CHAPITRE IV

LES CRISES NITRITOIDES LOCALISEES A L'APPAREIL PULMONAIRE

a) CRISE D'ŒDÈME PULMONAIRE AIGU

Plusieurs observations d’œdème aigu du poumon consécutif à un traitement par le novarsénobenzol ont été publiées. Nous allons tout d’abord en rapporter une observation originale (M. MicraAN).

OBS. 1. — M. F..., âgé de 55 ans, est entré dans le service le 7 mai 1923 pour un mal perforant plantaire siégeant vers le gros orteil droit, et des phénomènes nerveux atteignant surtout les membres supérieurs, constituant un tableau de névrite cubitale bilatérale avec atrophie musculaire. Un examen systématique du malade révèle une abolition complète des réflexes achilléens et rotuliens des deux côtés, sans signe d’Argyil; une absence de désirs sexuels et d’érections; quelques troubles sphinctériens. Il existe un emphysème pulmonaire très important avec assourdissement des bruits cardiaques. Le foie est un peu gros et douloureux, la rate normale.

Les urines sont abondantes, autour de 3 litres; elles contiennent du sucre et de l’albumine. Le malade se sait diabétique depuis environ un an.

Une ponction lombaire pratiquée montre un liquide C. R. clair contenant 24 lymphocytes el 0 gr. 30 d’albumine. Le Wassermann y est négatif, comme aussi dans le sang. Le sujet ne se souvient pas d’avoir eu un chancre.

Il s’agit donc d’un malade très complexe, touché à la fois par le tréponème et le diabète, ce dernier n’étant peut-être aussi qu’une manifestation de sa syphilis ancienne. Il est tout d’abord mis au cyanure de Hg dont il reçoit une injection quotidienne de 1 centigramme pendant 47 jours. Il quitte le service le 28 juin, amélioré, mais revient le 1° juillet. À ce moment il n’a plus d’albumine dans les urines; il reçoit encore 2° Cy Hg; puis, le 4 juillet 0,30 de novarsenobenzol avec 60 gg d’adrénaline per os. La température jusqu’alors normale subit un petit mouvement fébrile avec un clocher à 38°8. Le 7, le malade accuse de la dyspnée, il est cyanosé et l’on note des râles sibilants et ronflants disséminés dans les deux poumons. Le 9, on injecte de nouveau 0,30; la température monte en clocher à 39°; les phénomènes pulmonaires s’accentuent, la dyspnée devient intense, la cyanose augmente; il y a à l’auscultation quantité de sibilants dans les deux poumons; le pouls devient petit, mal frappé; la tension artérielle jusqu'alors normale monte à 20X9; il n’y a pas d’œdèmes cliniquement appréciables, mais le malade augmente de poids; il existe un peu de subictère; le malade perd ses urines. Cet état se maintient stationnaire jusqu’au 15 malgré le traitement pulmonaire et cardiaque. Mais le 15 au cours de la visite le malade prétend se trouver moins oppressé; aussi réclame-t-il une alimentation plus substantielle que le régime lait-bouillon de légume qu’il subit depuis sa dernière injection. Soudain, sa face se cyanose, ses yeux se révulsent; la dyspnée devient considérable et un peu d’écume rosée sort de ses lèvres. Immédiatement le diagnostic d’æœdème aigu est porté et l’on pratique une saignée d’urgence accompagnée d’une inhalation de nitrite d’amyle; malgré ces soins le malade meurt en moins de 5 minutes.

A l’autopsie, on trouve des poumons gonflés d’œdème rosé; le cœur est dilaté dans l’ensemble; le foie est gTOS et, à la coupe, a l'aspect de foie cardiaque; les reins sont normaux; les capsules surrénales ne sont pas trouvées; enfin la rate, un peu grosse, est seulement congestionnée.

Nous allons maintenant résumer brièvement une des deux observations publiées par M. Mizran en 1930, à la suite d'une communication de MM. PAUTRIER et GLASSER à la réunion de Dermatologie de Strasbourg. Ces auteurs se demandaient si l’œdème aigu était réellement la conséquence d’une injection de 914 ou si ce n’était pas plutôt l’adrénaline, administrée au début d’un accident qui évoluait d’abord comme une crise nitritoïide banale, qui était responsable du déclenchement de la crise.

OBS. 2. — Une femme, hospitalisée à Lariboisière pour fièvre typhoïde est mise au 914 à titre de puissant désinfectant intestinal. Cette femme, âgée de 30 ans, reçoit 0,15 intra-veineux; deux heures après l'injection elle fait une crise d’æœdème aigu typique avec dyspnée violente et subite, écume rosée à la bouche. On pratique alors une saignée abondante, du reste impuissante à enrayer les accidents qui entraînent rapidement la mort. L’autopsie pratiquée le lendemain vérifie le diagnostic clinique d’œædème pulmonaire; il s'accompagne de dilatation des cavités droites du cœur. Nous sommes donc en présence d’un cas d’œdème aigu après novar sans qu’il y ait eu injection d’adrénaline antérieure, de même que dans l’obs. 1.

Notre troisième observation (inédite) concerne un malade suivi pendant plusieurs années par M. MirraN.

OBS. 3. — M. Eugène C..., âgé de 34 ans, pesant 65 kgs vient consulter pour la première fois le 9 octobre 1919 parce que son côté droit est paralysé et qu’il présente de la gêne de la parole.

C’est brusquement, au milieu de la nuit qu’il a été pris d’un « engourdissement » siégeant dans toute la moitié droite du corps et, en voulant se lever le matin à 6 h., il s’est aperçu qu’il était paralysé.

A l'examen, on constate une diminution de la force

musculaire portant surtout sur le membre supérieur droit, le membre inférieur étant peu touché. Il existe une dysarthrie très marquée et quelques signes de paralysie faciale droite discrète. Les pupilles sont inégales G.>D.; la gauche est irrégulière, aplatie à son bord interne; elles réagissent mal à la lumière. Les réflexes des membres inférieur et supérieur du côté droit sont très vifs. Le signe de Babinsky est positif de ce côté. Le malade accuse de plus une grande nervosité avec insomnie depuis le début de sa paralysie.

Il raconte qu’il a eu en 1911 une écorchure à la verge et qu’il a reçu à cette époque une série d'huile grise, sans prise de sang. Il n’a jamais eu de roséole. Actuellement, on ne trouve aucun stigmate buccal ou cutané de syphilis ancienne. Il est à noter que le malade n’a reçu aucun traitement depuis son chancre, son médecin lui conseillant de s’abstenir « puisqu'il se sentait bien ». On lui injecte alors 12 Bi-iodures de mercure et il en prend aussi par la bouche en solution.

Le 20 octobre 1919, le Wassermann du sang est positif; on commence alors une série de novarsenobenzol, 0.15, 0.20, 0.30, 0.45, 0.60, 0.75 et 4 fois 0.90. Cette série se termine le 20 décembre 1919. Il y a eu quelques incidents à diverses injections : malaises généraux sans fièvre, sensation de gonflement sous-maxillaire avec salivation, pouls petit et accéléré, tous ces malaises se trouvant atténués puis supprimés par des injections préventives d’adrénaline (4 mmgr. pour 0.90) intra-museulaires.

Le 19 janvier 1920 : Wassermann sang négatif. Dans la suite, le malade néglige un peu son traitement puisque jusqu’au 23 octobre 1920, il ne reçoit que 9 injections d’huile grise, suivies d’une cure buccale de bi-iodure associé à la liqueur de Van Swieten. On reprend à cette date le novarsénobenzol : 0.30 ; puis cinq jours après 0.30; à cette 2° dose le malade fait une poussée fébrile à 39°8, accompagnée de frissons et sueurs, avec rougeur du visage et gonflement des lèvres. Grâce à l’adrénaline, il supporte mieux les doses suivantes : 0.45, 0.60, 0.70, 0.80; à cette dernière dose cependant nouveaux acci-

dents : vertiges, bourdonnements d'oreille, rougeur importante du facies surtout des oreilles qui sont écarlates, somnolence. La série se termine le 2 décembre 1920.

Le novar est alors suspendu momentanément et le malade est mis à l'huile grise, dont il reçoit 8 injections de 0.07, suivies d’une cure d’iodure de potassium. Le Wassermann du sang est négatif le 14 mars 1921.

Le malade reste au repos jusqu’au 8 octobre 1921 ; à cette date on constate chez lui une aortite avec souffle systolique intense, souffle diastolique plus léger et clangor très net. Les réflexes rotuliens existent, mais les deux achilléens sont abolis; les pupilles réagissent à la lumière; le sujet accuse quelques troubles fonctionnels troubles de la vision, voile devant les yeux ; il se plaint surtout de crises de baillement durant un quart d’heure à une heure, suivies de nausées et de palpitations survenant de préférence après les repas. On note de plus l'apparition de 3 érosions ponctuées en ligne sur longle de l’annulaire gauche. La tension artérielle est à 15 X 8.

Il reçoit alors 20 injections d’un composé bismuthique insoluble; puis après repos, il est mis à l’iodure de potassium. Puis, de nouveau, cure bismuthique avec total de 35 injections en plusieurs séries irrégulières, le malade s’absentant fréquemment. Il est revu le 3 mars 1924, porteur d’une légère stomatite bismuthique. Il prend de plus depuis deux mois 3 gr. d’iodure de potassium par jour.

On décide alors de reprendre le novar : il reçoit successivement 0.30, puis 0.45. La première dose est bien supportée; mais après la seconde qui a lieu à 5 heures du soir, le malade rentré chez lui, est pris, vers 7 heures, d’une crise d’étouffement intense avec douleur thoracique. Rapidement il devient bleu, un peu d’écume sanglante apparaît dans l’expectoration qui finit par prendre le caractère de celle de l’œdème aigu. On lui fait alors (Docteur PÉRIN) de l’adrénaline par toutes les voies buccale, intra-musculaire, puis enfin par voie veineuse ; on répète les injections, mais malgré tous les efforts tentés, la mort survient en moins d’une heure.

DAVID k

Nous avons donc trois cas d’œdème pulmonaire provoqués évidemment et uniquemeni par le 914. La thèse de MM. PAUTRIER et GLASSER qui faisait intervenir l’adrénaline dans la pathogénie de ces faits ne tient pas, puisque dans nos cas ce médicament, n'ayant pas été employé avant le début de l’accident, ne peut être mis en cause. Mais dès 1930, M. MiLiaN, dans sa réponse à la communication de ces auteurs, avait déjà insisté sur le fait que, non seulement ce n’était pas l’adrénaline qui déclenchait l’œdème aigu, mais qu’il était avant tout nécessaire de lui opposer l’action de ce médicament injecté dans les veines à doses: croissantes et suffisantes pour enrayer cette crise. Son opinion a été confirmée par une récente observation de M. ILIESCO, parue dans le Bulletin de la Société de Dermatologie, observation que nous allons maintenant résumer.

OBS. 4. — Un malade, syphilitique depuis 1929, traité à cette époque par une cure bismutho-arsenicale, reste jusqu’en 1931 sans traitement. A cette époque son Wassermann est fortement positif et le demeure jusqu'en décembre 1933, malgré une reprise du traitement mixte. Il n’a aucune atteinte du cœur, ni des poumons; les urines ne contiennent pas d’albumine. Il reçoit 4 injections de néo-salvarsan dont la 4° est de 0.60 ; quelques minutes après cette injection, à 10 h. 30, le sujet accuse de la faiblesse générale, un frisson, de la gène respiratoire. Il y a de l’œdème de la face ; des nausées qui ne tardent pas à s'accompagner d’écume sanguinolente à la bouche avec légère gingivorrhagie. L'examen pulmonaire montre de la submatité avec râles sous-crépitants disséminés, plus accentués aux bases.

On pratique une injection sous-cutanée de { mmgr. d’adrénaline.

A 11 heures, « hémoptysie de quantité appréciable ».

TOP: LPS

À 11 h. 30, nouvelle injection sous-cutanée de 1 mmgr. d’adrénaline.

Les phénomènes vont en s’accentuant, et à 12 h. 20, on fait une injection intraveineuse de 1/20 de cm3 de solution d’adrénaline au 1/1000. Pouls à 120, température à 39°. Réflexes pupillaires abolis, mydriase. Saignée de 300 ce.

À 13 h. 10, injection intra-veineuse de 1/10 de cm3 de la même solution, et à 13 h. 30, injection de 1/5 de cms.

À 14 heures, amélioration de l’état général, réflexes pupillaires reparus, respiration moins pénible. Pouls 108, température 39°8.

A 17 h. 30, injection sous-cutanée de 1 cm3 d’adrénaline ; à 20 h., 5 cm3 d'huile camphrée. À ce moment, bon état général, pouls 90, température 40° ; le malade répond, s’alimente ; la respiration est libre.

Le lendemain matin, il ressent encore de la faiblesse générale ; à l’auscultation, les râles persistent à la base, le pouls est à 80, la température à 37°3.

Nous avons rapporté quatre observations d’œdème pulmonaire aigu consécutif à un traitement par le 914 :

— la première chez un tabétique emphysémateux ;

— la deuxième au cours d’une fièvre thyphoïde ;

— la troisième chez un aortique ;

— la quatrième chez un sujet indemne de lésion cardiaque ou pulmonaire antérieure.

Quelles conclusions pathogéniques pouvons-nous tirer de ces faits ? Tout d’abord, nous écartons complètement, nous avons vu pourquoi, l'explication mettant en cause l’adrénaline.

Dans tous les cas, le facteur déclenchant la crise a été le 914. Mais pouvons-nous trouver dans l'étude clinique de nos sujets une lésion nerveuse qui, par analogie avec les cas précédents, nous permettrait

de conclure à une véritable crise nitriloïde localisée au poumon ? Cette lésion existe sûrement chez notre tabétique et chez notre aortique, ces deux affections s’accompagnent de lésions nerveuses qui, en particulier dans l’aortite, peuvent frapper électivement les plexus nerveux du médiastin et par conséquent le plexus de l’artère pulmonaire. Il peut exister une lésion analogue au cours de la fièvre typhoïde qui, comme on sait, atteint volontiers l’appareil cardiovasculaire. Dès lors, notre hypothèse prend corps et se trouve renforcée du fait que, chez le troisième malade, se sont produits aux injections antérieures quelques accidents nitritoides légers. Enfin, elle se trouve confirmée de façon éclatante par la remarquable observation de M. ILIEsco : il s’agit ici d’une véritable crise nitritoide, localisée au poumon secondairement pour y donner l’œdème aigu, ce qui démontre bien la véritable nature de cet accident. On peut même dire que l’accident s’observe ici dans toute sa pureté, puisque le sujet était indemne de maladie pouvant à elle seule produire l’œdème aigu. Cependant, ce sujet devait avoir une lésion antérieure discrète, non appréciable cliniquement, de son plexus pulmonaire, pour avoir ainsi localisé la crise de vaso-dilatation sur son poumon.

Enfin, les bons effets de l’adrénaline, employée iei à dose suffisante, viennent encore confirmer notre hypothèse : la crise d’æœdème aigu après 914 est bien une crise nitritoide localisée.

b) CRISE NITRITOÏDE ASTHMATIFORME Observation de M. Mira.

Une jeune fille, hérédo-syphilitique, de 20 ans présente des crises d'asthme depuis l'enfance. Elle est

mise au 914, el au cours d’une injection survient un peu de rougeur de la face ; puis une sensation de malaise

général avec palpitations et oppression. Le facies se congestionne de plus en plus et une crise d’asthme typique apparaît, analogue du reste, dit la malade, à celles qu’elle a présentées antérieurement : elle manque d’air, réclame qu’on ouvre la fenêtre ; sa respiration est pénible, l'expiration prolongée, interminable ; à l’auscultation, on trouve des sibilances disséminées. Maintenant que la crise est constiluée, le faces est devenu pâle ; la malade accuse une céphalée violente. On pratique une injection d’un milligramme d’adrénaline ; la crise dure 1/4 d'heure, après quoi la respiration se rétablit et le pouls qui avait disparu, redevient perceptible. Mais il persiste une as{hénie intense, et à cette crise pulmonaire succède une crise abdominale avec douleurs épigastriques suivies d’une diarrhée intense, puis d’un vomissement. On note de l’hypotension. Le lendemain, la crise est passée, mais il persiste une lassitude extrême.

Le diagnostic de crise nitritoïde est évident; la vasodilatation du facies l’impose immédiatement. Quel est la pathogénie de l’accès asthmatiforme ? On peut dire, chez ce sujet au sympathique malade, qu’elle constitue un véritable équivalent d’une crise nitritoïde viscérale ; l’atteinte du sympathique par le 914, au lieu de déterminer une vaso-dilatation simple (elle existe peut-être au niveau de l’appareil pulmonaire, bien qu’elle ne s’extériorise pas par des signes précis), produit de plus une inhibition sympathique dans le domaine des muscles bronchiques (muscles lisses de Reisessen) qui aboutit à la crise d’asthme. Cette inhibition prend ici cette allure clinique particulière parce que c’est de cette façon qu’elle se manifeste habituellement chez cette malade, sous l’influence d’un autre facteur que le 914. Quand cette crise est passée, l'effet du toxique se fait sentir sur un autre appareil, le tube digestif, où il épuise son action élective sur le sympathique.