TRAITEMENT

La voie d'accès pour découvrir le pancréas a été assez variable suivant les opérateurs.

La voie interhépatogastrique après section du petit épiploon a élé suivie par Michaux, Hadra, Schneider, Guillemain, Garrè, Karewski, Cowen et Picqué.

La voie gastro-colique avec section du grand épiploon a été suivie par Mikuliez, Rose, Hofmeier, Morestin et Piquand.

Fontoynont et Auvray sont arrivés sur la queue du pancréas en réclinant l'estomac à droite après déchirure de l'épiploon gastro-splénique.

Une fois le pancréas découvert, l'intervention peut consister en suture — en résection d’un fragment du pancréas en partie détachée — ou en un simple tamponnement.

La suture, lorsqu'elle est possible, constitue le traitement de choix. Elle a été faite par Garrè, Schneider, Heineke, Piquand, c’est la meilleure méthode surtout dans les cas de section complète de la queue du pancréas avec intégrité des vaisseaux spléniques. Dans ces conditions Garré a réuni les deux fragments par six points de suture, trois en arrière, trois en avant, et a obtenu un beau succès. Dans le cas d’écrasement du corps et surtout de la tête du pancréas, la suture est difficile à faire, et arrête assez difficilement les hémorragies ; dans le cas de

Piquand, malgré les points de suture sur :e pancréas, ‘écoulement sanguin ne s'arrêta qu'après suture du mésocolon transverse au-devant du pancréas. De plus les sutures sont rendues difficiles par le voisinage des vaisseaux mésentériques el de la veine-porte qui empêche de charger une grande épaisseur de tissu sur l'aiguille.

Aussitôt après la suture du pancréas, 1l paraît tout à fait séduisant de refermer complètement la cavité péritonéale, mais c’est là une technique qu'il faut déconseiller, car la suture si soignée qu’elle soit, ne peut pas empêcher absolument le suintement de liquide secrété par la glande. Or, nous savons combien le suc pancréatique exerce une action nocive sur le péritoine, aussi pour éviter toute cause d'irritation a-t-on recours au tamponnement de la plaie suturée du pancréas, c’est le procédé normal qu'il convient d'employer, nous en reparlerons au traitement des kystes.

La résection d'une partie. de la glande ne paraît indiquée que dans les cas où un fragment du pancréas est presque complètement détaché, ou bien tellement contus et écrasé qu'on craigne qu'il ne se nécrose. Dans ces conditions l'enlèvement d’un fragment de la queue du pancréas a donné un succès à Picqué. Dans le cas de Piquand on a dû également enlever un fragment de la tête du pancréas très fortement contusionné et écrasé. Dans les cas de seclion complète de la queue du pancréas avec déchirure des vaisseaux spléniques, la résection de la partie détachée est discutable. Garrè et Auvray pensent qu'il faut pratiquer l'enlèvement du fragment pour en éviter la nécrose, en ayant soin de placer sur le bout du pancréas laissé en place une ligature en masse modéré-

ment serrée, destinée à éviter les écoulements de sang et de liquide pancréatique. Cet enlèvement d’une portion de la queue du pancréas accompagné de splénectomie a donné un succès à Fontoynont dans un cas où il y avait à la fois écrasement de la rate et de la queue du pancréas. Dans les cas où la rate est intacte Guinard conseille plutôt de pratiquer la suture, comptant qué malgré la rupture des vaisseaux spléniques, la nutrition du fragment de la queue du pancréas pourra être assurée par voie collatérale.

Lorsque la suture est impossible en raison de l’écrasement du tissu pancréatique, du voisinage des gros vaisseaux, de la profondeur des lésions, ou de l’état précaire du blessé qui commande une intervention très rapide, le tamponnement constitue souvent une intervention sufhsante pour arrêter l'écoulement de sang et de liquide pancréatique. C’est à lui qu'ont eu recours la plupart des chirurgiens : Michaux, Hadra, Rose, Auvray, Karewski, Cowen, Morestin.

Résultats opératoires. — Sur 22 interventions pour contusions graves du pancréas, nous trouvons 8 morts (Villière, Michaux, Schneider, Auvray, Mikulez, Heineke, Morestin, Piquand) et 14 guérisons (Hadra, Rose, Fontoynont, Garrè, Guillemain, Blecher, Thocle, Karewsk1i, Heineke, Hofmeier, Cowen, Picqué, Brewer, Dreyfus), soit environ 36 °/, de mortalité.

Il est à remarquer toutefois que dans les cas suivis de mort de Villière, Auvray et Morestin, il y avait d’autres lésions viscérales que les déchirures du pancréas. Si nous ne considérons que les interventions faites dans les cas