HISTOLOGIE

La plus grande diversité règne dans les aspects histologiques que l’on peut rencontrer à l'examen de ces tumeurs. Cette diversité devait donner naissance à des classifications plus ou moins heureuses de ces tumeurs.

Citons, pour mémoire, la elassification que donnaït Erpureim. Il séparait ces tumeurs suivant qu’elles étaient bénignes ou malignes et suivant qu’elles étaient développées dans l’infundibulum ou dans l’hypophyse. Il est douteux que les tumeurs qu’il considère comme malignes aient présenté de véritables métastases.

ONANoFrF, en 1892, dans sa thèse inspirée par BABINSKI, ayant à l'esprit la classification de MaLassez, de 1885, a noté la ressem-

ESS Ce

blance du cas qu'il étudiait avec les adamantinomes du maxillaire. Il décrit aux boyaux épithéliaux qu’il a observés, une couche périphérique bordante, une zone intermédiaire et une zone étoilée. Il signale, également : l'existence de grandes cellules à corps étrangers, la possibilité de calcifications.

Durry, en 1920, donne une classification des tumeurs de la poche de Rathke, qui,a été souvent reprise depuis et que l’on retrouve dans de nombreux articles.

Il décrit trois groupes de tumeurs suivant la morphologie histologique. :

10 Le premier groupe répond au simple kyste papillomateux, ou papillome intrakystique, formé par une tumeur papillomateuse, en chou-fleur, à l’intérieur d’un kyste souvent unique. Les murs du kyste ne montrent pas d’envahissement.

29 Le second groupe répond aux adamantinomes plus ou moins compliqués. « De telles tumeurs montrent un envahissement local et une dégénérescence carcinomateuse localisée, mais ne métastasent pas.

30 Le troisième groupe est très rarement représenté. Durry n’en signale que cinq cas dans le monde entier. «Ces tumeurs ont tous les caractères d’un carcinome malin spinocellulaire, et peuvent donner des métastases dans les ganglions du cou ».

- Il prend soin d’éliminer de sa classification les kystes de la poche de Rathke que l’on observe parfois chez l'enfant, développés aux dépens de la fente intermédiaire et de ses diverticules. Ils sont tapissés par un épithélium cylindrique souvent cilié. Il élimine, également, les kystes colloïdes qu’on trouve dans la glande au milieu des cellules glandulaires.

Cornixz, en 1926, donne une classification très simple et moins équivoque que celle de Durry. Il distingue:

19 les kystes de la fente de la poche de Rathke séreux où muqueux, aux parois tapissées d’épithélium cylindrique ;

20 les épithéliomas pharyngo-hypophysaires qui correspondent aux tumeurs que nous étudions ;

30 les tératomes dont il dit : «tumeurs sans caractères spéciaux de localisation, elles affectent la structure de toutes les tumeurs mixtes, et nous pensons avec EwInG que dans ce groupe doivent rentrer les soi-disant tératomes de l’hypophyse, décrits par ErDHEIM, BECH, HECHT, CUSHING.

« Tous les types tissulaires peine être rencontrés, épithée liomas pavimenteux ou cylindriques, poils, glandes sébacées, tissus nerveux, cartilages, os, et même tissu chordaï. Dans les cinq cas rapportés par Durry les tératomes avaient subi une transformation maligne ».

Récemment (1939), Cosrero et BERDET ont fait une étude histologique des tumeurs de l’hypophyse dans laquelle ils proposent une classification des « tumeurs épithéliales ».

Ils distinguent des tumeurs solides et des tumeurs kystiques.

Les fumeurs kystiques sont constituées par des blastomes formés par des cavités avec un revêtement épithélial, dont ils distinguent plusieurs variétés :

Arqueoblastome, formé de restes de la vésicule hypophysaire persistante chez l’adulte. Il forme un kyste généralement unique revêtu d’un épithélium pavimenteux ayant tendance à se cornifier. Des sels de calcium se déposent parmi les cellules cornifiées, celles-ci sont envahies par des cellules géantes et des bourgeons vasculaires qui organisent les points calcifiés et les transforment en os. Le liquide contient des cristaux de cholestérine et des pigments hématogènes. /

Cystome, blastome polykystique formé d’épithélium ayant tendance à proliférer et qui peut être envahi par des vaisseaux. Peu de liquide kystique et peu de tendance à la cornification.

Cholestéatome, observé dans la vésicule hypophysaire comme en d’autres régions du système nerveux. Le kyste est formé d’un contenu pâteux par enrichissement en cholestérol. L’épithélium se cornifie en totalité et s’atrophie par pression.

Tératome, formation embryonnaire complexe généralement polykystique avec des tissus dérivés de la feuille ectodermique du stomodæum et du mésoderme. |

Les tumeurs solides sont formées, essentiellement, par les variétés : :

Adamantinome, masse d’épithélium pavimenteux semblable aux germes de l’émail qui sécrète une substance albumineuse calcifiable.

Epithélioma, tumeur fibro-épithéliale semblable aux papillomes dérivés d’autres épithéliums pluristratifiés.

Carcinome, épithélioma très malin sans propriétés spéciales.

Cette classification, qui s'efforce d'être complète, décrit un

grand nombre de types histologiques différents. Il nous paraît

difficile de retenir la multiplicité des types décrits. Pour notre part, nous pensons, avec Clovis VINCENT et TEHrÉBAUT qu'il n’y a pas lieu d’individualiser ainsi autant de types tumoraux différents. He

Des aspects très éloignés l’un de l’autre peuvent bien coexister sur la même pièce anatomique, mais ces différents aspects, ne sont pour nous que les variantes ip d’un type fondamental.

Ce type fondamental est un adamantinome semblable à celui du maxillaire. Les principales différences d’aspect que l’on observe relèvent de l’évolution des travées épithéliales vers la momification ou vers le cylindrome, et de la formation d’os, de graisses, ou de cristaux au sein du stroma.

En 1926, CrircaLey et IRONSIDE ont donné, dans un mémoire important, une description très complète des adamantinomes de l’hypophyse. Ils considèrent que ces adamantinomes représen-

tent la majorité des tumeurs, développées aux dépens de la poche de Rathke. : L

Ces tumeurs se présentent avec une extraordinaire diversité de consistance, de structure, d’aspects histologiques, une grande variabilité de taille, de développement, de malignité.

Le dessin général de ces tumeurs est comparable à celui des : épithéliomas épidermiques. Elles sont formées de travées cylindroïdes renflées en lobes, à contours festonnés, logées dans un stroma plus ou moins fibreux.

Il existe une grande variabilité dans les proportions entre le conjonctif et le tissu épithélial, suivant les pièces. Sur certaines, le stroma est négligeable, sur d’autres, au contraire, il tient une place très importante et il noie les éléments épithéliaux.

Les masses épithéliales forment des colonnes et des trabécules entrelacés. À la coupe, elles ont un aspect lobulé, circulaire, ovoïde ou crénelé. Ces masses sont composées de différents types de cellules.

La couche basale ou périphérique est formée de cellules longues et placées parallèlement l’une à l’autre. Chacune d'elles est en contact intime avec ses voisines formant une palissade. Chaque cellule est, environ, trois ou quatre fois plus longue que large, et a, en section, un aspect triangulaire ou pentagonal. Ï n’y a qu’un seul rang de telles cellules, elles sont disposées suivant le rayon des masses épithéliales, Le noyau est oval, et

plus sombre placé au centre du protoplasme, son plus grand diamètre étant disposé suivant l’axe de la cellule. Il existe dans certains cas un nucléole bien défini. Ces cellules correspondent, en structure et en disposition aux « adamantoblastes » qui constituent la couche épithéliale interne de l’organe adamantin primitif. :

Immédiatement derrière ce rang de cellules palissadiques est une zone intermédiaire comprenant deux ou trois rangs de cellules. Elles sont rondes ou polygonales et contiennent un noyau bien défini, en leur centre. Dans quelques cas, cette couche de cellules n’est pas bien différenciée du reste de la masse épithéliale. Cette zone correspond au « stratum intermedium » de l’organe de l’émail.

Au centre de la masse épithéliale se trouvent de plus grandes cellules qui peuvent être rondes, mais qui, plus souvent sont anguleuses et de forme triangulaire ou prismatique. Les noyaux parfois ronds, sont plus souvent réniformes, placés au centre de la cellule, Ils sont petits par rapport au reste du protoplasma et ne se colorent pas si bien que ceux des autres cellules, quoique le protoplasme paraisse plus sombre que dans la couche périphérique ou dans la zone intermédiaire.

Avec une technique appropriée on peut distinguer des « ponts d'union intercellulaires ». L’aspect général de ces cellules rappelle celui des cellules à épines de la couche de Malpighi de la peau. Il y a plus d’une analogie entre ces cellules et les cellules de la couche étoilée de l’organe adamantin.

À l’intérieur des travées épithéliales, se trouvent des globes, constitués par des cellules aplaties disposées en spirales les unes autour des autres ; les cellules les plus internes gardant des contours arrondies. Ces globes peuvent se kératiniser, maïs Ja kératinisation n’est pas un processus habituel de ces tumeurs et ies globes restent habituellement cellulaires.

En plus de ces globes on peut trouver d’autres modifications structurales à l’intérieur des masses épithéliales. Les plus importantes sont les kystes. Ils sont habituellement très nombreux et de toutes tailles.

Pour CRircHLEY et IRONSIDE l’origine de ces kystes est variable.

Ce peuvent être de petits espaces lacunaires, irréguliers, siégeant entre les cellules de la couche la plus interne. Ils ne sont que

lexagération des espaces intercellulaires et le résultat de distension œdémateuse. /

Certains kystes colloïdes tirent leur origine, de gouttelettes déposées ou sécrétées entre les cellules les plus internes de la masse épithéliale. Ils forment des cavités ovoïdes ou sphériques, dont les murs sont formés d’une simple couche de cellules aplaties.

Certaines pièces anatomiques sont constituées en grande partie par des espaces circulaires, vides, situés à l’intérieur des masses épithéliales, et dont les limites sont formées par une couche unique de cellules qui ressemble aux cellules adamantoblastes.

On peut observer encore des zones de nécrose à l’intérieur du tissu épithélial. Autour de ces zones on peut voir des phagocytes et des cellules géantes. Il existe également fréquemment des granulations calcaires à l’intérieur de ces cellules. Les zones calcifiées sont très communes dans ces tumeurs, la calcification débute par un dépôt de fines granulations à la périphérie des zones de nécrose et finit par remplir complétement ces zones de dehors en dedans.

Le stroma conjonctif réagit au contact des masses calcifiées et des ostéoblastes apparaissent au voisinage. Il en résulte une ossification qui débute à la périphérie des zones nécrotiques. L’os apparaît en masses lobulées et crénelées indépendantes de la structure épithéliale et entourées de tous côtés par le stroma conjonctif. À la périphérie immédiate des espaces ossifiés on voit des cellules géantes ayant l'aspect d’ostéoclastes. Pour CRITCHLEY et IRONSIDE cette ossification est un phénomène relativement rare.

Le stroma de ces tumeurs est formé d’un tissu fibreux jeune, entourant les masses épithéliales et contenant des traces de types variés de débris en dégénérescence. La nature du conjonctif varie dans de grandes limites suivant les pièces. Ordinairement, le stroma est formé de bandes de fibroblastes qui s'étendent en une direction tangentielle à la masse épithéliale. Les cellules ont un degré variable de maturité. Dans certains cas, ce sont de petits éléments nettement nucléés, dans d’autres, ce sont des fibres allongées à noyau indistinct. Ces fibres peuvent avoir une disposition parallèle à la masse épithéliale mais le plus souvent, elles n’ont pas d’ordre défini et forment un assez pauvre entre-

ss DB —

lac. I] y a tendance à la cohésion entre les fibres ainsi apparais- -sent très souvent des cavités dans le conjonctif.

Dans certains cas, le tissu de soutien est entièrement ne de névroglie, les éléments du tissu fibreux manquent complètement. À

Fréquemment des éléments épithéliaux pénètrent dans le stroma à distance des masses épithéliales. Ces groupes cellulaires peuvent présenter une grande variété de modifications évolutives.

En un point un globe corné épidermique apparaît comme une île au milieu du conjonctif. De tels globes sont souvent kératinisés et calcifiés en partie. De larges espaces de matière myxomateuse sont formés par la coalescence de petits groupes de cellules épithéliales dégénérées. Beaucoup de ces cellules montrent des surcharges lipoïdes intra-protoplasmiques aboutissant à la libération de cristaux très réfringents de cholestérine.

I1 existe une réaction gliale au contact de la tumeur. Il y a opposition entre l’accroissement des portions épithéliales de la tumeur et la prolifération de la réaction gliale. On trouve une prolifération névroglique au centre même des adamantinomes les plus compacts.

Dans certains cas, la tumeur semble surtout Fo. par du tissu névroglique et l’épithélium apparaît à des intervalles peu fréquents comme des îlots isolés.

Telle est la description que donnent des adamantinomes de l'hypophyse CRITCHLEY et [RONSIDE.

Sur la majorité des points, les aspects que nous avons notés avec le D' THIÉBAUT répondent à cette description. Pourtant il nous semble que la description donnée ne rend pas un compte suffisant de la fréquence ou de la rareté relative des aspects histologiques qu’elle décrit.

D'après les pièces que nous avons examinées, la kératinisa: tion est rare. On ne trouve pas de grains d’éléidine, les globes ne sont pas des globes cornés, mais sont para-kératosiques. Ils se momifient, et peuvent se charger en calcaire. L’ossification du Stroma est fréquente, la dégénérescence graisseuse l’est également.

La description d'ensemble des tumeurs de la poche de Rathke nous paraît assez simple si on se laisse guider par le fil conducteur qui permet d’en suivre tous les aspects.

L’ aspect essentiel pour nous est l’adamantinome. nl est très spécial, c’est une tumeur formée de travées épithéliales entourées de conjonctif. Les travées épithéliales sont limitées par une assise de cellules, rangées en palissade, les unes à côté des autres et ayant l’aspect des adamantoblastes. -

En arrière de cette rangée, se trouve une couche intermédiaire formée de deux ou trois rangs de cellules. Au centre enfin, se trouve une zone réticulée plus large. |

Entre l’assise palissadique et le tissu conjonctif, il existe une

basale aniste plus ou moins large, qui représente peut-être l'équivalent d’une formation d’émail.

A l'intérieur des travées épithéliales, principalement en leur centre, les cellules prennent une disposition en tourbillon et aboutissent à la formation de globes. Ces globes se momifient, les contours cellulaires perdent leur netteté, et le noyau disparaît laissant à sa place, une tache plus claire que le reste du protoplasma. Ces globes se calcifient. Des grains de calcaire qui se * teintent fortement par l’hématéine, se déposent à l’intérieur des globes momifiés, surtout à la périphérie de ces globes.

Sur certaines pièces anatomiques, la coupe paraît formée de grandes cavités circulaires limitées entre elles par de minces cloisons épithéliales. La membrane limitante est formée d’une couche unique de cellules reposant sur une basale. Le stroma dégénère, il apparaît formé de grandes flaques muqueuses, dans lesquelles on ne voit pas de cellules ou bien simplement des cellules en voie de dégénérescence. Aïnsi est réalisé un aspect qui rappelle en tous points celui du cylindrome, On sait que l’évolution cylindromateuse n’est pas particulière à une variété de néoplasme. Elle survient à titre d’épiphénomène dans le développement d’un néoplasme d’allure ou de souche variable (Masson).

Le stroma est formé par un tissu conjonctif plus ou moins lâche contenant des cellules en abondance variable. Il a généralement l'aspect d’un tissu conjonctif jeune mais il subit de très nombreuses modifications.

La formation d’os au contact des points calcifiés est très fréquente ; sur certaines coupes. les plages ossifiées occupent une grande surface et sont très caractéristiques de cette variété de tumeurs de l’hypophyse. Cette formation d’os est analogue à celle que l’on observe dans les épithéliomas calcifiés de la peau décrits par MALHERBES.

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Dans certains cas on voit au milieu du stroma des dépôts de graisse et des empreintes cristallines en quantités très importantes. Ces graisses, ces cristaux de cholestérine proviennent peut-être, en partie, de la désintégration des globes momifiés.

Dans d’autres cas les cellules des axes conjonctivo-vasculaires limités par les travées adamantines se chargent de graisse et prennent l’aspect de cellules lipophagiques. On peut observer une dégénérescence complète de l’axe conjonctivo-vasculaire.

Enfin, on trouve dans le stroma et même en plein tissu nerveux quand la tumeur à envahi la région de la base, des sphérules dont la taille peut être plus petite qu’un globule rouge, et plus grande qu’une grande cellule. Ces sphérules semblent très denses, parfaitement homogènes. Elles se colorent comme la basale des travées adamantines dont elles semblent se détacher en certains points. Peut-être représentent-elles des formations voisines de l'émail.

Pour nous, un fait qui présente une grande au ou

que, sur la même pièce anatomique, voire sur la même coupe, les divers aspects histologiques peuvent coexister. En un point l’aspect est celui d’un adamantinome, un peu plus loin c’est celui d’un cylindrome, plus loin encore, on ne retrouve plus la bordure palissadique, on ne voit que des globes dégénérés et calcifiés, ou un stroma ossifié.

En conséquence, il nous semble difficile d’individualiser en des types différents, chaque aspect histologique rencontré.

En conclusion faut-il considérer les craniopharyngiomes comme des tumeurs malignes ?

Ils ont les aspects histologiques d’épithéliomas indiscutables. Il existe un processus de malignité locale car la tumeur envahit le tissu nerveux de proche en proche, et il n’existe pas de plan de clivage entre la tumeur et les tissus voisins.

Cependant considérer ces tumeurs comme des cancers paraît difficile. Elles ont une évolution très lente. Si l’on admet leur origine congénitale, certains cas ont évolué plus de 60 ans. L’histogénèse montre qu’elles appartiennent au groupe des tumeurs dysembryoplasiques ce qui explique sans doute l’absence de métastases ganglionnaire ou viscérale.

Depuis que les premières observations ont été rapportées, les descriptions cliniques des craniopharyngiomes ne pren point dans la littérature médicale.

Rappelons simplement ici, le mémoire de CusxiNG (Rev. Neur., 1922), celui de VAN BOGAERT (Gongrès d’Ophtal., 1929), l’article de Clovis VINCENT (Rev. Neur., 1931), et un article tout récent de Clovis ViNGEnT et F. THIÉBAUT (Paris médical, oct. 1941).

Pourtant, les craniopharyngiomes sont souvent méconnus par les cliniciens les plus avertis. Leurs symptômes ne se retrouvent pas d’une façon constante chez tous les malades, il existe parfois des signes trompeurs. Aussi, le groupement des symptômes, suivant l’âge ou les lésions anatomiques, nous semble-t-il très ‘importants à connaître.

A la lumière des observations que nous avons eues entre les mains, nous étudierons les divers types que peuvent revêtir ces tumeurs et nous verrons, que si leur aspect anatomique est plein de diversité, leur expression clinique ne l’est pas moins.

Nous ferons précéder cette étude des formes cliniques d’une étude analytique de chaque symptôme.

ÉTIOLOGIE

Sur la fréquence des craniopharyngiomes, on ne peut avoir qu’une idée comparative.

Dans le service de neuro-chirurgie de la Pitié, on a opéré plus de 5.000 tumeurs cérébrales et parmi elles plus de 100 craniopharyngiomes. Les craniopharyngiomes représentent environ 2 pour cent des tumeurs cérébrales opérées.

Ils sont moins fréquents que les adénomes de l’hypophyse. CusxinG, en 1922, en trouvait une cinquantaine de cas pessonnels, et il estimait, à peu près, avoir vu un craniopharyngiome pour 5 adénomes hypophysaires. En 1929 la statistique de CusxiNG portait sur 84 cas, vérifiés histologiquement. Bien d’autres cas n’avaient pas été vérifiés histologiquement, n’ayant pas été opérés. CUsHING coneluaïit en disant que les craniopharyngiomes sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le suppose généralement. |

Ce sont les plus fréquentes des tumeurs supra-sellaires. En 1922 CusHiNG rapportait pour 35 cas de craniopharyngiomes, 20 cas de tumeurs supra-sellaires d’une autre origine, se dénombrant ainsi :

8 méningiomes,

7 gliomes du chiasma, 4 tératomes,

1 cholestéatome.

Les craniopharyngiomes s’observent surtout chez les sujets jeunes.

Depuis CusHiNG on admet qu'ils sont plus fréquents ee les deux premières décades de la vie.

Ceci, pourtant, peut être précisé davantage, A l’heure actuelle, on sait reconnaître beaucoup mieux les craniopharyngiomes et certainement de nombreux cas méconnus, il y a quelques années, chez l’adulte, sont diagnostiqués aujourd’hui.

Les formes, après 20 ans, ne sont pas rares et tous les auteurs ont rapporté des cas à un âge beaucoup plus avancé.

w | Je

Chez le jeune enfant, avant 5 ans, les craniopharyngiomes sont

rarement observés. Le maximum de fréquence est l’âge de la puberté. | DTEERS

Sur 75 malades, pris au hasard de nos observations, les 25 plus jeunes avaient moins de 13 ans, les 50 plus jeunes, moins de 28 ans, et par décade nous avons trouvé : |

13 cas avant 10 ans.

25 cas de 10 à 20 ans.

14 cas de 20 à 30 ans.

9 cas de 30 à 40 ans..

5 cas de 40 à 50 ans.

6 cas de 50 à 60 ans.

3 cas de plus de 60 ans (le plus âgé 63 ans). La formule la plus simple pour estimer la notion de l’âge, nous semble la suivante :

Les 2/3 des cas se voient avant 30 ans.

Les autres facteurs étiologiques ne semblent pas à retenir : le sexe n'intervient pas, le traumatisme, ou les maladies infec-

tieuses, si souvent invoqués par les malades n’entrent pas en cause.

P, Droguet ; 4