une fois. Il colorait en rouge vif tous les milieux de culture et particulièrement la gélatine, qu'il liquéfiait très rapidement. Cultivé dans du bouillon, il était à la dose de 20 ce. pathogène pour la souris, qu'il tuait en 48 à 72 heures.

Nous terminerons en disant quelques mots des associations microbiennes, mises en lumière par Nobécourt et sous la dépendance desquelles se trouvent les symbioses microbiennes, les infections mixtes et les infections secondaires.

Et d’abord, il faut distinguer l’association de la simple co existence. Ceci posé, l'association la plus fréquente paraît être celle du B. coli au streptocoque. Sevestre à publié un cas type d'infection due à cette association : Une enfant de neuf ans est subitement prise de céphalalgie, de nausées et d’épistaxis abon-

dante. Elle présente ensuite de la prostration, une fièvre modérée, de l'albuminurie, de l’herpès lobial, et des vomissements. Le quatrième jour on note de la raideur de la nuque et une température de 40° en même temps qu'apparaissent des arthrites purulentes multiples. Le sixième jour, la petite malade est prise d'un délire tranquille, et la mort survient. L'examen bactériologique démontra l'existence du B. coli dans le liquide retiré du genou, et du streptocoque dans le liquide extrait des vésicules d'herpès. Pendant la vie, on avait noté l'existence d’un panaris sous-unguéal. Cela amena Sevestre à penser que le panaris, lésion première en date, avait déterminé une infection, dont l’herpès. avec son liquide chargé de streptocoques, avait été une manifestation positive. Il conclut en outre que ce serait grâce à des produits solubles dérivés du streptocoque, que le B. coli serait devenu pathogène.

Pour Nobécourt l'association de ces deux microbes est susceptible de provoquer la mort à des doses où chacun de ces microbes, pris séparément, ne produit pas d'effet. L'action produite est plutôt une coli-bacillose qu'une strepto-coli-bacillose. Mais chez le cobaye on peut n'observer aucune action. Une condition essentielle, pour obtenir le maximum d'effet, consiste à bien mélanger les deux germes.

On a objecté qu'on pouvait provoquer une action très virulente avec les microbes des selles normales, et une association sans pouvoir toxique avec des microbes extraits des selles pathogènes. De plus, la constation d’une association virulente n’est pas un

ee LE Critérium permettant d'établir que l'infection intestinale estsous sa dépendance, car elle peut exister à l’état normal, quoique rarement. ‘

Cependant, on ne peut refuser toute action à l’association du B. coli au streptocoque, qui joue un rôle important dans les gastro-entérites soit comme infection mixte, soit comme infection secondaire, soit comme phénomène de symbiose microbienne.

Il existe en outre une association du B. coli au B. mesentericus, peut-être aussi au Proteus, et auB.pyocyanique. Probablement tout se passe comme dans l'association du B. coli au streptocoque. Mais il faut aussi admettre avec Bertrand qu'il existe des groupements plus complexes, formés par plusieurs microbes, et peut-être même avec Marfan, qu'une bactérie peut empêcher l’action d’une bactérie virulente, comme cela se passe dans le traitement de la furonculose par lalevüre de bière.

En résumé, la théorie que nous venons d'étudier reconnait pour agents infectieux et par ordre de fréquence : d’abord le B. coli; puis le streptocoque et le staphylocoque ; ensuite le B. pyocyanique ; le Proteus etles bactéries protéolytiques; enfin, mais rarement, quelques espèces de levures et de protozaires. Mais la plus grande part revient sans doute aux associations de ces divers microbes, fort mal connues encore vu les difficultés de cette étude et qui nécessitent de nouvelles recherches.

Nous ne saurions terminer sans citer l'opinion de Booker, pour qui, chaque mierobe se caractérise par

des lésions différentes, ce qu'il résume dans le tableau suivant :

1° Diarrhée dyspeptique, pas de lésions, selles acides : B. coli et B. lactis aerogenes ;

2° Lésions intestinales peu profondes rares ulcérations — Intoxication généra!e grave : Proteus.

3° Ulcération étendues, infection générale: streptocoque.

En somme, trois formes cliniques correspondant à deslésions et des microbes déterminés.