CHAPITRE VI

. EVOLUTION — SYMPTOMATOLOGIE — DIAGNOSTIC

Nous nous baserons, pour décrire la symptomatologie du décollement spontané, uniquement sur les constatations fournies par la lecture de nos observations. Nous y trouvons assez de similitude pour décrire le type clinique qui nous intéresse.

L'enfant porteur de cette lésion appartient le plus souvent au sexe féminin, d'aspect lourd, à membres longs et grossiers; souvent, il présente au complet le syndrome adiposo-génital; presque toujours c’est un insuffisant glandulaire.

Avant de décrire l’aspect du malade, nous désirons attirer l'attention sur quelques signes prémonitoires légers, mais que nous retrouvons chez presque tous nos malades et auxquels nous attachons une importance capitale. Le clinicien, averti par ces prodromes, ne parlera pas de fatigue, de poussée de croissance, il demandera une radiographie et peutêtre arrivera-t-il assez tôt pour arrêter l’évolution de la maladie, qui, bien que très insidieuse, n’en existe pas moins. Le médecin expert, surtout en matière d'accident du travail, devra rechercher attentivement ces prodromes; ils lui fourniront des indications précieuses, qui lui permettront d’établir que le traumatisme n’a pas été la cause, mais bien l'occasion de la lésion.

Voici comment les faits se passent le plus souvent L'enfant, jusqu'alors très bien portant, éprouve des douleurs siégeant dans l’aine ou dans la cuisse; ces douleurs sont augmentées par la marche, la fatigue, la station debout prolongée, elles sont calmées par le repos. Le plus souvent, le médecin ne sera pas consulté; les parents attribuent ces

MN pr

troubles « à la fatigue, à la croissance », ce qui semble bien se confirmer, puisque, au bout d’un ou deux jours de repos, les douleurs disparaissent. Dans quelques cas, la douleur est plus forte et entraîne la boïterie; ici aussi, le repos suffit à calmer la douleur, et l'enfant reprendra ses occupations. Les phénomènes douloureux peuvent se succéder ainsi à intervalles variables. D'autres fois, c’est immédiatement quelques jours après l’apparition des premières douleurs que se produit le décollement. Dans quelques observations, nous ne trouvons aucun signe subjectif ou objectif avant l’apparition du décollement. |

L'enfant est ainsi en état de bonne santé apparente, quand, à l’occasion d’un faux pas, d’un mouvement brusque, d’une glissade, il éprouve une vive douleur; il ne peut plus marcher, ne se tient debout qu'au prix de vives souffrances. Le médecin appelé constatera alors les signes suivants

Symptômes fonclionnels : Douleurs et impotence fonctionnelle;

Signes physiques : Raccourcissement, rotation externe, abduction, élévation du grand trochanter; d'une facon inconstante, la crépitation cartilagineuse.

La douleur est constante, elle se produit brusquement au moment même de la fracture. Localisée à la région de la hanche, elle irradie quelquefois vers le genou. Elle disparaît presque immédiatement par le repos, reparaît avec intensité dès qu'on mobilise le membre ou que le sujet essaie de remuer. Cette absence de douleur quand le membre est au repos constitue un élément important de diagnostic avec les affections inflammatoires de la hanche.

L'impotence fonctionnelle est aussi constante; elle peut ne pas être complète, et le malade, au prix de vives douleurs, pourra faire quelques pas; mais, signe capital, jamais il ne pourra, étant couché, soulever le talon au-dessus du plan du lit; si ce symptôme n'existe pas, dit Bloch, « il n'y a pas décollement, et ce que l’on prend sur la radiographie pour

LS

un trait de fracture n’est qu’une coxa-vara avec aspect de fausse fracture ».

Le raccoureissement du membre inférieur est variable dans son intensité, car il dépend du déplacement du col du fémur; du fait de l’absence de pénétration des fragments, le col, nous l'avons vu, subit un mouvement d’ascension, qui détermine le racccourcissement ét l’élévation du grand trochanter. Si nous examinons le malade peu après l’accidént, le raccourcissement est à peine notable, car le malade, que la douleur empêche de se tenir debout, ne fait aucun effort et se fait transporter chez lui ou à l'hôpital. Il a donc fait le minimum de mouvements et n’a pas favorisé le déplacement des fragments. Mais si le malade, surmontant la douleur, s’efforce de marcher, les fragments glisseront l’un sur l’autre, et l'extrémité diaphysaire en remontant vers la crête iliaque entraînera avec elle le reste du membre. Le raccourcissement est donc progressif, il peut faire défaut au moment de l'accident et ne se produire que secondairement du fait de la marche et de l’action musculaire. Pour éviter les causes d'erreurs imputables au raccourcissement ou aux déviations de la jambe, on mesure la distance entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’interligne du genou; par comparaison avec le côté sain, on déterminera le raccourcissement.

La rotation externe est aussi un signe constant que nous avons observé chez tous nos malades; {tantôt à peine marquée, tantôt elle est plus accentuée, le bord externe du pied tend à devenir postérieur, et le talon se rapproche de la malléole interne du côté sain.

« L’adduction de la cuisse associée à l'extension paraît se rencontrer seulement lors du déplacement prononcé du fragment inférieur. Dans le cas où le col n’a pas quitté l'’acetabulum, on constate un léger degré de flexion et d’abduction. » (Ichon).

L'élévation du grand trochanter est, nous l’avons vu, la conséquence de l’ascension du fragment diaphysaire. Cette élévation « ne se fait pas directement en haut, et dans la

VEprue

direction qu’elle suit, elle ne reconnaît pas de règle fixe ; en général, elle se fait en dehors et en arrière » (Valençon).

Cette élévation se calcule d’une façon précise; on sait que, normalement, le sommet du grand trochanter, le fémur étant. fléchi à angle droit, avec une légère adduction, est au niveau de la ligne de Nélaton-Roser, représentée par une droite menée de l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la tubérosité ischiatique. Cette ligne étant prise comme repère, on peut dès lors facilement calculer l’ascension du grand trochanter. Plus simplement, il suffit de comparer les distances entre deux doigts, l’un posé sur l’épine iliaque, l’autre sur le sommet du grand trochanter du côté malade, puis du côté sain. k

La palpation permet de se rendre compte que la tête du fémur est à sa place normale, un peu en dehors de l'artère fémorale. En dehors de la tête, une saillie, dont le contact et la pression éveillent de la douleur, correspond au foyer de décollement.

‘ La crépitation cartilagineuse « est sourde, profonde, c’est plutôt un gros frottement qu’une véritable crépitation » (Joüon). Elle se produit en déplaçant le membre inférieur, surtout dans le mouvement de rotation et de flexion. Sa recherche peut être rendue impossible du fait de la douleur qu'elle provoque. Elle est inconstante; elle n’a de valeur que pour les décollements dont le trait de fracture passe en plein cartilage de conjugaison; car il suffit que de petits fragments osseux soient arrachés en même temps pour qu'il y ait crépitation osseuse.

Tous lés signes sur lesquels nous venons d’attirer l’attention ne sont, hâtons-nous de le dire, que des signes de probabilité; un seul est pathognomonique : la crépitation cartilagineuse, or c’est le plus inconstant et le plus douloureux à rechercher. Cliniquement, nous ne croyons pas que l’on puisse affirmer un diagnostic de décollement de la tête fémorale. Seules, la radiologie et la radioscopie apportent des éléments de certitude.

DT ti

L'enfant est placé sous l'écran radioscopique; nous pouvons alors mobiliser les fragments, réduire et reproduire le déplacement; le diagnostic est ici évident : le trait de fracture apparaît, net, indiscutable, au niveau du cartilage de conjugaison. Voilà, à notre avis, la méthode de choix. Elle donne dans un minimum de temps le maximum de renseignements précis. Elle permet aussi de passer immédiatement au traitement. Hélas ! elle nécessite la collaboration intime au lit du malade du chirurgien et du radiographe, et, en France, nous ne sommes pas encore outillés pour la radiographie et la radioscopie au lit du malade, que nous entendons réclamer par tous les chirurgiens. Aussi, le plus souvent, faudra-t-il se contenter de la radiographie; elle nous rendra d’éminents services, mais dans certains cas elle sera, nous le verrons, incapable de nous livrer le diagnostic. Elle devra être faite au niveau des deux hanches pour permettre la comparaison entre le côté normal et le côté atteint, elle devra être répétée; dans une de nos observations, ce n’est que la deuxième radiographie qui donna la clef du diagnostic.

Que va nous donner la radiographie ? Un espace clair; or, nous sommes persuadé que, bien souvent, cet espace clair, « qui signifie seulement absence de sels minéraux », en a imposé pour une fracture, et voilà l'explication, dit Bloch, de ces décollements, alors même que les sujets n’accusent ni troubles ni impotence fonctionnelle. « C’est pourquoi, ajoute Ichon, le diagnostic radiographique du décollement sans déplacement, d’ailleurs cliniquement discutable, est matériellement impossible et se prête à une facile réfutation, la distinction entre le cartilage normal et un trait pathologique étant tout à fait impossible. »

Pour que le diagnostic radiographique soit possible, il faut qu'il y ait déplacement, il faut qu'il y ait entre le bord supéreur du col et le bord correspondant de la tête une solution de continuité, un manque d’adaptation entre les fragments. . Dans ces conditions, l’image radiologique jointe aux signes cliniques permettra le diagnostic.

Disons quelques mots du diagnostic différentiel :

Et tout d’abord : Du décollement traumatique de la tête du fémur, Bloch, qui a bien étudié la question, réclame, pour qu'il y ait décollement traumatique : « un traumatisme violent s’accompagnant d'impotence fonctionnelle complète »; les commémoratifs de l'accident et surtout l'absence des douleurs dans la hanche avant le traumatisme permettront d'établir le diagnostic. Certains auteurs nient l’existence de ce décollement traumatique.

La contusion de la hanche sera marquée par des phénomènes douloureux très vifs, l'augmentation de la douleur à la pression directe sur la hanche. Loubat et Laporte, après Basset, insistent sur la difficulté du diagnostic de contusion de la hanche. IIs montrent la rareté de cette lésion, qui cache trop souvent une fracture incomplète; d’où la nécessité d’un examen radiographique sérieux, qu'ils estiment indispensable au diagnostic.

La luxation congénitale de la hanche, diagnostiquée dès que l'enfant fait ses premiers pas, ne peut guère prêter à confusion.

La luxation traumatique de la hanche est rare, elle nécessite un traumatisme violent, la capsule articulaire est toujours déchirée, et la palpation attentive du triangle de Scarpa, l’absence de crépitation et les données fournies par la radiographie imposeront le diagnostic.

La coxalÿie, dans son aspect, clinique, présente quelques analogies avec le décollement spontané : même début sans cause directe, même attitude du membre (rotation externe, légère flexion, douleur à la mobilisation du membre). Mais, dans le décollement spontané, le début a été plus brusque, l’impotence constituée d'emblée. Gangolphe attache une grande valeur à l’absence d’ensellure lombaire en cas de décollement.

La fracture du col du fémur succède le plus souvent à un traumatisme violent, et s’il n’y a pas de pénétration des fragments, l’impotence est plus marquée que dans le décollement, la crépitation osseuse fait penser à une fracture du col.