DIAGNOSTIC

L’exposé clinique de cette question nous a montré que le diagnostic positif de la contusion du pancréas reposait sur peu de signes. Leur ensemble ne peut déterminer de certitude pour les cas extrêmes, cas de contusion du 3° degré se vérifiant par des lésions viscérales autrement massives que celles du pancréas; cas de contusion du 1 degré guérissant spontanément ou donnant lieu très tardivement à la formation de kystes.

Pour les cas moyens, cas de contusion du 2° degré, la lésion pancréalique domine nettement le tableau clinique et doit être reconnue.

La notion du traumatisme dans la partie supérieure de l’abdomen, surtout au niveau de l’espace vulnérable du pancréas — la latence initiale des symptômes établissant nettement un intervalle libre — après cet intervalle libre de quelques jours en moyenne; l'apparition d'une collection dans l’arrière-cavité des épiploons, véritable pseudokyste, sont des signes qui peuvent faire affirmer une lésion du pancréas. L'apparition de ce pseudokyste est manifestement en rapport avec le traumatisme encore récent, et la période de latence initiale semble jusqu'à présent être spéciale à une lésion du pancréas. Une contusion de l'abdomen déterminant une lésion du foie, de

la rate, donnerait lieu immédiatement et progressive-

= VONITES

ment à des signes d’hémorragie interne. Une contusion de l'abdomen déterminant une lésion de l'estomac, de l'intestin, donnerait heu à l'installation rapide d'une péritonite par perforation d’un viscère à contenu septique.

Dans les cas de contusion très grave, le diagnostic de contusion du pancréas ne peut être isolé du diagnostic plus général de contusion de l’abdomen. On ne pourra ürer parti que du siège du traumatisme, de l'intensité de la douleur et de la contracture musculaire, plus marquées dans la région épigastrique, faisant penser à une lésion de l'étage supérieur de l'abdomen. Ce diagnostic a d’ailleurs moins d'intérêt, puisque la majeure partie des contusions de l'abdomen sont à opérer d'urgence.

Dans les cas de contusion légère se vérifiant par des modifications chroniques du côté du pancréas el parfois la formation de kystes, le diagnostic de l'origine traumatique d'abord, du siège pancréatique ensuite, est difficile à préciser. Sauf des cas bien nets, il est difficile de rapporter l'apparition d’un kyste abdominal à un traumatisme survenu 8 ou 10 ans antérieurement. Nous attacherons plus d'importance aux traumatismes minimes mais répélés au niveau de l’épigastre, comme au cours de certaines manœuvres professionnelles. Des kystes apparaissent parfois spontanément, et il est concevable qu'un tel kyste dans le cours de son augmentation graduelle, peut entrer en connexion avec le pancréas, quoi qu'il n’en ait pas au début. Dans un cas de Mérigot de Treigny, il semble bien qu'il ÿ ait d’abord eu un kyste sanguin dans le voisinage du pancréas, qui secondairement est venu le comprimer et déterminer une atrophie à l'endroit du contact.

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Si nous insistons sur l'origine traumatique, nous voyons qu'indépendamment du pancréas, on a trouvé des kystes en rapport avec la rate, le foie, la capsule surrénale, surtout le petit épiploon, attribuables au traumatisme. Godler cite 3 cas de kystes après blessure dont l'origine a été probablement péritonéale. Dans le premier cas, chez une fillette de # ans, le kyste s'est formé au côté droit de l'abdomen, 3 semaines après qu'elle eut été écrasée par une voiture. Dans le second, un homme de 23 ans, le kyste s’est formé du côté gauche et a été aspiré # semaines après l’accident. Dans le troisième cas, chez un garçon de 7 ans, le kyste s’est formé du côté gauche et plus lard, 11 mois après, se répandit dans la région gastrique, il n’y avait pas de raison spéciale de le meltre en connexion avec un organe quelconque. Dans un cas cité par Brown il y a également raison de croire qu'un kyste péritonéal, séparé et indépendant du pancréas, était présent comme suite d’une blessure antérieure.

Il est done manifeste que les kystes traumatiques peuvent naître dans le péritoine et beaucoup de ceux cités dans la région épigastrique peuvent être considérés comme ayant une origine au niveau du petit épiploon.

Nous devons donc exclure non seulement les kystes des différents organes environnants, rate, rein, capsule surrénale, foie, mais encore les kystes d’origine péritonéale ou rétro-péritonéale avant d'affirmer qu'un kyste est d’origine pancréatique. Des analyses chimiques et microscopiques seront dans beaucoup de cas utles, mais il faut se rappeler que le contenu des kystes est tellement modifié que ces recherches seront sans appoint

pour le diagnostic d’origine. Le symptôme fréquence, dans ce cas, a toujours la valeur qu'on lui accorde en clinique, 1l est certain que l’origine pancréatique est la source la plus fréquente des kystes épigastriques.

Au point de vue thérapeutique, ce diagnostic ne peut arrêter longtemps le médecin, tous ces kystes étant justiciables du même traitement.

En cas de complications infectieuses, de péritonite enkystée sus-mésocolique, le diagnostic étiologique sera des plus difficiles et souvent on pensera au foie, à l'estomac, à la rate, avec raison d’ailleurs, puisque les lésoins de ces organes sont les plus fréquentes, mais on n’a pas le droit d'oublier le pancréas. Il est vrai que, le traitement s'imposant identique pour tous les cas, ce diagnostic perd son intérêt.

Ce sera donc toujours à l'intervention chirurgicale que l’on aura recours. Intervention immédiate pouvant réparer les lésions dans les conditions immédiatement graves par elles-mêmes. Intervention plus ou moins tardive pour obvier aux signes de compression déterminée par l'évolution progressive d’un kyste. Intervention chirurgicale pour assurer le drainage d'une péritonite localisée consécutive.

Dans certains cas de contusion, alors que l’intervention est indiquée de par la gravité des signes généraux et la violence du traumatisme, on peut avoir dès l’ouverture du ventre la certitude qu'il s’agit d’une lésoin du pancréas, quand on voit le grand épiploon, le mésentère, le mésocolon parsemé de taches blanches de nécrose du tissu adipeux, nous savons que c’est le suc pancréati-

que qui est justiciable de cette transformation. C’est dire LENOIR. 7