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La condensation rétractile par tumeur bronchique peut être engendrée par divers mécanismes qui se

classent ainsi, selon ELŒSSER :

pariétales — néoformation

ou murales | dé la muqueuse.

Endobronchiques : , RE RTS ES Endocanaliculaires | , — bouchons ou intramurales de mucopüs.

Adénopathies.

Péribronchiques

Epanchements pleuraux néoplasiques.

De toutes ces causes, la plus fréquente est la pariétale ou murale qui peut d’ailleurs obstruer la bronche suivant les trois types décrits par CHEVALIER-JACK- SON :

— l’occlusion complète, par soupape d’arrêt ;

— l’obstruction par soupape à sens unique ;

— l’obstruction par soupape de régulation.

Ces deux derniers modes entraînant, selon cet auteur, soit la résorption de l’air, soit l’'emphysème, suivant le sens du clapet.

Le tableau clinique dépend, comme il est logique, de l’étendue de la zone affectée, et celle-ci se trouve en rapport avec la localisation de la sténose en une bronche de premier, second ou troisième ordre.

Si, en général, les condensations rétractiles pulmonaires aiguës, telles que post-hémoptoïques post-opératoires, se manifestent par un début bruyant, il n’en est plus de même des condensations rétractiles des. cancers bronchiques qui peuvent être une trouvaille

physico-radiologique due à ce que le bourgeonnement cancéreux oblitère la bronche d'une facon lente et graduelle.

Souvent le tableau clinique se présente ainsi :

Un individu ayant atteint la cinquantaine, présentant un amaigrissement constant et progressif, vient consulter pour une dyspnée minime, souvent même si minime qu’elle peut ne se voir qu’à la suite d’un effort. Rarement, mais cela a été décrit par les Américains qui y attachent une grande importance, cette dyspnée peut prendre le type asthmatiforme à prédominance nocturne. L’hémoptysie sous l’aspect de crachats sanglants est une éventualité qui peut attirer l'attention du malade, c’est un des symptômes de tumeur bronchique. Parfois une gêne plutôt qu’une douleur thoracique, est signalée. Le malade ne crache pas, n’est pas fébrile, il est classique de le dire, mais il faut toujours avoir à l’esprit la notion de condensations inflammatoires persistantes qui peuvent se nécroser, se liquéfier et simuler par l’abondance de l’expectoration et la fièvre, un abcès du poumon derrière lequel se cache un cancer d’origine bronchique ; mon Maître P. AMEUILLE avec J.-M. LEMOINE viennent d’en publier un cas tout récemment. Le malade de l'observation XII s'était présenté, un an avant la découverte de son épithélioma bronchique, comme porteur d’un abcès du poumon qui fut contrôlé radiologiquement ; durant le cours de sa maladie et jusqu’à ses derniers instants il resta fébrile, expectorant en

abondance. Une dernière éventualité est encore à envisager, celle d’un cancer ayant envahi un lobe dont la partie non cancéreuse est rétractée, ratatinée, et dont la masse cancéreuse est le siège d’une excavation remplie de pus comme l’observation XIII nous en fournit un exemple. Expectoration évidente ou absente, il faudra bien entendu' répéter les examens de celle-ci et même pratiquer le tubage gastrique.

La prise de sang pour épreuve sérologique serà faite, certains voyant une corrélation certaine entre syphilis et cancer, s’accompagnant ou non de condensation rétractile pulmonaire, la spécificité pouvant même entrainer des remaniements des tissus aériens. Des recherches dirigées en ce sens au laboratoire du

service font penser qu’il n’en est rien.

Les signes physiques sont identiques à ceux de toute condensation rétractile :

— Matité de tout ou partie de l’hémithorax, allant de pair avec une diminution de l’expansion respiratoire de l’hémithorax.

— Abolition du murmure vésiculaire.

— Souffle plus ou moins intense ; classiquement pas de bruits adventices.

La matité commande la ponction pleurale exploratrice qui peut déceler l’existence d’un exsudat. Celuici n'étant pas d’ailleurs le plus souvent dû à un envahissement cancéreux de la plèvre.

Comme dans tout épanchement, par la même ai-

guille, on fera passer 50 cc. d’air environ et 1 à 2 cc.

de lipiodol, ce qui permettra à l’écran et sur le film de mieux préciser les limites de la cavité pleurale. Dans le même dessein et dans l’objet de mieux distinguer les zones claires et condensées, on tentera, en l'absence d’exsudat, la création d’un pneumothorax artificiel.

Les signes radiologiques sont les suivants :

— Opacité totale ou lobaire, homogène, où nulle opacité spéciale due à la tumeur ne se révèle particulièrement. Les stratigraphies pourront quelquefois différencier la tumeur proprement dite et si on a beaucoup de chance, déceler même la tumeur intrabronchique.

— Il existe une rupture d’équilibre entre les deux poumons ; la diminution de volume du poumon malade entraine le déplacement vers lui de la trachée et du médiastin et l’ascension de l’hémidiaphragme correspondant, dont on contrôle à l’écran fluoroscopique la diminution de mobilité. C’est toujours à l’écran que l’on pourra contrôler par l’instillation de lipiodol intrabronchique l’existence de l’obstruction.

C’est en effet par la bronchographie lipiodolée que le clinicien étudiera indirectement le calibre des bronches. Comme il faut porter l’huile iodée le plus loin possible, à sa guise, toujours d’un côté et souvent au niveau des bronches supérieures, il est préférable de la conduire par le moyen d’une sonde intratrachéale suivant la technique que R. HUGUENIN a décrite dans sa thèse. Méthode d'investigation combien plus

pratique que l’instillation intranasale. Elle permet de

LACAZE

suivre sous l’écran la progression du lipiodol qui, envahissant peu à peu les conduits aériens, s'arrête d’une façon nette et brusque, refluant parfois du côté opposé, à un niveau qui varie selon le siège du bourgeon cancéreux. Si la sténose de la bronche n’est pas complète, le Lpiodol continuant son chemin moule les ramifications bronchiques et c’est alors que le regard s’étonne de voir se dessiner parfois d’indiscutables bronchectasies (Obs. VIIT).

Pour fixer les stades intéressants on aura pris des radiographies successives.

La localisation de l’obstruction obtenue, une bronchoscopie s'impose qui, pratiquée par un spécialiste averti, est une intervention qui présente peu de contre-indications. Introduite vers 1925 par CHEVALIER- JACKSON et ses collaborateurs, cette excellente méthode d'exploration directe des bronches permet de voir la tumeur, d’en prélever un fragment pour biopsie afin de préciser au microscope le diagnostic d’épithélioma. Dans le service des voies respiratoires de PHôpital Cochin, J.-M. LEMoINE pratiqua cette intervention sur les malades des observations VIII, XII et XIII ; elle fut parfaitement bien tolérée, quoique répétée à plusieurs reprises sur des malades en mauvais état général.

Il faut insister sur l’appoint décisif apporté par la bronchoscopie pour la détermination de la nature de l’affection. On la fera précéder ou suivre d’une pneumoséreuse que l’on devra toujours tenter et qui présente non seulement l’intérêt de faciliter le dia-