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Schwartz rapporte deux cas de contusion du pancréas s'étant vérifiés l’un par un épanchement dans l’arrièrecavité des épiploons, l’autre par une collection derrière le petit épiploon gastro-hépatique. Les deux cas se sont montrés avec des caractères assez bénins, puisque la laparotomie n'a été faite dans les deux cas que 6 semaines après l'accident; coup de timon dans un cas, coup de pied de cheval dans l’autre. Dans les deux cas, 1l a été impossible de constater de visu les lésions pancréatiques, il n’y avait même plus de sang et il s'agissait plutôt de collections liquides, résultant de transformation d'un épanchement sanguin mélangé à la sécrétion pancréatique. Dans les deux cas, il est intéressant d’insister à nouveau sur la bénignité des symptômes initiaux permettant aux malades de vaquer à leurs occupations.

Cette notion que l’on peut trouver, plus ou moins tardivement après un traumatisme ayant lésé de façon moyenne le pancréas, mais n'ayant pas rompu le péritoine qui ferme la loge pancréalique en avant, des collections enkystées contenant un liquide le plus souvent sans caractère hémorragique, nous amène à la notion très importante des pseudokystes endopancréatiques.

IT. Pseudokystes endopancréatiques. — Dans ce cas, la collection apparaît d'ordinaire plus tardivement, alors qu'un kyste péripancréatique par hémorragie dans l’arrière-cavité des épiploons peut être manifeste au bout de quelques jours. Le kyste endopancréatique n'apparaît qu'au bout de plusieurs mois, comme dans les cas de Newton Pitt et Jacobson, de Chew et Catheart. Durant l'intervalle qui s'écoule entre le traumatisme et l'appari-

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üon de la collection, le malade se plaint de douleurs abdominales plus ou moins vives, et de troubles digestifs.

L'observation suivante de MM. Reynier et Savariaud est très caractéristique.

! Obs. 26 (Reynier et SanaRIAUD). —- Il s’agissait d'un homme de

39 ans, employé de chemins de fer, qui le 7 novembre 1907, était apporté dans le service du D" Reynier, à Lariboisière, dans un état demi-comateux. Il se plaignait surtout de vives douleurs internes.

A l’examen on relevait tous les symptômes d’une contusion de l'abdomen de moyenne intensité : petitesse du pouls, ventre contracté, pâleur de la face, traits tirés. Le repos et la diète amènent rapidement la disparition des douleurs, tout signe de réaction péritonéale disparaît et au bout de 15 jours le malade guéri pouvait quitter le service. Il n’accusait plus aucune douleur, rien n’attirait l'attention sur son abdomen. |

Rentré chez lui, notre homme éprouve à nouveau des douleurs peu intenses au creux épigastrique. Bientôt ses aliments passent difficilement; il vomit fréquemment et maigrit Pour la deuxième fois il rentre à l'hôpital, le 1% février 1908, et on s'aperçoit seulement à ce moment qu'il présente au niveau de l’abdomen une collection kystique des plus nettes, faisant une saillie des plus visibles, mais dont [e malade ne soupçonnait pas l'existence. Cette saillie est à peu près immobile pendant la respiration. À Îa palpation elle parait appendue à la face inférieure du foie. Elle est mate à la percussion, elle est franchement fluctuante. Elle détermine des troubles de compression de l'estomac.

Opération. — Au-dessous du bord inférieur du foie, on reconnait la présence d’un kyste. La paroi du kyste a une couleur gris rose, elle a un aspect strié, cette striation n’est autre que celle des fibres musculaires de l'estomac que soulève la paroi antérieure du kyste qui se confond avec la paroi de l’estomac. Au-dessus de l’estomac et au-dessous du foie, la paroi du kyste est formée par le petit épiploon considérablement épaissi. On ponctionne le kyste, il en sort un flot de liquide couleur d'urine, que l'analyse chimique démontra être d’origine pancréatique.

Quelle est la genèse de ces pseudo-kystes endo-pancréatiques ? Cette question a donné lieu à de longues diseussions. On s’est longtemps demandé, si chez l'homme ils pouvaient avoir comme origine une hémorragie traumalique se faisant à l'intérieur de la glande. Cette question semble aujourd'hui résolue, si nous nous en rapportons aux travaux de Lazarus. Cet auteur à réussi à produire expérimentalement chez un chien un kyste du pancréas ayant les dimensions d'un œuf d’oie. Par suite de la contusion de la glande, 1l produit plusieurs hématomes sous-capsulaires. Dans la périphérie de l’un de ces hématomes, Lazarus injecta quelques gouttes de teinture d'iode pour provoquer l'apparition d'une inflammation sclérosante. Les autres hématomes finirent par se résorber complètement, en laissant derrière eux dans le parenchyme une cicatrice, tandis qu'au niveau de l’hématome traité par la teinture diode, il se forma un kyste dont le contenu était un liquide blanc laiteux et qui ne présentait aucun revêtement épithélial. Lazarus attribue l’origine de ce pseudo-kyste endo-pancréatique à ce fait que le processus de sclérose créé artificiellement détermine dans les lissus avoisinants, d’une part de la stase du suc sécrété, d'autre part une difficulté de résorpüon du même suc dans le tissu sclérosé pauvre en Vaisseaux.

Le même processus peut expliquer chez l’homme la production de pseudo-kystes endo-pancréaliques d’origine traumatique. Dans ces recherches anatomopathologiques, Lazarus a pu suivre la prolifération du tissu conjonctif jusqu'au niveau des membranes basales des lobules ter-

minaux. Grâce à ce revêtement conjonctif qui entoure

la membrane propre, le lobule terminal est séparé du reticulum capillaire. Et si malgré la suppression de l’apport nutrilif les cellules glandulaires ne s’atrophient pas, si leur sécrétion ne se Larit pas, cela lient à ce que les cellules du segment intermédiaire pénètrent dans l'acinus et s’accolent aux cellules même de la glande. Il en résule une régénéralion de cellules qui produisent de nouvelles sécréuons. Mais ce liquide secrété ne peut être ni expulsé au dehors par les canaux excréteurs comprimés, ni résorbés par des capillaires dissociés par une couche de üssu conjonclüif. C'est ainsi qu'il se produit une stase de Hquide qui aboutit à sa transformation et à la dilatathon progressivé de l’acinus.

Ces pseudo-kystes endo-pancréatiques apparaissent cliniquement comme des formes intermédiaires entre les pseudo-kystles, péripancréatiques et les kystes, ils se distinguent des premiers en ce qu'ils n'apparaissent que quelques semaines où même plusieurs mois après l’accident. D’après Kôrte si à parür du 13° jour qui a suivi le traumalisme et pendant quelques semaines, on voit apparaître une production kystique, cela veut dire que l'on a un pseudo-kyste endo ou péri-pancréatique. Il faut un laps de temps beaucoup plus long et quelquefois même plusieurs années pour voir se produire un kyste du pancréas, lequel se manifeste sonvent par des phénomènes inflammatoires, des douleurs stomacales, des coliques, ce qui explique bien les rapports qui existent entre l'inflammation interstiielle chronique et la production kystique. Dans la plupart des cas il s’agit alors de kystes purs.

Dans 48 cas Honingman a trouvé des données intéres-

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santes sur les dates d'apparition de la tumeur, c'est ainsi que la tumeur fut observée :

dans la 1° semaine qui suit l’accident... 2 fois Eee — ANR pi RP D — REA ONE LAVE Me ne se ARS AQU Se er bo LERTECS ns Le EI EESR de:6 semaines’ à 2:mois T0 EN AGE Aprés 9 DIOIS 100 2 NAT ANNEE PEUT 5i— SES APN RER NS CORNE RES DE AIO LE D EN RO AE Die de 6 à 12 AR AU CR Melle relie ° D) — APCE A ENS SR CE PANDET EN RS DE ee ee DS ANR ER RE 2 ERA ER ANR EN EAN A PP RM N DS Dee ST ACER OS PU AD RP PER AE DURS A re

d'une er eee à

Ce tableau nous montre que dans la plupart des cas, 33 cas sur 40, la tumeur apparaît pendant les 3 mois qui suivent le traumatisme, ce qui pose bien la fréquence des pseudo-kystes par rapport à celie des kystes.

L'hypothèse que les pseudo-kystes traumatiques du pancréas devaient renfermer un liquide sanguinolent, n’a pas été confirmée par l'observation. D'abord les pseudokystes consécutifs à une inflammation interstitielle chronique ne présentent pas de contenu sanguinolent. Ensuite on a observé au bout de quelques semaines une digestion et une résorption du sang extravasé, de sorte qu'il devient impossible de reconnaître le moindre carac-

SN GRR ME le

tère hémorragique au contenu du kyste. Dans un certain nombre de cas le liquide était clair comme de l'eau ou légèrement coloré en jaune. Sur 33 cas de pseudo-kystes, Kôrte n'en compte pas moins de 13 dans lesquels le

; liquide était clair comme de l’eau et légérement coloré en Jaune rougeâtre. De plus, parmi les cas recueillis dans la littérature, on a vu le contenu des kystes être trouble, opalescent, lactescent ou crémeux, ils avaient parfois une coloration brune ou jaune foncé.

L'analyse du hquide n’a montré que dans de très rares cas les trois ferments réunis (Seefish, Hon ingman). Le plus souvent on ne rencontre qu'un ou deux ferments. Ce sont surtout la trypsine et le ferment saponifiant, le ferment amylolytique beaucoup plus rarement. On a trouvé parfois de très petites quantités d’un ferment saccharifiant. Zeehnisen et Bendershy contestent principalement à ce ferment toute valeur diagnostique, ce ferment n'étant pas la propriété exclusive du pancréas.

Nous avons vu jusqu'à présent la genèse et les caractères d'évolution des pseudo-kystes péri-pancréatiques et endo-pancréatiques. Nous allons préciser maintenant læ corrélation qui peut exister entre un traumatisme et l'apparition tardive d'un kyste vrai.

III. Kystes du pancréas. — L'’épanchement de sang et de suc pancréatique peut déterminer une prolifération inflammatoire chronique du tissu conjonctif interstitiel. “Il en résulte un étranglement des lobules pancréatiques et des canaux excréteurs ([Tilger), où bien une torsion et une dilatation de ces mêmes canaux (Dieckotif). Dans tous les cas, il se produit une rétention des produits de

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sécrétion et de la stase du sue pancréatique, 1l en résulte la production de kystes purs par rétention, dont la face interne épithéliale est constituée par des cellules de la glande, tandis que la face externe fibreuse est formée de tissu conjonclif en prohfération. Dans le cas de Soubotes, il s’agit d'une pancréatite sclérosante posttraumatique, dans laquelle il y avait étranglement des canaux excréleurs et production kystique.

Même des traumatismes de faible intensité, mais fréquemment répétés grâce aux phénomènes d'irritation, peuvent déterminer une inflammation chronique, de l’étranglement des lobules pancréatiques, de la stase du suc pancréalique, de la dilatation et de la formation de kysles par rétention. Lindner rapporte à une contusion répétée de l'abdomen supérieur par l'appui d’une scie, l'évolution d’un kyste. Gussenbauer mentionne que son malade a senti d’abord après un massage du ventre, exécuté peut-être un peu violemment, des attaques de douleur vive dans la région abdominale supérieure. 2 ans après on constate une tumeur, opérée onze ans après et reconnue comme un kyste du pancréas. Nous savons déjà que l’évolution clinique permet de trancher la question entre pseudokystes et kystes — cela est de toute importance, car le tableau clinique en lui-même des kystes et des pseudokystes ne permet pas de les différencier.

Que ce soit un pseudo-kyste ou un kyste, l’état de la tumeur vis-à-vis de l'estomac et de l'intestin est très important à considérer. Le caractère type dans le kyste du pancréas, c'est que la tumeur est recouverte dans son segment supérieur par l'estomac, dans son segment

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inférieur par le côlon tranverse, tandis que le ligament gastrocolique chemine obliquement entre les deux. Lorsque l'estomac est distendu, le bord supérieur de la matité kystique tend à disparaître pour faire place à la sonorité gastrique, tandis que le côlon transverse peut être facilement percuté au niveau du bord inférieur de la tumeur. D’après Lazarus, ce serait la forme normale, ou vartélé gastrocolique. Lorsque par suite du développement de la tumeur, le côlon transverse est abaissé jusque dans la région de la symphyse pubienne, l'abdomen est distendu par le kyste et celui-ci peut en imposer pour de l'ascite.

On peut avoir des déviations de la forme normale, comme dans le cas de Riegner et de Payr, ici le kyste ou plutôt le pseudokyste était situé entre l'estomac et le foie et se développait au niveau du ligament gastrohépatique, également dans le cas de Reynier et Savariaud, c'est la variélé qastrohépatique. Parfois le kyste se développe de préférence au niveau de la partie antérieure du pancréas. En tenant compte des rapports anatomiques de cette face avec la racine du mésocôlon transverse, on conçoit une troisième forme de développement entre les feuillets dédoublés du mésocôlon, c'est la variété mésocolique. Parmi tous les cas de kystes traumatiques du pancréas, connus, on n'en a encore observé aucun qui corresponde à ce type.

On a décrit un symptôme très important, c'est la transformalion et la disparition de la tumeur, symptôme qui s'observe également dans les kystes non traumatiques du pancréas. Dans le cas de Karewski, le kyste se vida dans l'intestin ; dans l'observation de Schala il

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s'ouvrit dans l'estomac, Payr observa une disparition périodique de la tumeur qui coïncidait avec l'apparition de diarrhée. Chez le malade d’Exner, chaque fois qu'il y avait évacuation spontanée du kyste, on voyait apparaître du sucre dans l'urine.

Parmi les symptômes les plus divers que l'on peut considérer comme catactéristique des kystes du pancréas, il convient de citer les coliques qui sont fréquentes dans la région de l'estomac. Dans plusieurs cas les douleurs survenaient sous forme d’accès et elles revèêaient fréquemment le caractère de la névralgie vraie. Ce symptôme est facile à expliquer, si l’on considère que le plexus cœliaque est situé directement derrière le pancréas, c’est pourquoi les productions néoplasiques qui se développent dans cet organe viennent rapidement comprimer’ les ganglions du plexus solaire.

Ces symptômes de compression mécanique se manifestent également au niveau du tube digestif : inappétence, sensalion de soif intense, nausées, vomissements. Ces derniers surviennent parfois après le repas. Du côté de l'intestin, les troubles fonctionnels sont caractérisés par de la consüpation très souvent opiniâtre qui revêt parfois certains caractères de gravité pouvant aller jusqu’à l’occlusion intestinale.

En outre, 1l existé un amaigrissement considérable avec faiblesse généralisée et adynamie très prononcée : il n’est pas rare de voir le malade perdre en plus ou moins de temps 20 à 30 livres de son poids.

Enfin, il est fréquent de trouver de l’albumine dans les urines, le plus souvent il s’agit d’albumine par stase. Les kystes se développent de préférence à gauche, ce

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qui explique d’une part l'absence d'ictère chronique par compression du cholédoque, l'absence d'ascite par compression de la veine-porte, d'autre part la compression progressive des vaisseaux rénaux du côlé gauche provoquant des phénomènes de stase qui se traduisent par de l'albuminurie plus ou moins intense. Deux faits plaident en faveur de cette hypothèse :

1° L'absence d'éléments pathologiques dans l'urine ;

20 La disparition rapide de l’albumine après l'évacuation du kyste.

Notre premier type de lésion du pancréas correspondait aux contusions du 3° degré, la déchirure de la glande dominait toute la symptomatologie.

Le deuxième type correspondait aux lésions du second degré, se vérifiant surtout par la formation de pseudokystes para ou endopancréatiques.

L'apparition des kystes est surtout en rapport avec les lésions déterminées par les contusions du premier degré. Mais cette évolution vers le kyste ne résume pas toutes les lésions qui peuvent succéder à une contusion. Les traumalismes peuvent, grâce à la structure lolubée du pancréas et à la laxité du tissu conjonctif situé entre les lobules de la glande, au lieu de déterminer des hémorragies d'intensité variable se vérifiant par un épanchement sanguin, déterminer de petites hémorragies capillaires. Souvent dans des cas graves, on trouve une imprégnation sanglante du tissu pancréatique, sans qu'il y ait de lésions appréciables des gros vaisseaux, et l’on est surpris du défaut de corrélation entre les symptômes cliniques et le peu d'importance de l'hémorragie. Il n’est pas rare, en effet, de voir la

mort survenir. Pour expliquer la gravité de cette évolution, Friedrich admet que la glande, par suite de son augmentation soudaine de volume du fait de l'imprégnaton sanguine de son parenchyme, exerce une compression sur le ganglion semi-lunaire et le plexus solaire, déterminant une paralysie réflexe entraînant la paralysie du cœur. Mais ainsi que les observations cliniques et l’expérimentation sur les animaux l'ont démontré, le Uüssu pancréatique sain n'a qu'une très faible tendance aux hémorragies. De sorte que si des hémorragies surviennent immédiatement après des traumatismes relativement légers, c'est qu'il existe des troubles circulatoires (Renbold) ou des modifications pathologiques des vaisseaux (Armbrusler) qui mettent la glande en état de moindre résistance. Un pancréas malade est plus vulnérable qu'un pancréas sain. Nous rappellerons seulement ici que chez des alcooliques, des traumatismes même insignifiants peuvent provoquer dans le pancréas des hémorragies considérables, et Nimier a pu établir que chez des sujets dont le pancréas est malade, un traumatüisme même léger peut être suivi de la production d’un épanchement sanguin.

S1 le traumatisme ne détermine pas une hémorragie immédiate, et malgré la faible tendance du tissu pancréatique sain aux hémorragies, on peut cependant, comme nous l'avons signalé précédemment, voir survenir au bout de quelques jours des hémorragies capables de mettre la vie en danger. Blum a même démontré qu'il peut se produire une hémorragie du pancréas, lorsque le traumatisme a atteint un nombre déterminé de cellules glandulaires dans leur énergie vitale. Ces