I. Les pseudokystes parapancréatiques

IT. Les pseudokystes endo-pancréatiques.

IIT. Les kystes du pancréas.

I. — Pseudokystes parapancréatiques. — Les pseudokystes parapancréatiques ne sont en réalité que des hématomes qui se forment dans l’arrière- cavité des épiploons, en avant du pancréas, derrière’ l'estomac, au-dessus du mésocolon transverse.

Leur contenu est tantôt du sang rouge, tantôt du sang noir, tantôt et plus souvent un liquide trouble, brun sombre, laissant déposer des globules sanguins plus ou moins altérés.

Le moment d'apparition de ces hématomes est assez variable. Parfois ils apparaissent presque immédiatement. Dans ce cas, le traumatisme est suivi d’une période latente très courte, puis apparaissent quelques symptômes de péritonite légère qui disparaissent rapidement. Mais l'examen de l'abdomen montre la persistance d'une

tuméfaction siégeant entre l’ombilic et le rebord costal, partie dans l’épigastre, partie dans l’hypocondre gauche.

À ce niveau, la percussion montre une zone mate au-dessus de la sonorité gastrique, et la palpation, une consistance rénitente parfois même nettement fluctuante.

Lorsque l'hématome apparaît ainsi très rapidement, ses rapports avec la contusion pancréatique sont très nets, et son mode de formation très simple. A la suite de blessure de vaisseaux qui se trouvent à la surface ou dans l'épaisseur du pancréas, il se fait une hémorragie qui s’'accumule dans la cavité épiploïque, par suite de l'ouverture traumatique de la loge pancréatique, secondairement, une péritonite adhésive circonscrit l’épanchement et l’enkyste.

Aussi, dans le cas de Lloyd, un bomme est renversé par terre el reçoit un violent coup de genou à l’épigastre, le lendemain il se plaint de douleurs dans le ventre, vomissements très abondants ;: l'examen montre une tuméfaction au niveau de l'épigastre et de l’hypochondre gauche, avec une zone de matité distincte de celle du foie et de la rate. Une ponction donne issue à un liquide sanguinolent environ 900 gr. Au bout de quelques jours, la tumeur s'était reproduite. On incise la collection et on la marsupialise, après avoir constaté qu'elle siégeait dans l'arrière-cavité des épiploons. Le liquide retiré était un mélange de sang et de suc pancréatique.

Littlewood, Braun, Czerny, Rose, Mikuliez, Stern, Singanshy, Fenger, Sutherland, Soubboties, Schwartz, Jeannel, Cushing, Kuhlenkampf, ont rapporté des observalions analogues. Nous faisons une place à part aux suivantes,

NT ITU

Obs. 21 (Hencke, Arch. für Alin. Chir., Berlin, 1907). — Il s’agit d'un homme âgé de 30 ans, qui en faisant la moisson, fut écrasé par un chariot dont la roue lui passa sur la partie inférieure du thorax. Immédiatement très violentes douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen. D'abord passagères, ces douleurs devienpent continues et de plus en plus vives. Trois jours après l'accident apparaissent des vomissements aqueux. L'état général s'aggrave de plus en plus et le malade entre à l'hôpital onze jours après l’acci-, dent.

A l’examen, le malade se plaint d’une sensation de pression très vive dans la région de l’estomac ; vomissements et altération considérable de l’état général. T. : 37°. P. : 80. Au thorax rien de particulier. L'abdomen est tendu surtout dans sa partie supérieure, et notamment au-dessous de l’are costal gauche. La paroi abdominale n’est pas tendue, et en général le ventre n’est pas sensible à la pression. A l’hypochondre gauche on trouve dans la profondeur une tumeur grosse comme la tête d’un enfant, de consistance élastique, nettement fluctuante ; elle s'étend à droite au delà de la ligue médiane, en bas, au-dessous de l’ombilic, et en haut, elle disparait sous les côtes ; elle est facile à délimiter à la palpation, surtout en bas et à droite.

Le diagnostic posé, en tenant compte de l’anamnèse et de l’état du malade, est celui de rupture du pancréas.

Opération : Incision faite à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal et parallèle à ce bord ; le milieu de lincision correspond au bord externe du muscle droit. Ouverture du péritoine en ce point sur une longueur de cinq centimètres environ. Dans la cavité abdominale on remarque un liquide abondant, séreux et légèrement sanguinolent. Le péritoine est partout fortement injecté et rouge, ainsi que l’épiploon. L’estomac est complètement aplati contre la paroi antérieure de l'abdomen. Rupture du ligament gastrocolique près de la grande courbure ; à travers ce ligament, kyste très tendu, violacé, très adhérent au ligament. Incision du kyste qui laisse écouler sous forte pression plus d’un litre de liquide fortement hémorragique. Deux gros drains sont placés dans la cavité, et la plaie abdominale est suturée, L'examen du liquide

donne : diastase : très positive, stéapsine : positive, trypsine : douteuse.

Deux jours après l'opération, l'état général est bon. Sécrétion abondante de liquide par les drains. La quantité deliquide diminue de jour en jour, d’abord 650 gr. puis 250, 300, 220, 100 cent. cube. La sécrétion se tarit, le liquide n’est plus sanguinolent, mais clair, parfois un peu purulent.

Douze jours après, ablation du tampon, par le drain s'échappe encore très peu de liquide qui est maintenant du pus presque pur. Légère élévation de T. 38°.

Quinze jours plus tard, le malade se trouve très bien, un petit drain est encore laissé dans le trajet fistuleux qui secrète toujours un peu. Le liquide secrété est séropurulent. Pas d’albumine ni sucre dans l'urine.

Deux mois après l’accident, le malade peut reprendre ses occupations.

Obs. 22 (Kraske, Fribourg). — I] s’agit d'un jeune garçon âgé de 3 ans, qui fut écrasé le 2 mai 1906, et présentait une fracture de côtes. Au bout de quelques jours, douleurs dans la région épigastrique. Depuis 14 jours, l'enfant vomit tout ce qu'il prend, son état d'amaigrissement est très grand.

Le 23 mai 906. — L'enfant s’alimente assez bien. Sur la ligne axillaire droite, en avant et un peu au-dessous de la 8 côte et directement sous la peau, on sent un fragment de côte long de 1 à 2 cent., très mobile. Légère tension de l'abdomen sans météorisme. La région stomacale présente une sensibilité diffuse à la pression. T. : 38.5. Pas d'albumine dans l'urine. Les selles n'offrent rien de particulier.

Diagnostic : Catarrhe gastro-intestinal aigu ? Diète et Priessnitz.

Le 27 mai. — L'enfant supporte bien des soupes liquides, mais il vomit tous les aliments solides. Pas de fièvre. Le 4 juin. — L'enfant est complètement abattu et amaigri.

Cyanose des extrémités. Ventre non ballonné. Au milieu du creux épigastrique on sent une résistance et de la matité sur une étendue à peu près large comme la paume de la main. L'enfant étant apa-

SE

thique, on ne trouve pas de sensibilité à la pression. Un lavage de l'estomac montre la vacuité à peu près complète de cet organe, il ne contient qu'un peu de suc gastrique A la percussion, il est difficile à délimiter. Pas d’albumine ni sucre dans les urines. Le malade vomit tout ce qu'il prend.

3 juin. — La résistance du creux épigastrique n’est pas modifiée. Diagnostic : Lésion du pancréas.

Opération. — Incision longitudinale médiane au niveau de l’épi-

gastre. Pas d'œdème ni de lésions inflammatoires de la paroi abdominale et du péritoine pariétal. Paroï antérieure de l'estomac, rien de particulier. Le ligament gastro-colique et gastro-hépatique sont un peu enflammés. Ce dernier forme même une voussure entre le foie et la petite courbure de l'estomac. Une ponction faite en ce point donne un liquide jaune légèrement trouble. Incision du ligament gastro-hépatique et ouverture de la bourse cruentale qui laisse écouler environ 3/4 de litre de liquide. Drainage. Tamponnement.

Examen du liquide. Pas de bactéries. L'analyse chimique faite par le P* Autenrieth, montre que l’épanchement renferme un ferment enzyme ayant une forte action diastasique. On n’a pas réussi à déceler la présence d’un ferment dissolsant l’albumine.

Le 9. — Après l'opération, le petit malade n’a plus vomi. Son état général s'améliore rapidement. Il prend des quantités abon: dantes d'aliments qu'il ne vomit pas. Le ventre est mou, n'est pas sensible à la presion. Par le drain s'écoule toujours du liquide en abondance, deux ou trois fois par jour on est obligé de changer le pansement qui est toujours trempé par le liquide exsudé. Pas d’albumine ni sucre dans l'urine.

Le 13. — Ablation du tampon. L'état général s'améliore de plus en plus. Les anses intestinales qui se pressent dans la plaie sont refoulées et maintenues par des compresses de gaze. Eczéma des bords de la plaie.

20 juin. — Par le drain, que l’on a de plus en plus raccourci, s'écoule toujours un liquide presque clair, mais en moins grande quantité que précédemment.

3 juillet. — La plaie est fermée, et il ne subsiste qu’une fistule :

par laquelle s'écoule des quantités modérées de suc pancréatique. L'état général est bon.

En résumé, le traumatisme a déterminé 4 semaines après l’accident, l'apparition d'un pseudokyste péripancréatique, qui s’est développé dans la bourse omentale. Le traumatisme avait produit une déchirure du pancréas et du feuillet péritonéal qui recouvre sa face antérieure, de sorte que le sang et le suc pancréatique avaient suinté à l’intérieur de la bourse omentale.

Obs. 23 (Nozver, Journ. de Chirurg. belge, 1908). — Un garçon de 16 ans tombe d'une hauteur de 6 mètres sur le côté gauche. I vomit pendant ? jours, reste alité une huitaine, continue à souffrir violemment du côté gauche pendant 5 semaines puis remarque l'apparition d’une tuméfaction abdominale qui l’amène à l'hôpital.

Toute la partie supérieure gauche de l’abdomen est en effet soulevée par une tumeur qui fait proéminer également la partie inférieure du thorax. La palpation limite nettement la tumeur en bas et à droite. En haut et à gauche, ses limites sont inappréciables. Dimensions d’une tête d’adulte. La consistance est rénitente et donne l'impression d'une tumeur liquide. La mobilité est restreinte, cependant la tumeur s’abaisse avec les mouvements inspiratoires. A la percussion matité se continuant avec celle du foie et de la rate. L'insufflation de l'estomac permet de reconnaitre que la masse est retrostomacale. L'insufflation du côlon montre qu’il encadre le pôle inférieur de la tumeur. Examen du sang, urines, fèces, rien d'anormal.On porte le diagnostic de kyste traumatique du pancréas.

Opération. — Le {kyste apparaît entre l'estomac et le côlon. On le ponctionne:; il s'écoule 3 ou 4 litres de liquide chocolat. On constate alors que la poche est constituée par l’arrière-cavité des épiploons avec laquelle elle se confond. La poche est marsupialisée.

À la sortie du malade, un mois après, la cavité du kyste bourgeonne fort bien et a fortement diminué de volume.

L'examen du liquide retiré par la ponction n’a montré aueun des éléments du suc pancréatique.

Rose a observé et communiqué un cas spécialement

DU mx

intéressant et instructif de déchirure du pancréas, combiné avec une déchirure de la paroi stomacale en arrière.

Obs 24 (Rose). — Un homme de 24 ans a été enseveli dans un éboulement de briques et a eu une forte contusion du rebord costal gauche. On constate dans cette région plusieurs côtes fracturées ; bientôt après, vomissements de sang violents. Peu à peu, tumeur à l’épigastre, 15 jours après, le malade entre à l'hôpital. Dans la région abdominale supérieure se trouve une voûte arrondie “et au-dessous on éveille à la percussion, de la submatité. Laparotomie. Une grosse tumeur rebondie, presque noire, se montre. Au-dessus de la tumeur passe l’estomac comprimé. Incision du ligament gastro-colique. On laisse écouler 4 litres 1/2 d’un liquide Jaune-rougeâtre avec fragments et flocons d’un aspect glaireux et jaune, purulent, et quelques caillots sanguins anciens. La paroi de l'estomac, en arrière, est déchirée, et cette déchirure est en partie oblitérée par du sang coagulé ; on la suture. La grande cavité, où s'était accumulé le liquide, disparait, et la guérison vient à la suite d'une sécrétion très abondante. Sécrétion corrodant la peau, saccharifiant le sucre, digérant la fibrine, mais pas nettement.

Dans ce cas, du sang, des sécrétions du pancréas, des restes du contenu de l'estomac, ont fourni la collection si abondante dans l’arrière-cavité.

Hadra à publié un cas de rupture du pancréas qui est à ranger avec les précédents.

Obs. 25 (Hapra). — Un garçon de 9 ans a été frappé au niveau de l’épigastre par un guidon de bicyclette. Il tomba évanoui. Vomissements, douleurs abdominales violentes. 24 heures après l'accident on sentit un gonflement de l’épigastre qui augmenta pendant trois jours et donna lieu à une tumeur fluctuante dans l'abdomen. La bourse omentale a été ouverte et on vide un liquide clair, saccharifiant l’amidon. Drainage ct guérison. La déchirure du pancréas peut avoir été très minime, car le liquide n'était aucunement teinté par le sang.