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dans 91 % ; Var. augmente dans 18 %, reste stationnaire dans 36%, et diminue dans 45 °.

EN RÉSUMÉ, une augmentation de Mx. coïncidant avec une non-modification ou une élévation de Var. fait penser à une ( aptitude myocardique » passable : une diminution de Mx. associée à une diminution de Var. fait penser à une « aptitude myocardique » médiocre ou mauvaise. Une répétition du test dans les conditions uniformes chez le même individu, à des moments différents, serait évidemment susceptible de fournir des renseignements sur l'amélioration ou l’aggravation de son état.

Th.-B. BARRINGER Junior a consacré toute une série d'articles (9 à 13) à la description d'un test basé sur les réactions de la tension artérielle au travail gradué. Le travail est accompli soit sur un cycle ergométrique du modèle de KROGH et LiNDHARD (65), soit avec des haltères ou des barres d'acier ; on détermine chaque fois — en kilogrammètres ou en ( pideslivres » — la quantité de travail ainsi effectuée. Pour l'examen de la tension artérielle, on emploie la méthode ausculatoire (sphygmomanonomètre de Riva- Rocci) : des lectures sont faites, avant le travail, jusqu'à ce que Mx. ait atteint un niveau constant ; la manchette de l'appareil reste fixée au bras du sujet pendant que celui-ci effectue son exercice ; et, les déterminations étant reprises immédiatement après, la première peut en général être accomplie 10 secondes après la cessation du travail. Mais il suffit d'ordinaire

d'employer la méthode de « lectures non fréquentes », et d'effectuer la première lecture entre 25 et 30 secondes après le travail, la deuxième entre 55 et 60, la troisième entre 85 et 90. :

L'interprétation des résultats est facile : si c'est immédiatement après le travail qu'on note la valeur la plus élevée de Mx., et si ensuite la chute de Mx. est rapide, le travail effectué est considéré comme n'ayant pas dépassé les limites de la capacité fonctionnelle du cœur ; si au contraire Mx. n'atteint son maximum qu'au bout d'une ou deux minutes après cessation du travail, si, en d’autres termes on constate ce que BARRINGER appelle une « élévation retardée » (delayed-rise) (1), et si à ce moment le pouls a regagné la normale (ou à peu près), c'est que le travail effectué a été trop considérable pour le cœur.

Le moment auquel la pression artérielle atteint son maximum a donc une importance considérable. Chez un sujet normal et en bon état d'entrainement physique» le maximum est atteint d'ordinaire dès avant la 50€ seconde qui suit le travail ; lorsqu'au contraire le travail atteint les limites de l'effort — ce dont l'on juge par les sensations et le degré d'essoufflement du sujet, — 1l s'ensuit un retard d'’élévation (delayed rise), Mx. n'atteint sa valeur la plus élevée qu’au bout de 50 à 90 secondes, et la courbe ne revient ensuite que lentement à la normale. (Comme le fait lui-même remarquer BARRINGER, le « retard d’élévation » n’est

(1) Ceci, comme l'indique d’ailleurs BARRINGER lui-même, n’est autre

chose que le « delayed summit » (maximum retardé) de CoTTon, RAPPORT et Lewis (22). Fée

autre, en somme, que (l'élévation secondaire » décrite par GRAUPNER (voir p. 37) ; mais l’auteur allemand n'en avait pas découvert le caractère le plus significatif.) :

De l’ensemble de ses recherches, BARRINGER a tiré au sujet du « retard d’élévation », les indications suivantes : |

a) Quelque soit le genre de travail accompli, on finit toujours, lorsque l'exercice atteint une certaine quantité, par voir apparaître le retard d’élévation chez un sujet normal et en bon état d'entraînement ; il s'accompagne d'un essoufflement marqué et indique l'approche de la limite de l'effort. La quantité de travail nécessaire pour le provoquer varie pour les divers sujets suivant leur état d'entraînement physique.

b) Un sujet normal en mauvais état d'entraînement présentera un retard d’élévation après des quantités modérées de travail, et sans qu'il y ait apparition d'essoufflement.

c) L'apparition du retard d’élévation dépend non pas du groupe musculaire employé pour effectuer le travail, mais de la quantité de travail effectué et du temps mis à l’accomplir — soit en dernière analyse, de la ( puissance » développée.

d) Chez un même individu, la quantité de travail nécessaire pour faire apparaître le retard d'’élévation ne varie que très légèrement d'un jour à l'autre.

e) Les enfants sont capables d'accomplir, avant qu'apparaisse le retard d'élévation, des quantités de

travail comparativement plus fortes que les adultes, si l'on s’en rapporte aux poids respectifs des individus. De plus, une fois dépassé l'âge de 30 ans, les quantités de travail pouvant être accomplies sans qu'apparaisse le retard: d’élévation diminuent progressivement.

f) Les quantités de travail susceptibles d'être effectuées sans provoquer le retard d'accélération sont rapidement augmentées chez un même individu par l'entraînement physique.

8) Par rapport aux sujets normaux, les quantités de travail accomplies avant que s’ensuive le retard d'accélération par des malades présentant des degrés variables d'insuffisance cardiaque sont beaucoup plus faibles ; elles sont alors de l’ordre des centaines, tandis qu'elles sont de l'ordre des milliers comme chez les sujets sains. Parfois, chez ces malades, la pression artérielle après le travail est plus basse qu'auparavant, et. remonte ensuite au chiffre initial ou même au-dessus.

h) Certains malades à insuffisance cardiaque marquée avec ædème et dyspnée de repos, ne peuvent accomplir aucun travail sans que survienne un retard d’élévation, ou même une chute, de la pression.

i) À mesure que s'améliore l’état des sujets, la quantité de travail susceptible d’être accomplie sans déterminer le retard d’élévation grandit.

BARRINGER mentionne enfin que, d’après un petit nombre d'expériences sur des sujets normaux et sur d'autres atteints d'insuffisance cardiaque, il n'y a aucune relation entre la durée du retour au calme du

rythme cardiaque après l'exercice et le degré de « force de réserve » du cœur.

RaPPORT (121), à ce moment à l'Hôpital militaire Hampstead de Londres où il travaille en collaboration avec LEWIS et COTTON (voir p. 94), cherche à utiliser chez les soldats atteints de « cœur irritable » les données ainsi établies par BARRINGER. Mais les résultats. quil obtient diffèrent de ceux de cet auteur et l’amènent à reprendre la question de plus près, avec un dispositif particulier permettant de commencer les déterminations de Mx. presque immédiatement après cessation du travail (alors que la détermination la plus précoce de BARRINGER n’a lieu qu'une trentaine de secondes après).

RAPPORT établit que ces mensurations suCCEsSsives dénotent foujours — que l'exercice accompli soit modéré ou qu'il corresponde au maximum dont l'individu examiné est capable — une élévation de Mx. CONSÉCUTIVE à la suite de cet exercice ; en d’autres termes, le ( retard d'élévation » (delayed rise) que BARRINGER considère comme indiquant que l'exercice a surmené le cœur est en réalité un phénomène constant. Et Rapport explique le désaccord entre BARRINGER et lui-même de la manière suivante : en cas d'effort modéré, l'élévation de Mx. qui suit le travail muscu- laire a atteint son maximum dès avant que BARRINGER effectue sa première lecture ; en cas de “grand effort » au contraire, l'élévation de Mx. se prolonge souvent suffisamment pour que la première lecture ait lieu

au cours même de cette élévation, et la deuxième lecture sera alors faite, suivant les cas, soit lors de la diminution de Mx., soit lors de la continuation de son élévation : lorsque ce deuxième cas se réalise, BARRINGER note l'apparition du « retard d’élévation ».

Ainsi, conclut RAPPORT, il est faux de considérer le « retard d’élévation ». comme un signe de modification des réactions circulatoires à l'exercice ; pour rester dans la vérité, il faut parler d’un retard dans l'épanouissement complet de l'élévation de Mx. en cas d'effort sévère. D'ailleurs, même en admettant que ce retard soit de quelque valeur, la méthode de détermination employée par BARRINGER est trop précaire pour rendre des services, car suivant que la première lecture est faite un peu trop tôt ou un peu trop tard — ou que la seconde lecture est un peu trop précoce ou un peu trop tardive, — une chute devient une élévation, ou inversement ; étant donnée l'intensité des variations qui peuvent se produire dans la pression du sang au cours des fractions de minute qui suivent l'exercice, la méthode de BARRINGER pour déterminer Mx. est donc sans valeur.

Au reste — continue RAPPoRT en élargissant le débat, — pour que le terme de ( capacité cardiaque » ne ou d'( aptitude cardiaque » puisse être employé à bon escient, il faudrait pouvoir déterminer de façon exacte le nombre de « pieds-livres » de travail que peut exécuter le cœur à la seconde ; or celui-ci n’a pu être évalué en chiffres précis ni sur l’animal intact et non anesthésié, ni — encore moins — en cas d’ augmentation de la tâche imposée au cœur. La détermination

en millimètres Hg. de la pression nécessaire pour collaà ber l'artère brachiale à un moment donné n’est nulle-

ment (le fait est admis) une mesure parfaite de Mx. : quant à la numération du pouls, elle permet de déterminer le rythme des battements ventriculaires, mais pas davantage. Certes une courbe de Mx. au cours et à la suite de l'exercice peut être l'expression exacte de faits positifs, mais ces faits sont relatifs à la pression sanguine et non pas au travail cardiaque. L'’expérience peut nous avoir montré qu'une courbe de ce genre est d'un mauvais pronostic au point de vue vital ou constitue une indication pour l'emploi de certaines mesures thérapeutiques, mais ceci devrait suffire. Si dans ce cas certains signes et symptômes physiques non équivoques indiquent nettement l’existence d’une affection cardiaque, nous pouvons être en droit de penser à un abaissement de la capacité fonctionnelle du cœur ; mais au fond nous sommes positivement incapables d'affirmer que le cœur soit incapable d'accomplir son taux normal de travail, ou qu'il soit excédé de travail par suite d'une augmentation des résistances phériphériques ou de toute autre cause extrinsèque, car nous n'avons aucun moyen de mesurer l’un ou l’autre de ces facteurs.

En somme, conclut RAPPORT, on emploie bien souvent sans qu'elles soient suffisamment justifiées, les expressions ( capacité cardiaque > ou ( aptitude car-

diaque: ».

Musser (109), parmi les méthodes employées pour les examens cardiovasculaires des soldats de la 36°

division américaine au Camp Shelby, indique, outre les techniques habituelles d'examen physique, le «test du saut », qui consiste à faire sauter 70 fois sur un pied le sujet examiné, le rythme du pouls étant déterminé. avant, immédiatement après, puis deux minutes après. Ce test était d’ailleurs à cette époque recommandé officiellement par le ministère de la Guazrre (150), qui conseillait de considérer comme défectuzux tous les cas où, après 100 sauts sur un pied, le retour au calme du pouls et de la respiration demande plus de deux minutes.

KaaN (61) employa lui aussi le test du saut au Camp Zachary Taylor (Kentucky). C'est — dit-il — une variante du test d'ascension d'escalier : et il est possible — si l’on connaît le poids du sujet examiné et si l’on admet que la hauteur moyenne de chaque saut est de trois « pouces de calculer approximativement en (pieds-livres » le travail ammsi accompli ; pour un homme du poids moyen de 150 «livres » effectuant 100 sauts, ce travail sera d'environ 3.750 € pieds-hivres ».

Des déterminations du rythme du pouls, et aussi de Mx. et de Mn. (par la méthode auscultatoire, le bras du sujet pendant le long du thorax), ont lieu d'une part avant l'exercice dans les positions assise et debout, puis après exercice en position assise lors des 30°, 6%, 99° et 120€ secondes qui suivent l'exercice.

Sur 23) sujets ainsi examinés, 124 sont normaux. Le passage de la position assise à la position debout accélère le pouls de 16 battements en moyenne (mini-

0 4 à Qi

mum 0, maximum 28) ; après les sauts, l'accélération est de 25 en moyenne par rapport au rythme antérieur en position debout (soit 41 en moyenne par rapport au rythme antérieur en position assise) et au bout de deux minutes elle a diminué de 29 en moyenne Quant à la pression du sang, le passage à la position debout donne les résultats moyens suivants : Mx. tombe de 2 millimètres Hg. (marge extrême des variations : de — 26 à X 24 millim.) ; Mn. s'élève de 7 millimètres (marge : de — 27 à + 20) ; Var. diminue de 9 millimètres ; après exercice, on constate en général une élévation légère de Mx. (21 millim. en moyenne), une chute insignifiante de Mn. (4 millim. en moyenne), une augmentation assez importante de Var. et le retour au calme s’accomplit en deux minutes environ. Dans 32 cas de tachycardie simple, la seule particularité réside dans la faiblesse de l'accélération du pouls après l'exercice par rapport au rythme antérieur en position debout (11 seulement, en moyenne).

Dans cinq cas de fachycardie paroxystique, l’accélération du pouls, tant à la suite des changements de position qu'après l'exercice, est un peu plus marquée que normalement.

Dans 9 cas de goftre exophtalmique, on constate une instabilité marquée du rythme du pouls, qui s'associe d’ailleurs à un phénomène du même ordre pour la pression artérielle (et notamment pour Mn.). L'accélération du pouls est nettement supérieure à la normale lors du passage à la position debout, et plus exagérée encore après l'exercice (65 en moyenne, par rapport au

rythme antérieur en position assise). Mn. présente lors du changement de position une élévation double de la normale, et après l'exercice une chute intense (triple de la normale) et persistante. Mx. et Var. subissent dans certains cas un ( retard d'élévation » que l’auteur interprète dans le même sens que BAR- RINGER (voir p. 103). Les tests fonctionnels montrent donc bien l’inaptitude de cette catégorie de sujets à un travail rude ou à un effort prolongé.

Dans 28 cas d’ « asthénie neurocirculatoire » ({ syndrome d'effort »), la caractéristique du rythme du pouls est plus son instabilité (due à des facteurs psychiques) que l'intensité et la durée de ses réactions à l’exercice (l'accélération est alors un peu plus intense et tombe plus graduellement que chez les normaux) ; après l'exercice Mx. et Var. augmentent plus que dans les cas normaux. En somme l’asthénie neurocirculatoire, qui est due à une hypertonicité du myocarde, nentraîne pas nécessairement une diminution de la (force de réserve » du cœur.

Dans 11 càs d’hypertension artérielle d'origine rénale, le symptôme prédominant est le retard, ou tout au moins la persistance, de l'élévation de Mx. après l’exercice ; c'est là un signe de diminution de la « capacité fonctionnelle circulatoire ».

Dans 12 cas d'insuffisance mitrale compensée, les réactions diffèrent peu de la normale (sauf le peu d’intensité de l'accélération cardiaque après exercice, par rapport au rythme antérieur en position debout, six battements seulement).

Dans cinq cas d'insuffisance aortique, les réactions de la pression sanguine sont caractéristiques : Ja chute de Mix. lors du passage à la position debout est très exagérée ; de même, après exercice, Mx. et Var. montent beaucoup plus haut et retombent à leur niveau antérieur beaucoup plus vite (une minute environ) que normalement.

Dans deux cas de bradycardie d'origine sinusale, l'accélération cardiaque est intense lors du passage à la position debout (25 battements), mais nulle après l’exercise (le pouls tombant même alors plus bas qu’auparavant) ; les réactions de Mx. et de Mn. sont normales.

Enfin, dans cinq cas de lésions congénitales ou de déplacements du cœur, les résultats sont trop particuliers (et le total des observations est trop peu nombreux) pour pzrmattre des conclusions nettes.

ConRARD et SALEM (20), médecins l’un de l’armée, l’autre de la marine des Etats-Unis, envisageant les résultats ci-dessus de KAHN, les considèrent comme exacts. Ils notent toutefois qu'avant que de tels tests soient vraiment significatifs, 1l faut que soient établis de façon plus ferme leurs rapports avec l'insuffisance cardiaque ; or — ajoutent-ils — quel que soit le test définitivement adopté, il aura trait à l'appareil circulatoire dans son ensemble, et non pas à chacune de ses diverses parties composantes (muscle, valvules,

nerfs, vaisseaux).

Dana (25) se livre à des observations analogues au camp Greenleaf. Pour lui, le test officiellement recommandé (100 sauts sur un pied) est parfaitement convenable ; la quantité-de travail ainsi accompli présente de plus grandes variations individuelles qu'avec le «test de l'escalier », parce que la hauteur des sauts et le degré de flexion des genoux diffère forcément suivant les sujets, mais cet inconvénient est compensé — et au-delà — par l’économie d'espace, de temps et d'installations ainsi réalisée. Le rythme du pouls avant et après les sauts est déterminé, le sujet se trouvant en position couchée ; normalement, le retour au calme se fait (à cinq battements par minute près), en deux minutes au maximum. Lorsqu'il s’agit de sujets relativement âgés et sans entraînement, l’auteur procède de façon un peu différente : 1l commande au sujet de sauter sur un pied jusqu'à ce qu il lui ordonne de cesser, et 1l interrompt d'ordinaire l'exercice entre le 20€ et le 40€ saut (suivant l’âge et le poids du sujet, et les symptômes de fatigue qu’il présente).

Cependant — fait remarquer DANA, — l’examinateur a affaire ici non à une machine, mais à un mécanisme humain complexe ; et en voulant tout ramener à des termes de mécanique on aboutit fatalement parfois à des erreurs. Aucun procédé ni formule simple n'est à même de renseigner en toute occasion sur l'intégrité du myocarde dans un cas donné. Selon l’auteur, les critères à envisager sont, par ordre d’importance, décroissante :

a) L'aspect général du sujet, en particulier la pré-