ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La solution de continuité dans le décollement épiphysaire passe toujours par une même ligne représentée par le cartilage de conjugaison. Ce cartilage comprend, comme nous l'avons déjà vu, deux couches : l’une constituée par du cartilage, dont les cellules sont arrondies, volumineuses et proliférantes, c’est la couche chondroïde bleuâtre; et l’autre au contact de la diaphyse, la couche ostéoïde déjà vascularisée, déjà infiltrée de sels minéraux et prête à l’ossification.

Au point de vue anatomie pathologique, il convient de distinguer plusieurs cas

1° Le décollement épiphysaire pur, où le trait de fracture passe au sein de la couche chondroïde. Ce cas est assez rare.

2° Le trait de fracture passe dans la couche ostéoïde du cartilage; c'est la fracture épiphysaire, forme la plus fréquente, le décollement laissant presque toujours des fragments osseux adhérents à la face du cartilage.

3° Dans la fracture préépiphysaire, la solution de continuité passe par la couche spongoïde à la limite du tissu spongieux du col.

4° Dans certains cas, le trait de fracture pourra intéresser en partie seulement le cartilage de conjugaison, puis dévier et empiéter sur la diaphyse et abandonner au fragment épiphysaire une partie de son tissu osseux; nous aurons alors un décollement-fracture.

Le cartilage de conjugaison n’est pas le seul à supporter les dégâts; les lésions du périoste sont constantes et se résument en un mot : décollement très étendu. « Extrêmement

RCA

adhérent à l’épiphyse «et au cartilage conjugal, auquel il reste intimement uni, se laissant au contraire très facilement décoller de la diaphyse, le périoste se détache de cette dernière sur une hauteur variable, souvent très considérable 5 à 45 centimètres ou plus; d'autant plus considérable que le déplacement de l’épiphyse est lui-même plus important. » (Tanton.) Le périoste peut être partiellement décollé sans être déchiré; c’est un « décollement partiel ». Le périoste décollé peut se déchirer à une certaine distance de l’épiphyse et forme un lambeau flottant, qui peut s'interposer entre les fragments et constituer un obstacle à la réduction et à la consolidation. :

Voyons maintenant ce qui se passe dès que la solution de continuité est produite. Sous l'influence du poids du corps dans la station debout ou la marche, le fragment inférieur subira un mouvement ascensionnel. Obéissant, en outre, à l’action du psoas et des pelvi-trochantériens, le fragment diaphysaire se place en rotation externe, de manière à faire regarder en avant et en dedans la surface fracturée. Par suite de cette rotation du membre en dehors, les moyens et les petits fessiers seront allongés par le fait du déplacement en dehors et en arrière de la portion antérieure du grand trochanter, sur laquelle ils s’insèrent, et la contraction de ces muscles aura tendance à faire remonter le fragment inférieur.

Donc, à l'influence du poids du corps pour expliquer l’ascension du fragment diaphysaire, il faut ajouter l’action musculaire.

Le fragment céphalique retenu par le ligament rond peut garder sa direction normale : la surface fracturée regarde alors en bas, en dehors et un peu en arrière. Mais le plus souvent, au lieu de venir s'appuyer par son pôle contre la surface acétabulaire en croissant de la cavité cotyloïde, la tête fémorale exécute un mouvement de descente, par lequel elle vient reposer sur l’échancrure de la partie inférieure du sourcil cotyloïdien. Ceci explique l’espace clair que l’on voit

on ar

à la radiographie entre le bord supérieur de la tête, et le sourcil cotyloïdien qui la surplombe. On peut aussi se rendre compte que sa surface articulaire ne regarde plus, comme à l’état normal, en dedans et en haut, mais en dedans et en bas. Elle a, en outre, exécuté autour de son grand axe une rotation d'arrière en avant. Donc, sa surface juxta-cervicale fracturée est dirigée en dehors, en haut et en avant, c'està-dire en sens contraire du fragment diaphysaire. Telle est l'orientation de la tête le plus généralement observée.

Avec ces données, nous allons expliquer les symptômes cliniques du décollement spontané. L’ascension du trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser est la conséquence de l'élévation du col fémoral par le mécanisme précédemment décrit.

Pour compenser l’adduction produite par la bascule du col, la cuisse a fait un mouvement d'abduction allant presque jusqu'à sa limite physiologique.

Alors même que le membre occupe une position médiane, la tête, regardant par sa surface articulaire en dedans, en bas, et en arrière, est déjà en hyperabduction; « en d’autres termes, le malade arrive déjà à la limite de l’abduction par la compensation de l’adduction » (de Quervain).

La rotation externe résulte, comme nous l'avons vu, de la déviation de la tête et de l’action du psoas et des pelvitrochantériens.