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ménageant une ouverture pour le tamponnement. Les signes de péritonite vont en augmentant et le malade meurt deux jours après l'opération, quatre jours et demi après le traumatisme.

À l’autopsie, on trouve un peu de liquide sanguinolent, une forte distension et agglutination des anses intestinales, des adhérences entre l'intestin et le foie, une rupture transversale de la tête du pancréas.

Le grand épiploon, situé au voisinage de l'ouverture du drainage, montre une abondante nécrose du tissu graisseux.

Obs. 5 (Kixpr). — Dans ce cas un homme fut opéré 9 h. 1/2 après avoir reçu un coup de feu à l'épigastre. Laparotomie. Suture de deux blessures de l’estomac, sur la face antérieure et la face postérieure. Tamponnement de l’arrière-cavité des épiploons et de l’espace sous-phrénique ; il n'existait aucune nécrose du tissu graisseux abdominal. Mort 44 heures après le traumatisme, 34 heures après l'opération.

A l’autopsie, perforation du pancréas vers le milieu de sa sortie gauche. Foyers de nécrose graisseuse autour du pancréas, les uns ponctiformes, les autres des dimensions d’une lentille de couleur blanc jaunâtre ou blanc grisâtre On en retrouve sur l’épiploon, le misentère, le gros intestin, la capsule adipeuse du rein gauche et la capsule surrénale. Plus abondants dans le voisinage du pancréas.

Obs. 6 (Kôrre). — Un homme fut opéré 8 heures après avoir reçu un coup de feu dans le ventre. Mort peu de temps après. A l'autopsie on trouva wne nécrose du tissu graisseux que Kôürte n’avait pas vu lors de l'opération.

Obs. 7 (SaLazar). — Nous ne citons de cette observation très complète rapportée par Dos Santos que ce qui à trait à la nécrose du tissu graisseux.

À la suite d’une violente compression entre une colonne de fer et une voiture, un homme de 32 ans fut opéré par Salazar 52 h. après le traumatisme. A l'opération on constate l'existence de plaques blanches de nécrose grasseuse sur l’épiploon On établit un

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tamponnement drainage pour obvier à cette nécrose graisseuse. Le malade meurt 24 heures après l’opération.

De l’autopsie nous ne retenons également que ce qui a trait à la nécrose du tissu graisseux.

A l'ouverture de la cavité abdominale, on note sur le champ au premier examén, sur les fragments du grand épiploon déchiré et. fortement surchargé de graisse, l'existence de plaques nombreuses arrondies de diamètre variant de 1 à 4 millimètres, blanches comme des taches de bougie, d’autres jaunâtres. Ces plaques sont fort dures et disséminées sur tout le grand épiploon, sur les franges épiploiïques appendues au colon et sur la graisse existant au niveau des restes des épiploons gastro-colique et gastro-splénique.

Obs. 8 (Heineke, Arch, für klin. Chirurg., 1907). — Il s’agit d'un homme âgé de 36 ans qui est écrasé par un camion de brasseur, les roues lui ayant passé sur le corps. Aussitôt douleurs très violentes dans l'abdomen. Vomissements répétés. Le ventre est très tendu et le malade entre à l'hôpital 2 jours après l'accident.

A l'examen, le malade se plaint de douleurs abdominales intenses et il est dans un état de collapsus avancé, pouls petit et fréquent.

Le ventre est ballonné et très sensible à la moindre pression.

Opération avec anesthésie chloroformique. Incision sur la ligne médiane. Dans l’abdomen on trouve environ un demi-litre de sang. Ballonnement des anses intestinales. La séreuse est injectée et légèrement colorée en bleu. Plusieurs déchirures de la séreuse mésentérique qui doivent être le point de départ de l'hémorragie puisqu'on ne trouve pas d’autre lésion. Hématome retropéritonéal dans la région de VS iliaque. Fermeture de la plaie abdominale.

Le pouls devient incomptable après l’opération et le malade meurt dans le collapsus, au bout de quelques heures.

L'autopsie révèle : une fracture des 4e, 5e, Ge, 7e, 8 et 9e côtes, à gauche une dilacération de la plève costale avec hémothorax gauche, une déchirure du pancréas, une déchirure de la muqueuse des parois antérieure et postérieure de l'estomac, de nombreux foyers de nécrose circonscrite du tissu graisseux de l’arrière-cavité et une hémorragie intrapéritonéale. A l'examen, le pancréas présente une

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déchirure oblique complète allant de la tête à la queue. Les vais seaux spléniques et le mésentère sont intacts et le petit épiploon ainsi que le ligament hépatoduodénal sont le siège de nombreux foyers de nècrose graisséuse.

Nous voyons que dans 7 de ces observations Ja nécrose du tissu graisseux existant à l’autopsie, n'existait pas lors de l’acle opératoire. Nous devons en conclure qu'il faut un certain temps pour son apparition qui peut être plus ou moins rapide suivant la nature de la lésion. Dans le cas de Kôrte, un peu plus de 8 heures a sufh à la formation des foyers de nécrose.

Dans 70 cas réunis par Dos Santos, on rencontre à peine 17 cas de nécrose graisseuse, ce qui fait une proporüon de 24°/,. Si nous comparons l'apparition de cette lésion dans les contusions du pancréas avec la fréquence des lésions inflammatoires aiguës et suraiguës, nous voyons qu’elle est relativement rare, à peine environ dans 1/4 des cas. C’est que la mort survient souvent très rapidement, ne permettant pas l'installation des foyers de nécrose, ou que l’intervention est très précoce. De toute façon quand on rencontre celte nécrose du tissu graisseux, c'est un argument d’une énorme importance, elle indique d’une façon très sûre une lésion du pancréas, c'est dire la valeur de ce symptôme dans les contusions de l’abdomen.

4° Action du suc pancréatique sur le péritoine. — L'action du suc pancréatique sur le péritoine a été étudié par Senn, Magna, Ceccherelli.

Mikulicz dit que la secrétion du pancréas rupturé peut causer une variété de péritonite aseplique, elle

entraîne souvent avec elle une paralysie intestinale donnant lieu à des symptômes d’occlusion intestinale qui modifient le tableau clinique au point de faire errer le diagnostic.

Dans une observation rapportée par Leith, et que nous exposerons en détail à l'étude chnique, on a été frappé à l'autopsie par l'inflammation du péritoine, accompagnant la déchirure du pancréas. Il n’est pas normal de trouver dans une simple péritonite précoce une quantité de liquide égale à celle que l'on a trouvée dans ce cas, et 1l est tout à fait probable que la sécrétion pancréatique a un effet particulièrement irritant sur le péritoine, ét son écoulement graduel et lent dans la cavité péritotiéale explique largement les phénomènes observés dans le cas présent.

Cette issue de suc pancréatique, toujours en vertu de son action irritante sur le péritoine, détermine une diminution notable de sa résistance et facilite l'infection ét l'évolution d’une péritonite septique.

« Même avec toutes les précautions de la technique äseptique, 1l-est impossible d'empêcher tous les microbes d'atteindre la cavité abdominale au cours d’une laparotoïnie. Un péritoine sain résistera à l'infection si les germes ne sont pas introduits en trop grande quantité. Mais si la vitalité du péritoine est diminuée par l’action du suc pancréatique, il suffit de quelques bactéries pour détérminer une péritonile. » (Mikuliéz.)

De plus, lé suc pancréatique peut aussi, par son action sur la fibrine, empêcher la formation d’adhérences péritonéales, souvent providentielles dans lés opérations abdominales lors de processus aigus.