DIAGNOSTIC

Le diagnostic des crises de retention aiguë due à une ptose rénale peut sembler facile a priori, d'autant plus que nous disposons maintenant de procédés d’exploration radiologique de l’arbre urinaire très perfectionnés. Et il peut paraître superflu d'envisager le diagnostic par la clinique pure et d’évoquer toutes les affections qui peuvent prendre un aspect analogue puisque les méthodes radiologiques auxquelles on a recours nécessairement trancheront d’une façon décisive toutes nos hésitations.

Mais si nous avons actuellement en France, dans nos villes, toutes ces facilités à portée de la main, nous n'oublions pas que dans notre future carrière nous serons souvent dépourvu de toute installation de ce genre et que notre diagnostic ne pourra être établi que par l’interrogatoire et notre examen clinique. Dans les colonies, sinon en France, il est beaucoup de médecins qui ne peuvent compter que sur eux sur leur expérience et leur sens clinique.

Aussi, dans ce chapitre, nous attacherons-nous d’abord à montrer comment peut se conduire le diagnostic de ces crises par les moyens personnels du clinicien. Nous mentionnerons toutes ces affections qui peuvent se présenter à l'esprit et qu'il faut savoir écarter.

Nous terminerons enfin par une revue succincte des procédés radiologiques actuellement utilisés dont nous ne contesterons pas loin de là la très grande valeur et qu'il faut pratiquer systématiquement avant toute intervention si l’on en a la possibilité.

Le diagnostic clinique positif.

Il doit être établi d’une façon très précise car, ne loublions pas, ces crises ressemblent énormément aux coliques néphrétiques des lithiasiques et la différenciation sera très délicate.

En présence d’un malade qui souffre devant nous, il nous faudra tout d’abord procéder à un interrogatoire rapide, demander si des crises analogues ne se sont pas produites antérieurement, e& si dans l'intervalle les douleurs cessent ou persistent atténuées, noter si le début a été brusque. I faudra ensuite passer à un examen très détaillé du malade, essayer en particulier de bien préciser le siège de la douleur et ses 1rradiations. Une fois l'attention attirée sur le rein, il conviendra évidemment de se livrer à un examen de la région lombaire et des flancs, d'essayer de palper le rein par un des procédés classiques de Guyon, de Glénard ou d’Israel. Cet examen sera d’ailleurs souvent rendu très pénible par la douleur, la contracture du malade et il faudra bien souvent attendre la fin de la crise pour arriver à un examen approfondi.

Ne pas oublier surtout de recueillir les urines émises et cela d’une facon très soigneuse, car leur examen aura une très grande importance, permettant d’abord de constater s’il y a hématurie ou encore pyurie, indice d'infection et surtout de signer la lithiase urinaire si on peut découvrir un caleul.

Si nous nous trouvons devant un malade qui a eu des crises mais qui est actuellement en bonne santé, il faudra alors se livrer à un interrogatoire aussi poussé que possible sur l’histoire et la description de ce qu’il a présenté sans négliger pour cela l'examen qui devra porter non seulement sur la région lombaire et les voies urinaires mais encore sur tout l’abdomen, le tube digestif et le système nerveux.

EL la notion d’une crise douloureuse étant bien établie, son origine réno-uretérale étant fortement soupconnée il faudra alors écarter dans son esprit les différents syndromes analoques pour poser le diagnostic ferme de colique néphrétique, cela sans préjuger de sa cause, qu’il faudra dans un second

temps fouiller au point de vue étiologie : rein mobile, lithiase ou autre.

Diagnostic différentiel.

1° Est-ce bien une crise de colique néphrétique ?

Les affections pouvant prêter à erreur sont :

a) La colique hépalique.

Mais la douleur a son siège initial plus haut situé et cette douleur est plutôt antérieure, celle d’origine rénale étant plus nette en arrière. Le point vésiculaire est douloureux. Les irradiations se font vers le haut, vers l’épaule droite (douleurs en bretelles).

On note de plus et assez souvent du subictère et l'absence de phénomènes urinaires.

b) L’appendicile.

Que l’on reconnaît en principe à la triade symptomatique de Dieulafoy : son point de Mac Burney, son hyperesthésie cutanée, la défense de la paroi, mais nous avons vu que cette défense de la paroi pouvait exister dans certaines coliques néphrétiques, s’accompagnant de phénomènes digestifs et circulatoires et que l’erreur était alors très plausible.

Il faudra alors se baser sur l’absence de fièvre, l’étendue de la douleur, la perception parfois possible d’un plastron ou d’un empâtement de la fosse iliaque pour faire le diagnostic.

A noter d’ailleurs la fréquence de l’appendicite chez les porteurs de reins mobiles, simple coïncidence pour certains, relation de cause à effet pour d’autres.

c) Une hernie élranglée.

Qui peut simuler de même une colique néphrétique par le sièce de sa douleur, ses troubles réflexes surtout digestifs, mais qui se traduit par une obstruction intestinale plus accusée et qu’on pourra écarter après avoir soigneusement exploré tous les orifices susceptibles d’être le siège d’une hernie.

d) Un élranglement interne.

En O is

Chez qui l'exploration manuelle des sièges possibles de hernie ne sera pas de mise et qu'il faudra différencier d’après le début plus brutal, plus syncopal et l'absence de phénomènes urinaires.

e) Une crise viscérale d'origine labélique.

Qui sera plus facile à écarter du fait de ses caractères bien particuliers : irradialtions en ceinture et de l’absence des signes du tabès : signe de Romberg, aréflexie, signes pupillaires entre autres.

f) Quant aux diverses névralgies idiopathiques ou symptomatiques que lon rencontre dans le mal de Pott, les pleurésies, elles, se traduisent rarement par des crises e£ se reconnaissent d’ailleurs à l’absence de tout autre trouble.

29 Cette crise de colique néphrétique est-elle due au rein mobile ?

Nous abordons là le point le plus délicat du problème : la crise est bien d’origine rénale mais quelle est son étiologie exacte. (C’est essentiellement le diagnostic différentiel entre hithiase rénale et rein mobile que nous aurons en vue, mais nous énumérerons tout d’abord les causes rares, exceptionnelles même de ce syndrome de colique néphrétique et qui peuvent aiguiller sur une mauvaise foie.

Nous éliminerons donc successivement :

a) La luberculose rénale,

Qui peut se manifester par des coliques néphrétiques à l’occasion de l’expulsion de débris caséeux et dont l'examen cytologique des urines, à défaut de la radiographie, fera le diagnostic.

b) Le cancer du rein,

Qui peut éliminer des caillots sanguins résidus d’une hémorragie par le même mécanisme et avec la même succession de signes et dont le diagnostic sera fait par la radiographie si l’on peut, par la perception de la tumeur, signe trop tardif, si les moyens manquent.

c) La néphrile hémalurique,

Reconnaissant la même cause à ce point de vue et qu'on diagnostiquera souvent difficilement, par l’absence d’autres symptômes, par la radiographie, par l’atteinte des fonctions du rein.

d) Le rein polykyslique.

Qui présente des crises douloureuses dans le cas d'hématurie avec caillots pour la même raison, mais qu'on différencie par sa bilatéralité fréquente, la tuméfaction du rein souvent perceptible, la lésion du parenchyme souvent manifeste.

e) Le kysle hydalique du rein.

Qui, lorsqu'il s'ouvre dans les voies urinaires se traduit par de fréquentes crises douloureuses dues à l'expulsion de vésicules, mais que l’on reconnaîtra justement à la présence de celles-c1 dans l’urine.

{) Les calculs ureléraux pelviens.

Dont la symptomatologie a quelques caractères bien particuliers, rendant le diagnostic plus aisé : irradiation de la douleur au gland, aux vésicules séminales d’où éjaculations douloureuses et au rectum entraînant une défécation douloureuse.

g) L’exclusion du rein enfin.

Au sujet de laquelle le professeur Marion rapporte une observation très intéressante et qui montre bien que ce diaenostic doit toujours être envisagé :

Il s'agissait d’un ancien rein tuberculeux douloureux, mais exclu, mobile par surcroît et dont le dernier caractère fut pendant longtemps le seul connu. Seul un cathétérisme uretéral, impossible bien entendu, montra la cause de ces douleurs qu’un traitement orthopédique de la ptose rénale n'avait pas fait disparaître.

Il faudra donc toujours envisager cette hypothèse qu'un cathétérisme uretéral et une radiographie permettent d’écarter ou d'accepter.

M. Marion d’ailleurs écrit que, en présence de crises douloureuses avec urines limpides, trois diagnostics seulement se posent :

Calcul et exclusion du rein.

Ce dernier cas mis à part, il nous restera à choisir entre la lithiase rénale et la rétention, les deux grandes causes de coliques néphrétiques et là nous ne pourrons nous baser que sur des nuances.

C’est l'examen des urines qui nous rendra le plus de service, car de la présence ou de l’absence de calcul, nous pourrons déduire le diagnostic. Il faudra cependant ne pas écarter la possibilité d’une lithiase sur le fait que l’urine n’en montre pas trace, car celui-ci a pu s’enclaver dans l’uretère ou demeurer dans la vessie. La constatation d’hématuries fréquentes au cours ou après les crises sera un argument en faveur de la lithiase; en faveur de celle-ci également la constatation que ces crises ne sont Jamais spontanées, mais indubitablement consécutives à une marche, une fatigue. Certains auteurs basent aussi le diagnostic sur l’espacement des crises plus prononcé à leur avis dans le cas d’hydronéphrose. Mais nous avons vu qu'il n’en est pas toujours ainsi et que ce symptôme comme les autres n’a qu’une valeur relative.

Et encore, lorsque le diagnostic de crises de rétention semble s'imposer, cette hydronéphrose peut ne pas relever nécessairement d’un rein mobile et être due à l'existence de vaisseaux anormaux, de malformations congénitales diverses, de brides inflammatoires.

Ce n’est évidemment que dans le cas où la palpation a permis de déceler le rein mobilisé que le diagnostic peut s'imposer. Cependant, nous voudrions insister sur un point : Ce rein mobile peut être atteint d’une de ces affections que nous avons décrites, cette affection étant la cause réelle des crises et qu’une néphropexie ne guérira évidemment pas.

Cette réserve étant faite, nous conclurons que le diagnostic de rein mobile occasionnant des crises douloureuses est assez difficile par la clinique pure. Si on ne parvient pas à

palper le rein, il sera très difficile de poser un diagnostic ferme eb il faudra toujours faire une réserve sur la possibilité de lithiase rénale.

Par contre, si le malade se trouve à proximité d’un centre spécialisé et bien outillé, le diagnostic sera beaucoup plus facile. Grâce aux examens de laboratoire, à un examen instrumental, notamment radiologique, on pourra poser un diaonostic certain.

Diagnostic de spécialilé : Le diagnostic préopératoire.

La science appliquée à l’étude de l’appareil urinaire nous offre une grande variété de méthodes d'examen qu'il faudra toujours pratiquer avant toute intervention sur le malade :

L'examen cyto-bactériologique des urines permettra, en particulier, d'établir la tuberculose rénale et montrera s’il y a ou non infection, ce qui peut conditionner l'intervention.

L'examen chimique de ces urines et les diverses méthodes permettant d'étudier lexcrétion rénale devrait aussi être faite et cet examen devra être pratiqué sur les urines totales et séparées afin de juger de la valeur du rein ptosé et du rein sain. Nous insistons sur ce dernier point qui conditionnera toutes les interventions pratiquées ultérieurement. Le cathétérisme de l’uretère permettra, de plus, d'éliminer l’exclusion rénale.

Mais c’est la radiographie qui nous donnera les meilleurs renseignements. Le professeur Duvergey dans son service fait systématiquement pratiquer chez tout malade suspecté de néphroptose les examens suivants :

a) Une radiographie simple de larbre urinaire tout entier qui permet d'éliminer l’hypothèse de lithiase rénale, sauf le cas exceptionnel de calcul invisible.

b) Une urographie intra-veineuse avec 4 clichés en position couchée à 5’, 15’, 25’ et 35’ puis un cliché en position debout.

Gerin Jean. 3

no

c) Une pyélographie rétrograde, malade couché, puis debout.

Il n’est pas dans nos intentions de décrire dans tous ses details la technique exacte de tous ces examens. Cela a été fait à fond dans les thèses récentes de quelques-uns de nos camarades et nous entraînerait trop loin. Nous nous contenterons d'étudier les résultats que ces méthodes donnent pour le diagnostic du rein mobile et plus particulièrement de lexistence d’une poche d’hydronéphrose.

Et à ce point de vue, l’urographie veineuse, excellente pour étudier la vitesse d’excrétion urinaire, nous donne ici des résultats assez inconstants et manquant souvent de clarté. Cette méthode nécessite une grande habitude et ne doit être employée seule que lorsque les autres méthodes sont impossibles à mettre en œuvre.

L'urétéro-pyélographie ascendante, par contre, donnera de très précieux renseignements. Méthode moderne particulièrement mise en valeur par Heitz-Boyer; elle consiste à injecter dans l’uretère et le bassinet un liquide opaque et ce, par l’intermédiaire d’une sonde de Chevassu à bout olivaire. Dès qu’une légère douleur avertit de la réplétion de l’arbre urinaire, on obture l'extrémité de la sonde et on prend deux clichés, un du malade étant en position couchée, un autre le malade étant debout.

Tous les auteurs insistent sur le fait de prendre une radiographie debout, ce qui se conçoit facilement, la ptose rénale pouvant ne se manifester que dans la station debout et les déformations de l’arbre pyélo-uretéral pouvant se modifier elles-mêmes suivant la position du malade.

C'est done cette méthode qui peut faire le diagnostic de ces petites hydronéphroses si nombreuses et si douloureuses dont on ignorait autrefois l'existence et qu’on classait sous le terme bien vague de « néphralgie ».

Il est enfin une autre méthode récente qui peut rendre, elle aussi, de très grands services. Nous voulons parler de la pyéloscopie. Certes, les difficultés de la technique, la nécessité

d’une très grande habitude pour interpréter utilement les images font que ce procédé n’est pas entré dans la pratique courante. Cette étude vivante des mouvements de la musculature pyélo-uretérale permet cependant de déceler à coup sûr les plus petites hydronéphroses à leur stade de début, au moment où il n’y a encore que rétention sans dilatation, cellecl apparaissant peu à peu par la suite. Cette exploration présente de même un grand intérêt au point de vue diagnostic préopératoire, car elle permet de juger l’état de la musculature pyélo-uretérale et de décider s’il y a lieu de se livrer à une intervention conservatrice ou à une néphrectomie.

Ce n’est qu’une fois en possession de tous ces renseignements que nous pourrons juger de la possibilité d’une intervention, établir en quelque sorte les indications et contre-indications opératoires.

Mais nous dirons auparavant un mot du pronostic que fait porter sur l’état du rein et par conséquent sur le malade, l'apparition de ces crises d’hydronéphrose aiguë chez un sujet porteur d’un rein mobile.