LES MODIFICATIONS DE LA SELLE

Elles varient suivant le point de départ des craniopharyngiomes. Nous avons vu que, le plus souvent, la tumeur se développe aux dépens du groupe cellulaire supérieur et que, d'emblée, la tumeur est supra-sellaire. Plus rarement la tumeur se développe aux dépens du groupe cellulaire inférieur et est d’abord -intra-sellaire. Ce n’est que dans un second temps que la tumeur sort de la selle.

Dans les tumeurs supra-sellaires celles-ci se développent librement au-dessus du plan ostéofibreux du diaphragme sellaire. La selle, elle-même peut rester longtemps, anatomiquement et radiologiquement, normale. Les signes que l’on trouve lorsque l’os est modifié consistent en un aplatissement de haut en bas de

LS p4 LS

la selle. Il se fait une usure par érosion des clinoïdes. Les clinoïdes postérieures s’usent plus que les antérieures. Elles sont plus précocement détruites et plus complètement. On arrive, ainsi, à voir une destruction complète de la lame quadrilatère.

Le plancher de la selle n’est pas touché : il reste à sa place dans

le sinus sphénoïdal. S'il vient à se déprimer dans le sinus et à s’user à son tour ce n’est que tardivement quand la tumeur a détruit complètement la selle par sa compression propre à laquelle peut s’ajouter l'hypertension intra-cranienne.

Dans les tumeurs intra-seilaires, la selle s’agrandit dès le début par pression excentrique intra-sellaire. Elle se « ballonne » et rap-. pelle, en tout point, la déformation due aux adénomes chromophobes.

Le diamètre normal de la selle est horizontalement de 8 à 15 millimètres, et verticalement, de 5,5 à 12 millimètres. C’est dire qu’il existe des variations très grandes dans la taille de la selle. Il existe, normalement, de « grandes selles », qu’il convient de ne pas considérer comme pathologiques. Le ballonnement de la selle que l’on voit dans les tumeurs intra-sellaires se fait aux

dépens du sinus sphénoïdal. Les clinoïdes antérieures et postérieures restent fixes, la selle se creuse au-dessous. Le plancher de la selle s’a baisse à l’intérieur du sinus sphénoïdal. Ce n’est que secondairement, que la selle s'ouvre. Les clinoïdes se soulèvent, elles s’érodent de bas en haut, la selle s’évasant. Finalement, quand la tumeur est très volumineuse, la selle peut être entièrement détruite. Il est alors difficile de préciser les limites du sinus sphénoïdal, la lame quadrilatère et les clinoïdes antérieures ayant complètement disparu.

20 LES OPACIFICATIONS SURAJOUTÉES.

Dans deux cas d’'ErpHeiM on avait trouvé des ombres calcifiées, mais le diagnostic n’avait pas été posé durant la vie des malades. JAcksoN, en 1916, discutait l'existence des ombres calcifiées. Durry, en 1920, signale, au contraire leur importance. Mais c’est surtout CusxinNG et ses collaborateurs qui ont insisté sur la valeur diagnostique des calcifications.

Ce sont les ombres des points calcifiés de la tumeur. Purcn et STULL signalent que, parfois on distingue une ombre homogène régulière peu intense, sus ou intra-sellaire, qu'ils inter-

pee

prêtent comme Pomare d’un kyste dont le contenu est de densité élevée. Mais le cas est rare.

Les ombres des calcifications se voient, nous l’avons dit, dans plus des 3/4 des cas, indépendamment de toute modification de la selle. En général, les ombres sont supra-sellaires ; elles ont un aspect/irrégulier, non homogène, mal limité, de densité variable. . CUSHING décrit un amas de.calcifications pouvant atteindre la taille d’une balle de tennis. C’est exceptionnel et il est rare que l’aspect des calcifications évoque l’idée d’une balle ronde et lisse, Quand elles sont peu nombreuses, elles ne donnent lieu qu’à

quelques grains de la taille d’un grain de riz, de blé, groupés en chapelet ou en amas, mais toujours sans régularité de contour, de répartition, de densité, les uns plus foncés que les autres.

Parfois, il s’agit d’une ombre plus homogène, en nappe, mais de contour mal limité, moins typique d’aspect, et qui n’attire vraiment l'attention que parce qu’on la recherche et qu’on la retrouve sur tous les films et que la stéréoradiographie la situe au-dessus de la selle, et non dans la paroi cranienne.

Dans d’autres cas, la masse calcifiée est plus volumineuse, une noisette, une noix, imposant d’emblée le diagnostic. Parfois les ombres s'étendent à distance de la selle. Elles peuvent revêtir un aspect en guirlande, pour peu que les calcifications répondent à la périphérie de la tumeur. Elles permettent, alors, de préjuger un peu de la taille de celle-ci,

Mais, dans certains cas, les seules ombres que l’on note paraissent loin de la selle. Là, encore, la stéréoradiographie à de l’importance car elle permet de localiser une ombre en « plein centre du crâne », et d’éliminer une ombre pariétale comme celle que l’on voit dans les angiomes ou les méningiomes.

Parfois les calcifications peuvent être uniquement intra- sellaires mais c’est l’exception et, le plus souvent, les ombres intrasellaires s’accompagnent de calcifications au-dessus de la selle.

Quand elles sont discrètes il importe de ne pas confondre ces images avec les ombres que peuvent donner certaines calcifications artérielles voisines, ou des lamelles osseuses détachées de la selle et surtout des clinoïdes postérieures.

Mackenzie et Sosman rapportent un cas d’adénome volumineux envahissant qui soulevait, à distance, un fragment de clinoïde que l’on pouvait interpréter comme une calcification suprasellaire.

Ces calcifications sont-elles strictement propres aux craniopharyngiomes ?

Heuer et DAnDpy ont signalé des calcifications dans un cas de tumeur développée aux dépens de la gaine du nerf optique et également au cours d’anévrisme de la carotide interne. Certaines tumeurs de la région, gliomes du chiasma, méningiomes de la selle, peuvent donner lieu à des calcifications. Elles ne sont jamais importantes, ce sont toujours de petites ombres et les signes radiologiques qui les accompagnent permettent, parfois, de rétablir le diagnostic. Nous avons vu un cas de chordome avec une calcification énorme mais d’aspect très différent.

Ces signes radiologiques, modifications de la selle, opacifications intra et supra-sellaires, ne sont pas les seuls signes que l’on observe dans les tumeurs de la poche de Rathke. L’hypertension intra-cranienne donne des modifications d’aspect du crâne, plus importantes d’ailleurs chez l’enfant que chez l’adulte. Le crâne est volumineux, rond. De face on voit la saillie des fosses temporales. La paroi s’amincit par usure de la table interne. Les images vasculaires, particulièrement celles de la méningée moyenne, disparaissent. Surtout, on note des impressions digitales, sur le profil au niveau du frontal, surtout, sur les faces au niveau des fosses temporales. Enfin, les sutures se disjoignent. D’abord, en général, la suture antérieure, fronto-pariétale. ue aussi la suture postérieure, pariéto-occipitale.

Mais l’hypertension intra-cranienne ne modifie pas seulement l’aspect de la voûte. La base du crâne se remanie également. Elle tend à devenir oblique en bas et en arrière, s’unifiant en un plan unique par disparition des trois étages normaux. En dehors de toute tumeur hypophysaire, l’hydrocéphalie par la dilatation du troisième ventricule, qu’elle provoque, modifie l’aspect de la selle. Nous verrons au diagnostic les difficultés que peuvent occasionner ces modifications secondaires de la selle.

En conclusion, il y a des cas où le diagnostic radiologique est évident. On trouve alors sur les radiographies des signes d’hypertension intra-cranienne, la destruction de la selle et des calcifications supra-sellaires.

Dans d’autres cas, la radiographie permet d'arriver au diagnostic de tumeur de la région hypophysaire sans que l’on puisse affirmer le diagnostic de craniopharyngiome. Et il existe des aspects de radiologie qui orientent davantage,

vers un gliome du chiasma ou vers un adénome chromophobe. Enfin, il est des cas où l’aspect de la selle turcique est à peine différent de celui d’une selle normale.

Nous reproduisons plusieurs radiographies qui représentent assez bien les différents aspects radiologiques que l’on peut observer.