TES

quels il reste à préciser s’il s’agit de suppuration ou de cancer.

Les ganglions méd'astinaux droits sont volumineux, néoplasiques avec nécrose centrale, à gauche ils paraissent normaux.

— L'examen histologique montre :

Au ganglion paratrachéal droit. — La presque totalité du ganglion est envahie par le tissu cancéreux qui est dans l’ensemble extrêmement nécrosé et non identifiable. Toutefois certaines plages mieux conservées persistent. On voit qu’il s’agit alors d’un épithélioma malpighien spino-cellulaire.

Dans la zone ganglionnaire non cancéreuse, hyperplasie lymphoïde considérable.

Au lobe supérieur droit. — Prélèvement dans la zone tassée, loin du cancer.

La coupe est caractérisée par deux aspects tout à fait particuliers : le tassement des alvéoles, et l’épaississement des cloisons interlobulaires avec énorme distension des vaisseaux veineux et surtout Iymphatiques qui y cheminent.

1° L’affaissement des alvéoles et ies modifications de leurs éléments constituants.

L’affaissement alvéolaire est du type le plus banal; il est d'importance relative consistant en un allongement notable des cavités alvéolaires et non en une disparition véritable, On note que l’épithélium de revêtement est assez turgescent en certains points, franchement desquamé en d’autres, mais nulle part il n'y a de métaplasie cubique äe cet épithélium alvéolaire. L'aspect est bien celui du collapsus et non celui de l’atélectasie.

Il faut enfin souligner l’épaississement notable des cloisons alvéolaires : épaississement dans lequel intervient une certaine distension des capillaires alvéolaires,

BST ES

et d'autre part un certain degré de prolifération des fibres collagènes manifestement très jeune et prenant mal les colorants habituels.

2° L’épaississement des cloisons interlobulaires.

Cet épaississement est assez marqué et donne au segment de coupe examiné une structure lobulaire particulièrement prononcée. Il est fait de deux éléments :

— 1° une hyperplasie modérée du tissu collagène qui n’a rien que de très banal,

— 2° et surtout, une énorme distension des éléments vasculaires qui cheminent dans les cloisons interlobulaires, Ce sont d’abord des veines dont les tuniques sont assez fortement hyperplasiées avec hypertrophie toute particulière des fibres élastiques. Certaines de ces veines présentent une dilatation considérable, mais l’on observe d’autre part dans les cloisons interlobulaires des cavités sans parois nettement différenciées, paraissant creusées à même le tissu collagène, sans endothélium nettement reconnaissable, non cerclées de fibres élastiques : ce sont manifestement des vaisseaux lymphatiques. En certains points, leur grand nombre et leur distension extrême donnent à la coupe un aspect presque angiomateux. Il n’y a aucun contenu dans ces lymphatiques.

Il s’agit donc d’un cancer du poumon droit ayant entraîné l’occlusion totale de la bronche souche droite et de la bronche lobaire supérieure. Le lobe supérieur, ratatiné, rétracté, présente l’aspect du collapsus, ce qui sera vérifié sur les coupes.

Il faut noter que le début apparent de la maladie prit le masque d’un abcès du poumon.

OBSERVATION XIII. — Ay…, âgé de 53 ans, a fait en septembre 1937 une pneumonie de la base droite; réci-

=) de.

dives in situ «en novembre 1937 et en mai 1938. Après ce dernier accident, la défervescence n’est pas franche, la fièvre tombe à 38° et persistera les mois suivants. Une fatigue et un amaigrissement constants et progressifs inquiètent le malade, qui va consulter en juillet 1938 à l'Hôtel-Dieu, où le diagnostic de pleurésie de la base droite est porté et confirmé par une ponction qui ne ramène que quelques centimètres cubes d’un liquide jaune citrin. Rentré chez lui après quelques jours d’hospitalisation, il est alors envoyé à Cochin dans le service din Docteur AMEUILLE. C

C’est un malade très amaigri, présentant un hippocratisme digital accentué; il se plaint de fatigue extrême, d’anorexie, d’algies intercostales droites, de dyspnée au moindre effort. La toux, peu fréquente, ramène quelques crachats muco-purulents d'aspect banal, non bacillifères. La fièvre est à 38°, le pouls bat à 90, la tens'on artérielle de 12-7. Ni sucre, ni albumine dans les urines. L'examen ne révèle rien d’anormal. La réaction de Wassermann ést négative. L’hémithorax droit, qui est rétracté, respire mal; à son niveau, les vibrations vocales sont diminuées et on y décèle une matité nette qui remonte en arr:ère à la pointe de l’omoplate, en avant du mamelon. A l’auscultation, diminution du murmure vésiculaire sur toute la hauteur, râles sous-crépitants dans la fosse sus-épineuse. Rien d’anormal au poumon gauche.

Une ponction exploratrice à droite retire quelques centimètres cubes d’un liquide purulent et hémorragique riche en polynucléaires altérés, en globules rouges; Ziehl négatif, rien ne pousse sur les différentes cultures. La ponction est suivie d’une injection de 60 cc. d’air, de 1 cc. de lipiodol. Une seconde ponction, le 10 novembre, reste négative.

Une radiographie en date du 4 novembre (fig. 18), mon-

re

tre une opacité dense et homogène de l’hémithorax droit qui remonte à deux centimètres environ de la clavicule; la partie toute supérieure du poumon présente un aspect normal. La trachée n’est que peu déviée sur la droite, la coupole diaphragmatique est légèrement surélevée ; la radioscopie révèle que ses mouvements ne sont que peu diminués.

OBSERVATION XIII

Fig. 18 (4 novembre 1938). — Opacité dense de la moitié inférieure du poumon droit, surmontée d’une opacité plus claire, bien limitée, arrondie vers le haut, se différenciant nettement du parenchyme sain. La pneumoséreuse qui avait été créée à droite est encore visible.

Le 26 novembre, bronchoscope par le Docteur J.-M. LEMOINE, qui trouve dans la bronche souche droite au niveau et un peu au-dessous de l’orifice de la bronche supérieure, des bourgeons blanes et rouges, saignant facilement au contact. Prélèvement ; hémorragie tamponnée à l’adrénaline. Pas de toux; indolore. La biopsie montre qu’il s’agit d’un épithélioma malpighien typique spinocellulaire.

Le 5 décembre, nouveau film. La région supérieure du poumon droit a perdu en partie sa clarté; l’opacité est semblabie, par contre la trachée qui reste rectiligne com-

Figs 19

OBSERVATION XIII

Fig. 19 (4 janvier 1939). — La condensation pulmonaire s’est accentuée, devenue plus homogène, elle atteint presque la clavicule. La rétraction des organes s’est précisée; la trachée est nettement attirée vers la droite, dessinant une courbe.

mence à être nettement attirée sur la droite, ains, que le médiastin.

À partir du 10 décembre, le malade se plaint de violentes douleurs intercostales droites, il expectore de nombreux crachats hémoptoïques. La cachexie s’accentue,

Te

l’amaigrissement est intense, la dyspnée peu prononcée. La décès survient le 27 janvier 1939.

Une radiographie du 4 janvier (fig. 19) avait montré que la condensation du poumon restait semblable, que l'attraction de la trachée vers la droite s'était précisée tout en devenant sensiblement curviligne.

Des radiographies du tube digestif après transit et lavement opaque, avaient donné des images normales.

Les bacilloscopies furent toujours négatives.

À l’autopsie, les viscères sont normaux d’aspect et à la coupe. La rate pèse 250 gr.; le foie : 2.250 gr., il adhère fortement au diaphragme. On ne trouve nulle part de métastase (le cerveau a été examiné).

Le décollement extra-pleural du poumon gauche est très aisé; le poumon est le siège dans les deux lobes d’æœdème et de splénisation. L’œdème prédomine au sommet et la splénisation à la base. La région hilaire est à peu près normale.

A droite, adhérence pleurale extrêmement forte surtout à la base et en arrière au rachis. On trouve dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, ayant pris la presque totalité du lobe inférieur, une énorme masse grise blanchâtre très ferme dans ses parties périphériques, nécrosée et excavée en son cen:re; elle est remplie d’un pus fétide et épais. La scissure entre lobe supérieur et lobe infér eur est considérablement épaissie et symphysée. Au lobe supérieur on note un aspect très particulier ; le parenchyme pulmonaire extrêmement dense, sans ‘trace de cavités aériennes (sauf quelques bronches un peu dilatées) est de couleur jaune grisâtre, riche en charbon, très dur mais de consistance élastique. La plèvre sur toute la hauteur du poumon et particulièremen: en regard de la masse cancéreuse est extrêmement épaissie, d’aspect lardacé.

La bronche souche droite est oblitérée par une masse dure et blanchâtre, avant sa division, masse qui se continue avec l’énorme tumeur du lobe inférieur. La bronche du lobe supérieur droit est perméable.

Les ganglions hilaires sont normaux du côté gauche, et du côté droit moyennement hypertrophiés et envahis par le bourgeonnement cancéreux.

L'examen histologique montre :

Lobe supérieur. — La zone prélevée est complètement, remaniée par des modifications extrêmement complexes parmi lesquelles on note :

1° Une sclérose diffuse encore jeune avec nombreux fibroblastes et importante vascularisation, occupant tout le fragment prélevé mais gagnant ‘rès nettement en importance au fur et à mesure que l’on s'approche de la plèvre. Dans ses stades les moins avancés, cette sclérose est d’un caractère nettement systématique, s’enroulan: autour des vaisseaux et des bronches, épaississant les cloisons ‘nterlobulaires et s’infiltrant le long des cloisons in'eralvéolaires qui apparaissent considérablement épaissies. Au fur et à mesure que l’on s’approche de la région sous-pleurale, la sclérose, prenant un caractère exubérant, tend à effacer la systématisation du parenchyme. Il faut encore insister sur la richesse de sa vascularisation.

2° Dans le réseau circonserit par les coulées scléreuses, S’observent des reliquats des cavités aériennes (vraisemblablement alvéoles dont plusieurs sont réunis en une seule cavité). Ces espaces aériens sont quelquefois limités par des fragments d’épithélium plus ou moins turgescent, par endroits typiquemer: cubique. Mais le plus souvent, les cellules de revêtement ballonnées à l’extrême sont tombées dans la lumière de la cavité où elles se présentent dans un état de nécrose plus ou moins

avancé. On note ainsi dans la majorité des espaces aériens des masses irrégulièrement nécrotiques, vraisemblablement riches en graisses.

3° Certaines cavités aériennes se présentent toutefois dans un meilleur é:at d’intégrité. Il s’agit alors d’aspect typique de métaplasie cubique de l’épithélium de revêtement, siégeant avec prédilection sous la plèvre et dans les zones de sclérose très dense. Les cavités aériennes ainsi délimitées sont de forme arrondie, ovalaire ou irrégulièrement allongée, ne se présentan: qu’exceptionnellement sous forme de fente aplatie.

4° Il faut enfin noter l’énorme épaississement de la plèvre au sein de laquelle la sclérose apparaît très ancienne et en partie hyalinisée bien qu’encore richement vascularisée.

Lobe inférieur. — L'aspect est tout différent.

Si l’épaississement pleural est le même, dans la partie pulmonaire la sclérose n’est pas comparable à ce qu’elle est dans le lobe supérieur. On note par opposition un certain degré d’aplatissement des alvéoles, en d’autres points une sorte de dilacération de leurs parois qui se résoud par place en un fin écheveau de fibres collagènes et élastiques. En certains endroits d’ailleurs, on remarque une hyperplasie considérable du tissu élastique qui vient dessiner des lacis plus ou moins étendus et irréguliers.

Quant au revêtement alvéolaire, il ne présen'e nulle part trace de métaplasie cubique typique. En certains alvéoles il y a la même alvéolite desquamative nécrosée que dans le lobe supérieur, mais on trouve surtout d’assez nombreuses cellules isolées répandues sur toute la coupe, cellules dont certaines sont de gros macrophages et d’autres vraisemblablement de petites embolies de cel-: lules néoplasiques.