EN RÉSUMÉ

a) Pour ce qui concerne le rythme cardiaque, la seule anomalie de l'épreuve réside soit dans un trouble définitif de l'équilibre rythmique, soit dans un retard exagéré du retour au calme après l'effort, sans qu'il soit possible de dire si cette anomalie est un « signe de faiblesse ou de fatigue du myocarde, ou un trouble de dynamisme nerveux du cœur ».

Les auteurs ont recours à cette épreuve pour toutes

leurs décisions. SI ELLE EST MAUVAISE et si elle est seule à confirmer les troubles accusés par le malade, les auteurs la répètent à des intervalles éloignés ; et si elle donne constamment un type fixe nettement défavorable, ils lui accordent « la valeur d'un signe objectif suffisant à légitimer les sensations pénibles ». À plus forte raison si elles s'accompagnent d'autres signes objectifs. Si elle est satisfaisante, d'autres éléments (antécédents, état général, signes objectifs) ont une autre importance qu'elle : et, étant donné que certains cardiaques avérés ont eu une épreuve favorable, les auteurs statuent souvent dans ce cas sans elle ou. contre elle.

b) Pour ce qui concerne la tension artérielle l'épreuve ne peut donner aucun renseignement utile, ni sur la capacité fonctionnelle, ni sur une adaptation plus ou moins faible du système cardio-vasculaire (1).

GALLAVARDIN (35) publie une étude très complète sur les tachycardies de guerre, en se basant sur l’analyse d’un travail de LEwWIS (voir plus loin) et sur l’observation de cas personnels (150 au moins). Au premier rang de la symptomatologie, il met, comme l’auteur anglais, la dyspnée d'effort. >

Quant au rythme cardiaque, il montre tout d’abord

(1) Certains auteurs, anelysant ultérieurement l'épreuve de LAUBRY et Lipy et l'interprétation qu’il convient d'en donner, déclarent seulement qu'après une course de 1C0 mètres, le retour au calme doit avoir lieu äu bout d’une minute : c’est la raison pour laquelle nous avons tenu, pour notre part, à rapporter ici avec quelque détail les conditions dans lesquelles les

auteurs eux-mêmes ont opéré, et surtout l'interprétation qu'ils donnent aux résultats obtenus. |

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l'utilité de juger, chez les sujets au repos — au moyen d'observations pratiquées pendant 15 à 20 jours, tou- Jours au même moment de la journée, et toujours par la même personne, — de son plus ou moins grand degré de stabilité. Il préconise également la rechèrche des variations du rythme cardiaque lors de l'effort, dans les conditions suivantes : le sujet étant couché dans son lit depuis une heure au moins, on note (trois ou quatre fois au cours d’un laps de temps de 5 à 10 minutes) le pouls du malade (en inscrivant tous les chiffres dans l'ordre où ils sont recueillis). Le malade s’assied ensuite sur son lit, et l’on compte le rythme du pouls — en le notant chaque fois rapidement — pendant chacune des quatre premières tranches de 10 secondes de la première minute, puis au début de la deuxième minute, et enfin au début de la cinquième minute. Immédiatement après, le sujet se met debout, et on effectue alors des numérations dans les mêmes conditions que lorsqu'il était en position assise (de la première à la cinquième minute, l'immobilité absolue n’est pas nécessaire, et le malade peut en profiter pour enfiler pantalon et pantoufles). Le sujet effectue ensuite, dès la fin de la cinquième minute, un exercice consistant en la montée et la descente (à l'allure modérée ordinaire) de 30 marches d'escalier ; à l’arrivée, on compte le pouls pendant les trois premières tranches de 10 secondes, puis on accompagne le malade dans sa chambre où il s'étend immédiatement sur son lit. Une numération pendant trois nouvelles périodes, de 10 secondes chacune, est alors effectuée au début de la deuxième minute (soit,

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en général, 10 secondes environ après que le malade

s’est étendu) : et les numérations se poursuivent sui-

vant la technique ordinaire au début des quatre minutes suivantes, puis de cinq en cinq minutes Jusqu’à la trentième ou la quarantième minute.

L'auteur déclare lui-même cette technique € un peu compliquée » ; mais elle présente, selon lui, des

avantages précieux : ( la partie importante de la

courbe est évidemment celle comprenant les cinq à six minutes qui suivent l'effort. Lorsque le trouble fachycardique est peu accentué, le pouls tombe à son taux normal dès la première moitié de la première minute de repos étendu ; lorsqu'il s’agit d’une forme un peu intense, la descente est au contraire très progressive, et demande parfois plus de cinq minutes. La dernière partie de la courbe montre quelques variations lointaines, d'origine indéterminée. Le fait qu'elle finit presque toujours par tomber au-dessous u niveau initial permet de se demander si, dans tous les cas, la réduction émotive avait bien eu le temps de s'effectuer avant le début de l'épreuve ». Selon GALLAVARDIN, les résultats ainsi obtenus sur la capacité fonctionnelle de ces malades concernent non pas le degré de résistance du cœur, mais le ( {aux d'excitabilité du sinus ». Comme LaAuBry et Lipy, l’auteur a constaté, en cas de cardiopathies valvu-

laires assez mal tolérées, des réactions accélératrices très minimes.

À ces courbes rythmiques, on peut en ajouter diverses autres, notamment des courbes nycthémérales,

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le pouls étant compté toutes les deux heures et les malades restant alors au lit toute la journée.

En 1917 également, VAQUEZ reprend, avec DoN- ZELOT (148), les critiques qu'il avait, antérieurement déjà (voir p. 60), formulées contre les épreuves d'effort. Une nouvelle étude de ce genre d'é épreuves lui a montré :

a) Pour ce qui concerne l'accélération cardiaque : « 1° une diversité très grande des courbes suivant les individus et les moments ; 2° des contradictions fréquentes entre les courbes prétendues favorables ou défavorables et les symptômes cliniques les plus évidents, 32 au total ;: une impossibilité absolue d'établir un rapport fixe entre ces différents types de courbes et l'aptitude fonctionnelle cardiaque » ;: au moins, lorsqu'elle est considérée isolément, l'accélération cardiaque n a ici aucune valeur diagnostique.

b) Pour ce qui concerne les variations de la pression artérielle (Mx et Mn), le fait est (encore plus vrai ». La détermination de la pression artérielle, très précieuse lorsqu'il s’agit d'apprécier des « phénomènes stables ou permanents », ne peut servir de critère d'aptitude fonctionnelle du cœur et si l’on n'envisage que des modifications. passagères et provoquées d'un facteur aussi complexe en soi. Ce qu'on mesure, c'est en effet la pression radiale ou humérale et non pas la pression aortique.

D'autre part, étant on la tobeité des da teurs qui conditionnent Mx et Mn, Var ne peut à elle seule mesurer le travail du cœur.

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Pour conclure, VAQUEZ et DoNZELOT indiquent qu’ «il n'y a qu'une méthode rationnelle pour apprécier l'aptitude fonctionnelle cardiaque à l'heure actuelle, et c’est celle qui consiste à envisager chaque cas particulier en faisant un examen minutieux, que l'on complètera ‘par les données graphiques, sphygmomanométriques et surtout radioscopiques ». Et c'est sur toutes ces données que s'appuient en fait les auteurs, dans la revue générale qui termine leur article, pour définir la décision qu'il convient de prendre au point de vue militaire suivant les troubles cardiaques présentés par les divers sujets.

Dans leurs € notes sur les troubles fonctionnels observés chez les soldats » (19), CLERC et AIMÉ envisagent à leur tour les diverses épreuves d'’attitude ou d'exercice, et leur importance pour l'appréciation de la capacité fonctionnelle du cœur : « sans méconnaître leur indéniable intérêt.…., les renseignements obtenus grâce à leur intermédiaire ne peuvent par eux-mêmes entraîner la conviction et doivent être rapprochés d’autres symptômes permettant de les interpréter et de leur attribuer une réelle signification ».

ESMEIN (30), après avoir rappelé le principe des épreuves fonctionnelles et fait une mention particulière de celle de MARTINET et de LIAN, ramène à trois les opinions émises sur leur valeur : opinion enthousiaste, opinion sceptique et opinion infermédiaire. C'est cette dernière opinion qu'il adopte lui-

même : (les constatations mises en notre possession par l'épreuve de l'effort réglementé, sans permettre une appréciation véritablement valable de la force de réserve du cœur, fournissent d’intéressantes indications sur le mode de fonctionnement de cet organe. Elles révèlent la manière dont se comporte actuellement (1) l'appareil complexe qui est chargé d'adapter constamment l’activité du cœur aux besoins créés au corps humain par les circonstances du moment. » Aussi l'épreuve de l'effort réglementé doit-elle entrer dans la pratique courante, non comme moyen isolé et suffisant d'orientation constante, mais pour procurer des symptômes supplémentaires qui devront être rapprochés de l’ensemble des autres signes et ( prendre place au rang qui leur convient dans la suite méthodique de renseignements réfléchis qui, seule, peut conduire à un pronostic et à un traitement conforme à la vérité ». |

JoLTRAIN et BAUFLE (59) préconisent une épreuve consistant en une marche, sur distance et sur terrain variables (4 à 10 ou, exceptionnellement, 25 klm.), effectuée toujours dans les mêmes conditions (départ une heure après le repas de midi, en groupe, sous la surveillance d’un gradé, avec itinéraire fixé et à vitesse aussi uniforme que possible).

Le pouls est compté avant le départ. Sa fréquence est de nouveau déterminée au retour, immédiatement

(1) C'est nous qui soulignons.

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après l’arrivée, le malade étant debout auprès de son lit, puis couché : et les numérations sont répétées, le malade étant couché et tout à fait immobile, aux 2°, 4 10, 15e, 20e, 308, 45 et 65° minutes. Les caractères de la courbe normale ainsi obtenus sont les suivants :

« a) Tachycardie de retour variable suivant l'effort fourni, mais passagère ; le nombre des pulsations baisse régulièrement à partir du moment où le malade est couché et garde l'immobilité ;

b) Retour au chiffre des pulsations constatées avant le départ, ou à un chiffre à peine supérieur, après un temps variable mais touiours inférieur à 60 minutes ;

c) Décroissance presque toujours régulière de la courbe des pulsations. »

Il est facile de reporter sur un même graphique — et de comparer — la courbe d'un sujet normal et celle du sujet observé. Quant à la valeur des résultats fournis, il est bon de ne pas se baser sur un examen unique, et de répéter les épreuves plusieurs fois avec des parcours et des pentes variables et, autant que possible, plusieurs jours de suite.

Prosper MERKLEN (102) propose lui aussi, pour déterminer le « rendement des cardio-fonctionnels dans les centres de rééducation », de les isoler en un groupe spécial, effectuant deux fois par jour des marches avec fusil et sac vide, sur distance et terrain variables CG à 8 kim. coupées d’un ou deux « petits jeux du guide d'instruction physique de Joinville (gymnastique D). » Tous les huit ou quinze jours,

les promenades sont remplacées par des corvées de propreté des cantonnements, des corvées d’eau et de bois, Le pouls est compté après la promenade du matin, et on en dresse la courbe quotidienne, « la tachycardie étant à la fois le symptôme essentiel du syndrome et celui dont l'appréciation demeure la plus sûre et la plus aisée, — ce qui ne signifie pas qu'elle doive résumer à elle seule la situation ». Au bout de trois semaines, la valeur fonctionnelle du sujet est évaluée d’après trois ordres de fait : état général, troubles locaux (éréthisme, palpitations, cyanose, etc.), tracés du pouls. On demande en somme aux soldats « de montrer, en marchant, s'ils sont capables de marcher, et, en en travaillant, s'ils sont capables de travailler ».

Ultérieurement, avec DescLaux (104), Prosper MERKLEN a utilisé l'épreuve de LiAN. Elle vaut presque uniquement, selon lui, par la durée du retour au calme du rythme cardiaque. Chez certains cardiaques, le pouls se rapproche beaucoup au bout de trois minutes du chiffre initial, qu'il atteint même ou ne dépasse que légèrement (10 à 20 pulsations) ; dans ce cas, le rendement est « favorable, ou tout au moins suffisant ». Chez d’autres, l’accélération au bout de trois minutes est encore notable, et peut même n'avoir diminué que d’un chiffre insignifiant ; dans ces cas, le rendement est défectueux, et il doit même être considéré comme tout à fait défectueux si au bout de six minutes le pouls demeure très écarté de la normale.

Les auteurs se croient en droit de s’aider de ces données pour fixer le pourcentage d’une pension,

pour décider d’une convalescence ou d'un passage dans le service auxiliaire, ou même d'une réforme temporaire. Par contre il est délicat pour le moment d'y chercher des pronostics pour l'avenir du malade puisqu'elle traduit ( le rendement actuel de l'individu et rien de plus » ; mais il serait intéressant d'en conserver les résultats, pour appréciations comparatives lors des visites de réforme ou dé révision ultérieure.

JacQuET (56) publie dans sa thèse une cinquantaine d'observations recueillies au troisième secteur médical de la 17€ région par le professeur DALOUS et le docteur Giroux. Ces auteurs ont mis au point une épreuve de « petit effort » dérivée de celle de LIAN et une de « grand effort » dérivée de celle d'AMBLARD. Les techniques en sont les suivantes :

Petit effort : le sujet exécute une minute de pas gymnastique sur place ; rythme du cœur et tension (Mx et Mn) sont déterminés le sujet étant assis, d’une part avant l'effort, d’autre part après l'effort au cours du premier quart de minute qui suit, puis aux 2€, 4€, 6°, 8, 10€ et éventuellement 15° minute.

Grand effort : course de 50 mètres au pas gymnastique, puis descente ou réascension, à la même vitesse, de 50 marches d'escalier ; pouls et tensions sont déterminés comme ci-dessus.

À) Chez les sujets normaux. — On constate, après le petit effort : pour le pouls, une accélération de 20 pulsations, avec retour au calme à la 2° minute ;

= ÿf —

pour la tension artérielle, des variations peu accusées (et parfois nulles) sont parfois une légère élévation de Mx dont le retour au calme est alors parallèle à celui du pouls ; après le grand effort, le pouls s'accélère de 40 pulsations. retombe à la deuxième minute et revient au calme à la troisième minute ; Mx peut monter de 5 à 6 centimètres, Mn de | seulement, et ici encore l'équilibre se fait à la troisième minute.

B) Chez les malades, les anomalies peuvent porter :

a) Sur le rythme cardiaque, qui peut présenter : 1° une accélération d'intensité exagérée, signe de défaillance cardiaque qui, s'il s'ajoute à une lenteur du retour au calme, fait qualifier la réaction de « mauvaise » ; 2° une durée plus grande du retour au calme, qui atteint 6 à 10 minutes dans les réactions passables, 15 minutes dans les (« médiocres », et dépasse la demiheure dans les « mauvaises » ; 3° une chute paradoxale du pouls. qui, après l'accélération, tombe au-dessous de son chiffre initial de repos ; c'est là, suivant l’auteur, un signe de déficience cardiaque ; |

b) Sur la tension artérielle, qui peut déceler : 1° une élévation exagérée de Mx, qui, si elle atteint 6 à 7 cm. indique une insuffisance cardiaque prochaine ; 2° une durée plus grande du retour au calme de Mx et de Mn, qui peut demander 10, 15 et 20 minutes, et dénote alors l’insuffisance cardiaque ; 3° un abaissement de Mn qui dévoile une insuffisance latente.

. Ces résultats dynamiques ont toujours été comparés et contrôlés avec les données de ia clinique et de la radioscopie ; jamais l’auteur ne leur a donné plus que

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la valeur d’un symptôme, d’un élément de diagnostic ; ils n’ont, en outre, selon lui de signification que s'ils sont positifs.

Perir (116) soumet 53 sujets à l'épreuve du pas gymnastique sur place de LIAN, mais en notant chez eux, outre le rythme du pouls, Mx et Mn.

Chez les sujets normaux (10 cas), la moyenne d'élévation de Mx est de 39 millimètres Hg et celle du retour au calme de 4 minutes 6 secondes. L’élévation de Mn est plus faible (5 à 10 millimètres) ou nulle (2 cas), et disparaît, lorsqu'elle existe, en une ou deux minutes. Le pouls s'accélère de 5 à 20 pulsations et revient au calme suivant les règles établies par LIAN.

Les malades se subdivisent comme suit :

16 fuberculeux, présentant après l'effort, par rapport aux normaux : une élévation de Mx d'intensité comparable mais de durée un peu supérieure (6 minutes) ; des variations pathologiques de Mn (6 cas d’hypertension de 0 à 10 millimètres Hg, 8 cas d’hypotension après élévation légère et passagère, 2 cas d’hypotension avec bradycardie), avec retour lent à la normale : une accélération du pouls peu prononcée mais pérsis- tante (jusqu’à 7, 8 et même 9 minutes) ; la respiration se modifie en outre profondément (polypnée très intense).

10 aortiques, chez lesquels l'effort produit : pour Mx, une forte hypertension (72 millimètres en moyenne), avec retour au calme très lent (10, 15 et