CONDITIONS LOCALES

La première des conditions locales de succès de la collapsothérapie gazeuse, réside dans l’état anatomique du parenchyme pulmonaire, du parenchyme lésé et du parenchyme sain. Elle se confond avec l'étude des indications de la méthode suivant la forme anatomo-clinique de la maladie et nous oblige à en rappeler les données essentielles.

D'une façon générale, le pneumothorax, suivant la doctrine class'que, s'adresse aux lésions unilatérales, jeunes, graves et évolutives et ne peut être réalisé que si les deux feuillets de la plèvre sont suffisamment libres.

Plusieurs points sont à analyser et se rapportent à l’état du poumon malade, à celui du poumon réputé sain et à celui de la plèvre.

. L’étendue des lésions du poumon atteint est à considérer en vue de décider de l'indication ou de la contre indication de la cure.

En général, on peut dire que plus une lésion est limitée, plus elle est curable. Au contraire, les lésions diffuses et disséminées offrent moins de chances de guérison.

La nature des lésions a aussi une très grande importance et demande à être approfondie.

Les formes aiguës pneumoniques et broncho-pneumoniques prêtent à discussion. Il est des cas où le bloc pneumonique étant très dense, l'insufflation de gaz intra-pleural

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èst impossible. Si on peut en faire pénétrer quelques centaines de centimètres cubes, le poumon induré est simplement refoulé én masse, sans subir aucune réduction de volume.

C'est dans les pneumonies caséeuses que les plus graves complications du pneumothorax artificiel surgissent. Les foyers caséeux sont immédiatement sous-jacents à la séreuse pleurale, elle-même souvent intéressée par le processus. De là des pleurésies très souvent purulentes et des perforations pulmonaires. Le processus infeclieux doué d’un potentiel d'extension considérable tend à essaimer dans d’autres organes : le larynx, l'intestin, le poumon opposé. Et nous verrons plus loin l'importance de ces complications comme facteur d’insuccès du pneumothorax.

Cependant au milieu de résultats décevants fréquents dans ces lésions avancées, et de complications tragiques, on observe parfois des succès et on obtient, plus difficilement il est vrai, qu'avec un parenchyme moins atteint des guérisons temporaires ou même durables tout à fait remarquables. Ainsi NEumAN (de Vienne), SERGENT, R. BurNaup, sont partisans du pneumothorax dans les pneumonies: caséeuses. La collapsothérapie est, en effet, le seul traitetement permettant d'espérer un succès quelconque à l'égard d’une pneumonie tuberculeuse aiguë menaçant de se caséifier ou déjà caséeuse et en fait, la tuberculose ulcérocaséeuse unilatérale restera l'indication la plus connue.

En présence de tout processus d'hépatisation présumé tuberculeux, il faut sans tarder se rendre compte de la tendance destructive et extensive de la lésion en utilisant toutes les ressources de la clinique pour porter précocement un diaguoslic différentiel exact.

Sitôt qu'on aura le moindre doute sur la nature de la &

maladie, il faudra insuffler sans hâte intempestive, et sans

oublier les pneumonies spontanément curables. :

Mais dès l'apparition de crachats bacillifères, de crachats hémoptoïques, d’un accident fébrile même d’un jour venant brouiller une défervescence en lysis jusque là régulière, le plus léger fléchissement « anormal » dans l’état du malade, le pneumothorax artificiel s'impose.

Une fois fixé sur l'atteinte pulmonaire par le B. K. nous devrons rechercher, pour avoir une base solide à l'avenir du pneumothorax, l'étendue et la profondeur des lésions.

Dans les lésions ramollies, avec température élevée, expectoration abondante, la collapsothérapie évitera non seulement l’ensemencement de l’autre poumon, mais, comme nous le disons plus haut, préservera le malade de complications et de rechutes.

En résumé, l'avis qu’exprime DumarEestT sera notre conclusion sur cette forme :

« Avec les formes à tendance caséeuse ou à distribution « lobaire nous voyons apparaître les véritables indications « du pneumothorax artificiel. Elles seront d'autant plus « belles et plus impérieuses que la tendance caséeuse sera « plus avérée dès l’origine plus rapide et mieux localisée. « Le pneumothorax est la seule chance de salut et il se « montrera d'autant plus efficace qu'il aura été appliqué « d’une façon plus précoce. »

Bien entendu, nous éliminons les cavernes apparaissant au milieu de masses caséeuses, dont elles constituent l’évolution ultime, pour ne parler que de ces cavités entourées d’un parenchyme peu altéré et après plusieurs insufflations nous serons fixés sur l’efficacité du pneumothorax artificiel, la caverne se laissant affaisser progressivement au cours du traitement.

Il est quelques malades chez lesquels la compression loin de produire un effet utile sur les cavernes est un obstacle à

leur guérison,

On connaît bien les adhérences latérales qui tiennent tendue la paroi externe des cavernes. La section remédie à cet inconvénient.

Ailleurs ce sont les adhérences apicales beaucoup plus difficiles à sectionner qui maintiennent béantes les cavernes. Lorsque le poumon est également adhérent au diaphragme, les insufflations donnent lieu à ce que l'on appelle le pneumothorax à corde. Il suffit souvent de pratiquer une phrenicectomie pour rendre au poumon une élasticité suffisante qui permet à la rétractilité tissulaire de jouer.

Pour conclure, disons que les lésions cavitaires sont une des indications les plus importantes de la méthode et surtout dans les formes aiguës ou subaiguës, à la fois congestives et caséeuses, telles qu'on les voit souvent de façon précoce chez les jeunes sujets et plus les lésions tuberculeuses d’un poumon sont affaisables puis rétractiles plus les chances de succès seront grandes.

Après ce court exposé anatomo-clinique, nous rappellerons que les chances de succès du pneumothorax artificiel sont aussi GRARONER conditionnées par l’état de la plèvre.

Peut-on prévoir qu'une plèvre est ou non décollable et dans quelle mesure ?

Sans attendre cette précision toute théorique, il est cependant certains signes qui laissent prévoir sinon l'absence de décollabilité, au moins que le "pneumothorax artificiel ne pourra être complet.

Parmi ces signes nous citerons les séquelles d'incidents pleuraux latents ou connus se traduisant à la radioscopie par des épaississements interlobaires, par des déformations ou cloches en festons du diaphragme qui témoignent de l'existence d’adhérences pleurales, souvent même d'une symphyse. é

Dans un travail remarquable, jé Professeur F. BEZANÇON affirme que :

« Certains signes permettent de prévoir à coup sûr la « non décollabilité ou la décollabilité seulement partielle « de la plèvre, le syndrome est constitué par la déformation « thoracique (aplatissement localisé ou généralisé à un € hemithorax avec abaissement de l’épaule correspondante), « la diminution des espaces inter-costaux, la déformation « vertébrale, cypho scoliose, torsion sur l'axe, visible soit « à l'examen direct, soit sur les radiographies, »

En résumé, les chances de succès seront d'autant plus grandes que la plèvre sera plus libre, que le poumon sera plus affaissable et par conséquent renfermera le minimum de lésions caséeuses, le pneumothorax artificiel, nous l'avons vu, agissant surtout sur les lésions inflammatoires, non encore caséifiées.

Considérons donc maintenant le deuxième article de notre chapître. L'état du poumon opposé. Risr et ses collaborateurs ont montré que la « bilatéralisation des lésions cause 90 7 des cas d’aggravation et de mort alors que la perforation pulmonaire, l’hémoptysie foudroyante et l'entérite bacillaire sont des causes infimes de décès au cours du pneumothorax artificiel ».

On voit donc l'importance qui s'attache à l’état du pou- mon opposé avant l'installation du pneumothorax artificiel.

Il est évident que l'idéal de la collapsothérapie est l'unitéralité absolue.

LeureT, À. Deurce, Marie et R. Lévy admettent' que l'unitéralité absolue est nécessaire pour le succès du pneumothorax artificiel. Cependant, cette condition n'est que très rarement remplie, ce qui restreindrait singulièrement le champ d’action de la méthode de FoRLanINI. Ainsi l’unitéralité relative est-elle beaucoup plus rationnelle.

CHARLES PrÉvosT classe en 2 groupes :

« 1° Les unilatéraux dont cliniquement un seul poumon est atleint ;

2% Les unilatéraux douteux ou existe une atteinte hétérolatérale, mais si discrète qu’on est généralement dans l'impossibilité d'apprécier si l’on ne se trouve pas en face d’une lésion définitivement cicatrisée et éteinte, plutôt qu’à ses débuts et menaçante pour l'avenir ».

Ainsi les chances de succès seront d’autant plus grandes que le poumon opposé est indemne et restera indemne ou qu’il sera atteint de lésions limitees, discrètes, éteintes non évolutives.

Ayant ainsi fixé les conditions locales anatomo-cliniques, il est un dernier point sur lequel nous devons insister : à quel moment doit-on intervenir ?

Même avec un ensemble en apparence rassurant et surtout en un tel cas il est utile d'intervenir précocement si la mise en observation du sujet ne présente pas des signes évidents et sûrs de garantie d'amélioration. Il ne faut pas compter sur les formes torpides et en apparence bénignes, à la merci d'un coup de fouet qui ranime la lésion et sera le point de départ de graves accidents.

De toutes ces considérations se dégage la nolion capitale de la précocité de l'intervention. Les avantages du pneumothorax précoce ont été particulièrement mis en lumière par Risr et ses élèves, L. KiNDBERG, BEZAQUEN qui a consacré à cette question sa thèse récente.

Nous soulignerons la simplicité el la qualité des cures de pneumothorax institués précocement et dont la série d’insufflation se poursuit très simplement, sans incident avec une parfaite efficacité du fait de l'absence d’adhérences. La précocité de l'intervention ne leur laisse pas le temps de se consolider au point de devenir un obstacle et pressant l'apparition de nouvelles localisations de la bacillèse et notamment l'infection du larynx et du poumon opposé par les produits septiques venant du poumon malade,

Fo RES

Enfin, elle permet d'opérer dans de bonnes conditions de succès, au moment où la résistance du patient est encore intacte ou peu atteinte.

« Le pneumothorax institué précocement, écrit E. Risr, « donne dans les tuberculoses discrètes, d’allure bénigne « une quasi-certitude de guérison complète avec récupéra- « tion de la capacité du travail... Plus le pneumothorax est « institué précocement, plus on est assuré d'obtenir un « collapsus complet et par conséquent efficace, plus l’en- « tretien est facile et exempt de complications, Les exsudats « interminables, pruriformes et gênants ou dangereux, les « brides qu’il faut sectionner, les perforations, les bilatéra- « lisations ne s’observent presque jamais. »

En fait, si l'indication du pneumothorax est très généralement prise sans discussion après la constatation d’une lésion anatomique grave, il apparaît qu’en maintes circonstances sa réalisation est trop tardive et eut singulièrement gagné à être devancé notablement.

Les mauvais résultats sont dûs souvent à des interventions tardives, aussi décider précocement le pneumothorax, avant même que soit établi la preuve absolue d’une lésion ulcéreuse, rendra le plus grand service au malade.

La réalisation du collapsus pulmonaire par la création du pneumothorax nous apparaît ainsi conditionnée par l'excellence de l'indication et au moment voulu.

Cependant si le pronostic dans le pneumothorax artificiel est tributaire de l’unitéralité, de la forme anatomo-clinique du poumon atteint, de l’état du poumon opposé et de la plèvre et de la précocité de l'intervention il l’est aussi de l'état général du malade et de l'existence de localisations tuberculeuses, extra-thoraciques. C’est ce que nous allons étudier dans le chapitre suivant.