RADIOGRAPHIE

Les condensations rétractiles se caractérisent par :

— une ombre franche, homogène, qui occupe la totalité d’un hémithorax ou qui est limitée à un lohe. Dans ce dernier cas il peut exister une hyperclarté compensatrice du parenchyme sain, que certains étiquettent « emphysème ».

— la diminution des espaces intercostaux et une rétraction costale.

— une élévation nette de la coupole diaphragmatique correspondante qui doit être régulière dans sa forme, sans festons ni brides.

En fait, dans l’observation XII, l’hémidiaphragme avait perdu sa forme en coupole, il présentait l’aspect en toit de pagode.

— une attraction du médiastin et de ses organes, particulièrement du cœur, si accentuée parfois, qu’elle peut dénuder le rachis. La trachée est déviée vers le côté atteint, mais elle reste linéaire, rectiligne, ne subissant pas de déformation sinueuse comme il s’en produit dans les « scléroses rétractiles ».

Dès 1929, CorRYLLOS avait remarqué que la pneumonie s’accompagne parfois d’un certain degré de déplacement du cœur et de la trachée vers le lobe lésé, ainsi que l’élévation du diaphragme vers ce côté. Il cite plusieurs observations empruntées à d’autres auteurs qui avaient noté ces signes considérés comme pathognomoniques de l’atélectasie. Il contrôla ces faits sur le chien.

Dans les observations Il, IIL, IX, X, XIL il y avait effectivement déviation de la trachée, qui avait gardé toute sa rectitude. Il faut toutefois se rappeler également que le poumon où survient une condensation rétractile peut être le siège d’atteintes pathologiques ‘antérieures, en particulier tuberculeuses, ayant déjà pu déformer antérieurement la trachée.

D RADIOSCOPIE.

Elle permet de revoir à l’écran les modifications constatées sur le film, et en particulier :

— la déviation du médiastin, qui si elle est inspiratoire, constitue pour WESTERMARCK l’unique signe de début du syndrome, et d’ailleurs inconstant.

Plus tard, la déviation est permanente, mais s’accentue à chaque inspiration, l'ombre médiastinale réalisant un véritable mouvement pendulaire. Ce signe n’a pas été recherché chez nos malades, toutefois d’après ce que l’on peut voir chez de nombreux autres malades, il ne semble pas qu’il ait une grande valeur, le médiastin chez certains sujets étant résistant, chez d’autres se laissant facilement déplacer.

— la coupole diaphragmatique devrait avoir gardé sa mobilité, pour de nombreux auteurs même son ascension expiratoire est même un peu plus marquée qu’à l’état normal.

On a pensé à contrôler les mouvements du diaphragme chez les malades III, IV, XII, XIIL. Dans les observations III et IV, ces mouvements étaient bien conservés; mais ils étaient légèrement diminués dans

l'observation XIII et totalement supprimés dans l’observation XII où la coupole surélevée présentait l’aspect en toit de pagode.

BRONCHOGRAPHIE LIPIODOLÉE.

J’ai suffisamment insisté ailleurs sur ce moyen de diagnostic — d’ailleurs indirect puisqu’il ne met pas en évidence la condensation rétractile elle-même, mais une de ses causes'les plus fréquentes : l’obstruction de,la bronche. Souvent l’huile iodée dessine de superbes images de bronchectasies, parfois des bronches filiformes en amont de la sténose.

STRATIGRAPHIES.

Nous n’avons pas l'expérience suffisante de cette question, mais je signale que pour certains elles permettraient de faire le diagnostic différentiel d’atélectasie, d’infiltrat, de sclérose, etc. !

EXAMEN MANOMÉTRIQUE.

Depuis que ELKIN et JACOBAEUS, puis SAYÉ ont insisté sur la valeur diagnostique de la grande dépression endopleurale, sa constatation, jointe à celle d’une image pulmonaire d’opacité rétractile, fait poser à tout coup le diagnostic « d’atélectasie >». On en a rapporté plusieurs cas où la dépression pouvait atteindre -30 à -40 cm. d’eau. Comme chez les individus qui ne présentent aucune atteinte pathologique du poumon, la pression endopleurale est de -6 à -8 en moyenne, on comprend que les auteurs y attachent une grande importance.

Dans aucune des observations présentées ici, qui ont fait l’objet d’une autopsie, cette donnée importante n’existait. Il est vrai que, le plus souvent, on n’avait pas pensé à la contrôler. Est-ce à dire qu’on a négligé la recherche d’un signe qui pouvait vraiment aider au diagnostic ? Je ne le pense pas.

JACOBAEUS et WESTERMARCK qui font de la dénivellation marquée de la pression un signe certain d’atélectasie massive du poumon, en ont rapporté un caë où la pression endopleurale était de -40 -36 et il s’agissait d’un syndrome de condensation rétractile pulmonaire au Cours d’une bronchectasie manifeste révélée par un lipiodol intrabronchique.

Mais dans quelques observations on à pu constater une tout aussi grande négativité de la pression intrapleurale, en particulier dans quelques observations de pneumonie franche à tendance rétractile; et si des pressions basses ne se rencontrent pas lorsque le poumon est sain, il est certain qu'elles peuvent être observées au contact d’infiltrations pulmonaires étendues. C’est en particulier dans les infiltrats tuberculeux de quelque étendue (pneumonie caséeuse entre autres) que le manomètre peul marquer des chiffres très bas; dans le service des voies respiratoires de l’hôpital Cochin, je viens d’en relever deux exemples typiques au moment de la création d’un pneumothorax : dans un cas -18 -12, dans l’autre -32 24. Je pense que, dans le cas d’une condensation pulmonaire, plus que la tendance rétractile du poumon, c’est le poids du parenchyme pathologiquement augmenté

CNET EE AR

qui joue le rôle majeur. « Le poumon le plus dense est celui qui donne naissance aux dépressions les plus élevées » (PARODI).

D'autre part la condensation rétractile peut fort bien survenir dans un poumon qui avait été antéricurement ie siège d’un processus pathologique et dont les feuillets pieuraux sont soudés. On sait, depuis les travaux de P. AMEUILLE, qu’il n'existe aucun signe, ni aucun groupement de signes, qui puisse établir avec certitude l'existence d’une symphyse pleurale. Pourquoi alers, la majorité des auteurs attachent-ils une telle ‘importance à la liberté pleurale et à sa grande négativité pour le diagnostic différentiel de « l’atélectasie » chez l’adulte, quand ils n’ont pu vérifier avant son installation l’absence de toute symphyse ?

Mon Maitre, le Professeur F. BEZANÇON, a bien voulu m'autoriser à reproduire l’observation d’un malade hospitalisé dans son service des voies respiratoires de l’hôpital Cochin.

Len.., âgé de 35 ans, a présenté depuis 1935 une expectoration bacillifère qui, à deux reprises en 1935 et 1937, est devenue abondante, fétide, s’accompagnant d’une poussée fébrile marquée pendant quelques semaines. Une radiographie aurait montré à gauche une ombre hilaire accentuée d’où se détache un pinceau sombre irradiant vers-la base, ainsi qu’un semis nodulaire de [a partie moyenne du poumon gauche. En janvier 1940, un nouvel accès fébrile, avec recrudescence de l’expectoration qui en temps normal n’est que de six à sept crachats par jour. Hospitalisation à Cochin. En février, une radiographie (fig. 20) montre une condensat:'on rétractile pulmo-

LACAZE

. . CE , 4 AE e naire prenant les deux tiers inférieurs de l’hémi horax; le tiers supérieur est le siège d’excavations multiples ; les organes du médiastin sont exagérément attirés à gauche, dénudant le rach:s; la trachée déviée a perdu sa rec-

titude, elle est sinueuse; la coupole d aphragmatique

Fig. 20 (18 janvier 1940). — Image radiologique de « sclérose rétractile > type. Opacité pulmonaire, dense et homogène à la partie inférieure, plus claire et excavée dans sa moitié supérieure.

Le médiastin est exagérément attiré vers la gauche, dénudant le rachis, la trachée est sinueuse; la coupole diaphragma‘ique très surélevée. Création d’un pneumothorax artificiel qui révèle une pression intrapleurale fortement négative (—20; 300 cc. d’air; —16).

gauche est très surélevée. Le poumon droit est sain. Cette image manifeste de « fibrothorax » ou de « sclérose rétractile >» aurait pu faire abandonner l’idée de la créa-

llor

tion d’un pneumothorax artificiel. Malgré tout, celui-ci est tenté; le décollement est étonnamment facile : presson initiale — 20, pression terminale — 16, pour 300 cc. d’air, Les insufflations suivantes montrer: que la grande négativité intra-pleurale persiste autour de — 20, mais ce n’est qu'après la septième insufflation que les organes du médiastin reprennent leur place, la trachée redevenan: nettement rectiligne; fait curieux à noter, la pression intra-pleurale reste toujours aussi basse (— 920, 300 cc. d’air, — 16).

U. GuinaRD et V. HINAULT ont fait connaître neuf cas de malades qui auraient été étiquetés « atélectasie > sur une radiographie et chez qui les tentatives de pneumothorax échouèrent. Exemple encore plus frappant, FROELICH a rapporté un cas d’atélectasie histologique où la collapsothérapie fut impossible et la symphyse pleurale vérifiée à l’autopsie.

S'il ne faut attacher que peu d'importance à la pression intrapleurale, il ne faut jamais oublier devant une condensation rétractile pulmonaire de mettre une aiguille en pleine matité; elle permettra d’éliminer Je diagnostic d’épanchement liquide, et s’il n’y a pas symphyse, de créer un pneumothorax quand il y aura indication;.enfin d’injecter 1 à 2 cc. de lipiodol afin de préciser les limites de la cavité ainsi créée.

PLEUROSCOPIE.

Elle a été préconisée et utilisée comme moyen de contrôle de l’ « atélectasie » sur le vivant, par JAco- BAEUS.

La pleuroscopie montre surtout une absence d’expansion respiratoire du ou des lobes atteints, d’autre

part une couleur rouge intense ou vineuse au début, grise ou ardoisée plus tardivement. Ce sont là des constatations fort intéressantes mais qui n’ont pas jusqu'ici été faites sur un nombre suffisamment élevé de cas. C’est une intervention, utile pour augmenter nos.connaissances générales sur la question, mais qui ne peut malgré sa bénignité habituelle, se justifier si l’on ne considère que’ l’intérêt même du malade.

BRONCHOSCOPIE. Y\

Elle n’aide pas à poser le diagnostic de condensation rétractile pulmonaire, mais permet parfoïs de mettre la cause en évidence et souvent d’effectuer le traitement par aspiration des caillots sanguins ou des bouchons de muco-pus. Elle est dans certains cas difficile par suite de la déviation et de la forme qu’a pri-

se la trachée.

Tels sont les principaux signes et moyens de diagnostic sur lesquels on a voulu successivement s’appuyer pour poser le diagnostic « d’atélectasie » ; nous venons de voir qu'aucun d’entre eux ne possède de valeur absolue et que c’est sur un ensemble de signes cliniques (matité, immobilité respiratoire), radiologiques (opacité, rétraction, expansion respiratoire), et manométriques (fortes dépressions), que l’on pose, mais avec vraisemblance seulement, le diagnostic de quelque chose qui a un substratum anatomique très variable, qui répond cliniquement au syndrome bien défini de condensation rétractile pulmonaire et qu’il faudrait enfin cesser d’appeler du nom abusif « d’atélectasie ».