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L'évolution anatomique des lésions qui sont la conséquence de la lésion primitive du pancréas sont variables. Les hémorragies, quand elles ne tuent pas par leur abondance, peuvent se collecter et former des hématomes.

Quant à la nécrose du tissu graisseux, elle est suscepüble de disparaître comme le prouvent les cas de Kôrte et Welch cliniquement, les cas de Wells expérimentalement.

Cette évolution des lésions nous fait prévoir ce que la clinique va nous fournir. Nous aurons deux tableaux différents, suivant que la contusion sera la lésion essenüelle ou suivant que la contusion sera le point de départ d’un pseudokyste pancréatique.

I. — Nous étudierons tout d’abord la symptomatologie des déchirures du pancréas,

II. — Nous nous occuperons ensuite des pseudokystes pancréatiques.

III. — Nous établirons en dernier lieu la relation qu'il peut y avoir entre une contusion du pancréas et l'apparition tardive d'un hyste.

$ 1. — Syvmptomatologie

Les symptômes auxquels donnent lieu une contusion du pancréas sont habituellement peu caractéristiques et difficiles à préciser en raison de la fréquence des complications qui accompagnent ces blessures.

I. — Le premier type que nous étudierons correspond aux contusions accompagnées d’une grande hémorragie interne, que le sang vienne du pancréas lui-même ou bien

des organes ou des vaisseaux avoisinants.

Dans ce cas, le traumatisme est suivi presqu'immédiatement de symptômes généraux graves de chocabdominal, puis très rapidement le pouls s'accélère et devient à peine perceptible. La température baisse au-dessous de la normale, le malade tombe dans le collapsus et si l’on n'intervient pas, la mort survient sans que l'examen du ventre ait montré autre chose qu’une matité à maximum épigas-

‘trique indiquant l'existence d’un épanchement abdominal (Stürck, Travers, Cooper, Vandeleben, ue Pressel, Goldmann, Le Gros Clark).

Cette matité s'accompagne dans un certain nombre de cas, quand le collapsus n’est pas encore très marqué, d’une résistance musculaire localisée à la région épigastrique. Ce signe a la plus grande importance, il a l’importance qu'on lui accorde comme signe de début dans les contusions de l'abdomen en général. Sa limitation initiale à la région épigastrique avec la notion du traumalisme ayant porté son action sur la région susmésocolique peut faire soupçonner la lésion d’un viscère siégeant dans la région supérieure de l'abdomen. Mais dans ces cas très graves, on comprend que toute réaction de défense fasse défaut, et cette résistance musculaire manque souvent, en sorte que tout se réduit à des phénomènes de shock et de collapsus analogues à ceux qu’on observe dans tous les grands traumatismes. Tel était le tableau chnique dans un cas que nous avons observé avec Piquand à la

Charité.

Il s'agissait d’un jeune homme de 19 ans, transporté dans le service du Profr Reclus, le 21 mars 1907, à la suite d’un écrasement. Traversant la rue en courant pour éviter une voiture, il s'était, en quelque sorte, jeté sur un autobus, dont l’avant l’avait violemment

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heurté, et l'avait projeté à une distance de plusieurs mètres sans que la voiture passât sur son corps.

À son entrée à l'hôpital à peine un quart d'heure après l'accident, le malade est en état de shock extrêmement prononcé, la face est pâle, le pouls absolument incomptable, les extrémités déjà refroidies. Un examen superficiel montre un enfoncement de la paroi thoracique gauche, et une fracture du pubis gauche dont la partie extérieure est fortement refoulée en arrière.

Toute intervention paraissant impossible, on place le malade dans une gouttière de Bonnet et on s'efforce de le remonter au moyen d'injections d'huile camphrée et de sérum. En dépit de ces soins, le malade s’affaiblit de plus en plus et meurt au bout d'environ six heures.

L’autopsie (pratiquée par le Prof* Socquet), montre : 1° une fracture de quatre côtes du côté gauche avec lésion pleuro-pulmonaire ; 2° une double fracture verticale du bassin avec enfoncement du pubis gauche et blessure de la vessie ; 3 une déchirure du grand épiploon, un écrasement de la rate, ef un écrasement de la moitié gauche du pancréas littéralement réduite en bouillie contre le flanc gauche de la colonne vertébrale. Ce double écrasement avait déterminé une hémorragie abondante qui remplissait la cavité des épiploons et la loge splénique.

Dans ces cas suivis de mort rapide 1l s'agit presque toujours de grands traumatismes déterminant à la fois l'écrasement du pancréas et de quelques-uns des organes avoisinants, foie, rate, reins, estomac, poumons. En sorte que la gravité des symptômes et la rapidité de l’évolution doivent être attribués à la blessure de ces organes plutôt qu à celle du pancréas. Cependant dans quelques cas une contusion isolée du pancréas sans blessure des organes voisins peut déterminer immédiatement des phénomènes graves d'hémorragie et de choc abdominal. Ainsi dans le cas de Wilhs et Moxon, la mort au milieu de signes de

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grande hémorragie suivit presqu'immédiatement un écrasement qui avait déterminé une déchirure isolée du pancréas. De même dans le cas de Guillemain où il s’agissait d’écrasement de la tête du pancréas sans autre blessure viscérale. Vingt minutes après l'accident, le blessé étail dans un état de shock très marqué avec pâleur, mains froides, pouls très faible et rapide, abaissement de la température ; la laparotomie faile une heure après, montra À litre 1/2 de sang non coagulé dans la ca vilé péritonéale.

Dans le deuxième cas que nous avons observé avec Piquand, le blessé présentait des signes d’hémorragie interne 2 heures après l'accident. En voici l'observation.

Obs. 9. — Homme âgé de 32 ans, renversé par un camion lourdement chargé dont une des roues lui passe sur le ventre. Deux heures après l'accident le blessé arrive à la Charité. La face est pâle, le pouls petit et rapide, le ventre douloureux mais sans contracture. Une heure plus tard contracture très nette localisée au muscle droit du côté droit, le pouls est devenu presqu'imperceptible, les extrémités sont refroidies, il y a tous les signes d’une grande hémorragie interne.

Diagnostic : rupture du foie.

Laparotomie médiane. — Un trouve le ventre plein de sang. L'incision médiane est complétée par une incision latérale parallèle au rebord costal droit qui permet de découvrir largement le foie et de s'assurer que cet organe est intact. On peut constater également que le rein droit ne présente aucune lésion. Cherchant alors du côté des vaisseaux du mésentère, nous nous apercevons que le sang vient de la partie profonde de l’abdomen à droite de la racine du mésentère. L’intestin grêle étant attiré en bas et à gauche, tandis que le colon transverse et son mésocolon sont fortement relevés, nous voyons que l'hémorragie est due à une lésion de la tête du pancréas. Celle-ci présente une large déchirure presque verticale

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qui siège immédiatement en dehors de l’union de la tête et du col et qui occupe toute la hauteur du pancréas. Gette déchirure découvre les vaisseaux mésentériques qui ne paraissent pas atteints et se prolonge en haut sur le mésocolon transverse, en bas sur le péritoine qui tapisse la 3 portion du duodénum.

Un tamponnement n'arrêtant pas l'hémorragie qui est très abondante, nous enlevons une partie de la tête du pancréas qui est littéralement en bouillie, puis nous suturons la déchirure au moyen de cinq gros catguts poussés très loin dans l’épaisseur du tissu pancréatique. Cette suture est très difficile à cause de la friabilité de ce tissu et surtout à cause de la présence des vaisseaux mésentériques, par dessus lesquels il faut passer les fils. L’hémorragie étant

“enfin un peu arrêtée, nous suturons la déchirure du mésocolon transverse et pour compléter l'hémostase nous appliquons ce mésocolon sur la face antérieure du pancréas, en le fixant par quelques points au péritoine de la 2° et 3° portion du duodénum.

Après l'opération le malade paraît extrêmement affaibli, on ne sent plus le pouls et les extrémités sont déjà froides. Sous l'influence d'injection de sérum et d'huile camphrée, il se remonte un peu et parait assez bien le lendemain matin, mais l'amélioration est de courte durée et le malade meurt dans la nuit suivante, 30 heures après l'intervention.

L'autopsie médico-légale montre que les sutures avaient tenu et avaient arrêté complètement l’hémorragie. Elle montre également qu'il n'y avait aucune autre lésion que celle que nous avions constaté au niveau du pancréas et du mésocolon transverse, notamment l'intestin et les vaisseaux mésentériques ne présentaient aucune lésion. La déchirure du pancréas comprenait en bas toute l’épaisseur de l’organe et divisait le canal de Wirsung ; en haut, au-dessus du mésocolon, elle était moins complète et laissait les deux parties de l'organe unies par un petit pont de substance glandulaire ».

Les deux observations suivantes rapportées par Heincke {dans Arch. für lin. Chirurgie, 1907) sont

à rattacher à ce premier type clinique que nous avons décrit,

Obs. 10. — Homme âgé de 44 ans, écrasé par un lourd véhicule une heure avant son admission à l'hôpital. La roue l’atteignit au côté gauche de l’abdomen, mais sans lui passer sur Je corps. Aussitôt après l'accident douleurs très violentes persistantes. Pas de vomissements. À l'examen le malade est si déprimé qu'il peut à peine répondre aux questions qui lui sont posées, pouls petit, collapsus. Sugillations au niveau des côtes et du côté gauche de l'abdomen. Tension énorme de la paroi abdominale. Douleur très vive à la pression dans tout le côté gauche de l’abdomen et en particulier dans la région de l’estomac. Sur la ligne axillaire, grande fracture de plusieurs côtes avec crépitation très nette à la palpation. Pas d’épanchement pleural. Mobilité anormale de l’aileron de l'os iliaque gauche. :

Opération immédiate. Incision sur la ligne médiane allant de l’appendice xyphoïde au-dessous de l’ombilic. Epanchement considérable de sang dans l'abdomen. Il est très difficile de s'orienter dans la cavité abdominale à cause de très nombreuses adhérences péritonéales anciennes. Pas de lésions du foie ni de la rate. Dans la moitié gauche du ligament gastro-colique, on trouve une déchirure à travers laquelle on aperçoit le pancréas. Grande déchirure horizontale de la queue du pancréas ayant intéressé tout le parenchyme de la glande qui saigne peu. Epanchement sanguin sous le péritoine de la paroi postérieure de l'abdomen jusqu’au niveau du petit bassin. En outre, on constate une déchirure, longue de 4 centimètres sur la partie la plus supérieure du jéjunum au niveau de l'insertion mésentérique Suture de l'intestin et du pancréas. Tamponnement du pancréas à travers le ligament gastro-colique. Suture de la paroi abdominale. Mort dans le collapsus 10 heures après l'opération.

A l’autopsie, on observe une fracture des 3°, 4e, 5e, 6°, 7e côtes gauches et une fracture du bassin, une rupture du pancréas, de Piléon et de la tunique séreuse de l’anse sigmoïde, une rupture du muscle psoas gauche et du biceps brachial gauche, de l'hémothorax gauche, une embolie graisseuse des poumons et de la péritonite adhésive chronique.

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La deuxième observation d'Heinecke, nous montre une évolution beaucoup moins grave. Le tableau clinique était cependant celui d'une hémorragie interne abondante, et la guérison ne suivit qu’en raison du traitement chirurgicai.

Obs. 1 1. — Jeune homme de 14 ans, reçoit un coup de pied de cheval dans l’abdomen au niveau du rebord des fausses côtes gauches. Aussitôt après l’accident douleurs vives persistantes ; pas de vomissements. À l’examen on trouve un jeune homme tout à fait affaibli paraissant légèrement en état de collapsus. Le pouls est bon, l'abdomen est un peu ballonné, la paroi abdominale est partout fortement tendue et sensible à la pression, surtout dans la région de l'estomac. Pas de matité abdominale ni d’épanchement de liquide dans la cavité péritonéale. La paroi abdominale ne présente pas de trace de plaie.

Opération immédiate, 6 heures après l'accident. Laparotomie médiane de l’appendice xyphoïde à l’ombilic. Dans l'abdomen épanchement de sang d'environ 3/4 de litre. Au niveau de la convexité du foie, petite déchirure insignifiante de la séreuse, Vlestomac et l'intestin sont intacts. Au niveau de la convexité de la rate, déchirure oblique qui est de plus en plus profonde à mesure que l’on va d’arrière en avant et arrive presque jusqu'au hile. Pour atteindre la rate on est obligé de faire sur le milieu de la première incision, une seconde incision qui lui est perpendiculaire et dirigée vers la gauche; ligature du pédicule splénique et extirpation de la rate. On constate ensuite une déchirure de la queue du pancréas pénétrant environ d’un centimètre dans le parenchyme de la glande. Tamponnement de la plaie pancréatique et suture en étage de la paroi abdominale.

8 jours après l'opération, bon état général, en enlève le tampon pancréatique derrière lequel se trouvait amassé 1/4 de litre de liquide sanguinolent. Drainage qui donne issue pendant quelques jours seulement à un peu de liquide.

Un mois après le malade se porte bien, ne souffre plus du tout

et quitte l'hôpital. Revu 6 mois après, il est en parfaite santé. Bonne cicatrisation. Pas d'hypertrophie ganglionnaire ni de modifications du sang.

II. Le deuxième type clinique, plus fréquent lorsque les lésions sont limitées au pancréas, répond aux cas où l'hémorragie est peu abondante. Les phénomènes immédiats sont alors très peu marqués et le fraumatisme est habituellement suivi d'une période plus ou moins lonque de latence presque absolue. Les quelques observations qui suivent vont bien nous préciser ce fait auquel nous attacherons une grande importance pour le diagnostie d'une contusion de l'abdomen, intéressant le pancréas.

Obs. 12 (rapportée par Lerra). — Un garçon de 4 ans a joué une après-midi avec quelques amis près de la voiture et du cheval de son père. Pendant une absence du père, ils agacèrent le cheval qui rua subitement, frappant le garçon violemment dans le creux de l'estomac avec son pied de derrière. Z! tomba contre la roue de la voiture mais se releva et avec l'aide de ses amis grimpa dans la voiture. Son père revint peu de temps après et apprit ce qui s'était passé, ne croyant à rien de sérieux il garda l’enfant avec lui jusqu’à l'heure du diner. Peu de temps après la mine de l’enfant s’altéra. 11 se plaignait d'engourdissement dans le bras gauche qu'il ne pouvait remuer. Son père craignant que le bras ne soit cassé, le conduisit à l’infirmerie royale d'Edimbourg où il fut admis dans le service du Prof. Amandale. L’humérus droit était fracturé transversalement dans un 1/3 inférieur, mais il n’y avait pas d’autres signes de blessure. La tête, la poitrine et le ventre ne montraient pas de traces de contusion, pas de douleur à la pression. Le facies de l'enfant devenait de plus en plus mauvais, il devint assez manifeste qu’il souffrait de quelque désorde abdominal, la douleur apparut, l’état de shock devint du collapsus et bien qu’on ait eu la quasi certitude de lésion abdominale, les signes étaient trop indéfinis, trop diffus »

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l’état général trop sérieux pour conseiller une laparotomie éxploraratrice. Îl baissa graduellement et mourut environ 10 heures après avoir reçut le coup.

Autopsie, 14 heures après la mort.

Apparence de contusion autour de la partie la plus basse de l’avant-bras gauche qui montre le déplacement habituel des fractures du 1/3 inférieur de l’humérus. Aucune autre marque de violence ni de contusion en quelque autre endroit.

A l'ouverture de l'abdomen, environ 1/2 litre de liquide libre dans la cavité péritonéale. Liquide clair et brun foncé ayant un piquant particulier mais pas d'odeur fétide. La surface du péritoine montrait une certaine injection, une légère perte d'éclat, mais il n’y avait pas d'hémorragie. En levant le grand épiploon avec le colon transverse, on n’a observé qu'une très petite quantité de liquide jaunâtre entre les intestins juste au-dessous du mésocolon transverse. En déplaçant la masse intestinale il devint plus abondant. Ce liquide jaunâtre contenait des grumeaux ressemblant à ceux contenus dans l’estomac en cas de digestion lactée. Cela a suggeré l'idée d’une déchirure du duodénum qui existait au niveau de la Il portion.

Cette partie de l'intestin devait être pleine lors du traumatisme, ce qui en a favorisé la rupture. Il y avait une autre petite déchirure d'environ un pouce dans le mésocolon du jejunum un peu plus bas.

— Très peu d’hémorragie. Les bords du péritonie dans le voisinage

des déchirures montraient une petite infiltration avec caillots, quelques extravasations sanguines dans le mésocolon, mais rien d'autre.

Le colon transverse étant refoulé, on mit en évidence une déchirure intéressant son insertion au niveau du pancréas, intéressant également le pancréas situé au-dessous — déchirure verticalement dirigée de haut en bas — légèrement oblique à droite, passant à travers toute l'épaisseur de l’organe à son bord supérieur, seulement à travers une partie à son bord inférieur. Le canal de Wirsung et les vaisseaux spléniques n'étaient pas blessés. Pour ainsi dire pas de sang dans l’arrière-cavité des

épiploons d'apparence absolument normale, sauf la déchirure déjà mentionnée dans sa paroi postérieure.

Un peu de sang s'était écoulé dans le tissu cellulaire rétropéritonéal, en tout environ 3 onces. Il fusait principalement à gauche au-dessus du pancréas vers la rate. Atteignant le hile, il ne passait pas derrière le pancréas sauf encore à la queue où il se répandait sur la capsule surrénale. L'hémorragie parait donc avoir été très petite pour une si forte blessure de la glande et en outre elle était sous-péritonéale, bien que la blessure de la glande et du péritoine avait ouvert l’arrière-cavité.

Tous les autres organes étaient intacts, l'estomac contenait la même matière blanchâtre que le duodenum. L’aorte n’avait aucunement souffert bien que le traumatisme ait dû la comprimer fortement sur la colonne vertébrale. Le foie et le rein étaient remarquablement pâles, de même le pancréas, faisant penser à une hémorragie abondante. Celle-ci n'avait certainement pas eu lieu. On n’a pas omis d'examiner la cavité intestinale dans toute son étendue, à cet effet.

Leilh rapporte également l'observation suivante due à Jaun :

Obs 13. — Un Indien d'environ 50 ans a été attaqué d’une façon assez curieuse. Il a été ligotté dans une position analogue à celle de la taille. Ses mains ont d’abord été liées ensemble, ses genoux forcés dans l’espace des bras liés et fixés dans cette situation par une longue natte passant d’un côté à l’autre à travers l’espace situé entre le côté antérieur du coude et le côté postérieur du genou. Son assaillant lui donna ensuite des coups de souliers sur la région fessière, les organes génitaux et l'abdomen.

Délivré, #7 alla chez lui à une distance d'environ un mille, soutenu par deux personnes. Admis peu de temps après à l'hôpital, il mourut au bout de 18 heures.

A l'autopsie on a trouvé que le pancréas était déchiré verticalement de haut en bas à son extrémité droite, sur la moitié de sa hauteur. On à trouvé à ce niveau un caillot sanguin; le reste de

l'organe était congestionné et montrait des extravasations sanguines intraglandulaires. La cavité abdominale contenait environ 6 onces de liquide teinté par le sang, et le péritoine montrait une injection considérable, par place également, au niveau du mésocolon transverse. Il n'existait pas d’autres lésions ; aucun signe de blessure externe.

Dos Santos rapporte l'observation d’un homme de 32 ans, opéré par Salazar :

Obs. 14. — Le blessé fut violemment comprimé entre une colonne de fer et une voiture. A la première observation on note une contracture des muscles droits de l’abdomen, surtout prononcée dans la région sus-ombilicale ; les flanes ont leur souplesse normale ; pas de tympanisme. Il existe une douleur spontanée dans la région épigastrique et dans la région dorsale, où ont agi les forces traumatisantes. À la palpation, la douleur maxima siège dans la région dorsolombaire et dans la région sus-ombilicale, à droite. Depuis Paceident le blessé n’a pas été à la selle, il a uriné spontanément, a eu un vomissement sanguinolent. La température est au-dessous de la normale, le pouls à 100, régulier et plein. Le facies ne présente aucun signe d'intoxication, les lèvres sont rouges et la langue humide. Cet examen eut lieu 31 heures après l'accident.

Le peu de manifestation du côté de l’abdomen, la défense musculaire limitée aux grands droits, la persistance de l'érection depuis l'accident, font. porter le diagnostic de contusion de la moelle.

51 heures après l’accident. vomissements incoercibles, hoquet, douleurs abdominales accentuées surtout à l'épigastre, ventre un peu tympanisé. Un peu d'urine émise spontanément ; urines rouges et chargées. Le professeur Salazar porte alors le diagnostic de perforation intestinale et l'opération est pratiquée immédiatement, 52 heures après le traumatime.

Incision médiane de l’appendice xyphoïde à l’ombilie. Exploration de l'intestin, rate et foie, négative. Dans la cavité abdominale, un peu de liquide hémorragique, mais non du sang pur. Dans l’épiploon, des plaques blanches, dures, dont l'interprétation était loin

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de s'imposer au début. Mais on remarqua, au niveauu de lPépiploon gastro-hépatique, où elles existaient également, l'existence de trois petites ouvertures d’où l’on vit sortir un liquide sombre. Il s’agissait de nécrose du tissu graisseux, et le liquide, venant de larrièrecavité des épiploons, était en rapport avec une lésion du pancréas, qui fut reconnue et vérifiée à l’autopsie.

Obs. 15 (R. Picqué, in rapport de GuiNaRD). — Un jeune homme de 13 ans, étant à bicyelette, est violemment renversé par. une charrette. On ne constate tout d'abord qu'une fracture de la clavicule droite, mais le lendemain l'enfant est pris de vomissements qui durent toute la journée et ne se calment les 2 jours suivants, que sous l'influence de l’opium. La température reste à 37° pendant ces trois premiers. jours. Le 4° jour elle monte à 37°8 et le ventre devient douloureux et météorisé. M. Picqué vit le malade 6 jours après le traumatisme, les douleurs revenant par crises de plus en plus violentes. Il semble qu'une péritonite est en voie de généralisation.

Le malade est couché en chien de fusil, se déplace avec crainte, l'abdomen très distendu et douloureux, le tympanisme généralisé masque la matité hépatique et occupe aussi les flancs, pas d'arrêt des matières et des gaz, plus de vomissements, mais quelques hoquets. Des crises douloureuses extrêmement violentes ne cessent d’agiter le malade.

Comme le pouls est régulier à 90 et bien frappé avec une température de 38°, sans dissociation par conséquent, M. Piequé rejette le diagnostic de péritonite généralisée, d'autant plus qu'il n’y a pas de facies péritonéal. Remarquant que le ballonnement est surtout accusé à l'épigastre, que la base du thorax semble élargie, que les douleurs spontanées et provoquées sont surtout localisées à l'épigastre, il pense à une péritonite enkystée sus-mésocolique, peutêtre sous-phrénique et due à une lésion viscérale indéterminée.

Laparatomie 6 jours après l'accident. — On ne trouve pas de liquide péritonéal, mais en relevant le bord libre du lobe gauche du foie, on ouvre une cavité d’où s'échappe un liquide un peu louche qui semble collecté sous le foie, au-dessus de l'estomac. On trouve