TRAITEMENT

La question du traitement est encore en discussion. Les avis sont très partagés : Certains auteurs préconisent l’intervention, d’autres conseillent l’abstention. Nous pensons qu’en réalité il y a intérêt à intervenir dans certains cas, mais que,par contre,d’autres malades ne retireront aucun bénéfice d’une opération.

Avant de se décider, il faut se rappeler que l’intervention est rendue délicate par la minceur toute spéciale de la sclérotique, assez fréquente dans ces eas. Des opérateurs expérimentés signalent des perforations de la sclérotique au cours d'interventions pour des cas de ce genre. Schœæller, pour 8 malades opérés par lui, eut trois fois des perforations durant la ténotomie ou l'avancement. Both, Axenfeld et Lagleyze ont eu des accidents semblables.

Nous savons également que l'affection est due à une transformation fibreuse des muscles. Dans ces conditions il est clair que nous ne pouvons pas attendre de l'intervention un résultat fonctionnel appréciable. Il est évident que la ténotomie du droit interne n’augmentera nullement l’abduction lorsque le droit externe est ré-

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duit à une bande fibreuse, ayant perdu toute propriété contractile.

Par contre, ce qu’il faut demander à l'intervention, c'est un résullat esthétique. La formation de tissu fibreux, surtout lorsqu'il y a des adhérences, provoque de la rétraction. Celle-ci se traduit par le strabisme, l’énophtalmie et la diminution d'ouverture de la fente palpébrale. Ces symptômes, nous l'avons vu, peuvent exister dans la position primaire. On comprend très bien qué la section du muscle rétracté, ou de la bande fibreuse qui en tient lieu, puisse faire disparaître, au moins en partie, cette difformité. Des céphalées par compression du contenu orbitaire, dues à la rétraction, ont pu également être améliorées par l'intervention (Wolff).

Quelle intervention faut-il pratiquer ? Nous pénsons que la lénotomie seule est indiquée. Un avancement en effet ne peut qu’accentuer une rétraction déjà existante. Stilling, qui le premier à opéré une rétraction congénitale, obtint après l'intervention une énophtalmie plus marquée. Il avait pratiqué un avancement du droit.interne, chez un malade présentant un strabisme divergent en position primaire. Il est à présumer qu'une ténotomie du droit externe aurait dans ce cas amélioré son malade, au moins au point de vue esthétique. L’avancement, s’il devait être exécuté, ne le serait que comme complément d’une ténotomie insuffisante.

Clausen a obtenu un résultat esthétique favorable par

un allongement musculaire selon un procédé spécial. Nous pensons cependant, vu le danger de l’interven-

tion, qu’il vaut mieux s’en tenir à une opération simple, comme la ténotomie. M. L. Dupuy-Dutemps, Doods, Gifford, Lagleyze ont obtenu par la ténotomie la correction, dans la position primaire, du strabisme et de l’énophtalmie.

Sur quel muscle faut-il intervenir ? Tout dépend de la variété qui se présente. La décision sera basée sur l'étude des symptômes et plus particulièrement des mouvements passifs. Cette dernière recherche, en nous faisant sentir de quel côté se trouve l'obstacle, nous indiquera par là même sur quel muscle il faut intervenir.

Exemples : Chez un malade, présentant un strabisme divergent, avec limitation de l’adduction, on trouve des mouvements passifs d’abduction relativement faciles, alors que l’adduction est difficile et s’accompagne de sensations de résistance : ici, c’est la ténotomie du droit externe qui s'impose.

Par contre, nous avons un strabisme convergent s’accompagnant d’une abduction nulle, avec adduction quasi normale; la recherche des mouvements passifs nous permet de porter l’œil en dedans, mais il nous est impossible de le porter en dehors : ici, c’est le droit interne qu'il faudra sectionner.

Il faut d’ailleurs se rappeler que tous les cas ne sont pas aussi simples et que les lésions fibreuses peuvent porter à la fois sur le droit interne et sur le droit externe : dans ces cas, une première intervention portera sur le muscle le plus attéint et, si le résultat était insuffisant, on pourrait alors intervenir sur le second muscle,

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Il ne faut pas oublier non plus que des adhérences peuvent exister entre le muscle et la’ sclérotique. Avec le crochet à strabisme, on recherchera ces adhérences en arrière du point normal d'insertion du tendon musculaire et on les sectionnera également.

En définitive, sont seuls justiciables de l'intervention les malades présentant, dans la position primaire, un strabisme et de l’énophtalmie. A cause de la fragilité de la sclérotique il sera prudent de s’en tenir à une simple ténotomie. On ne peut attendre de l'intervention qu’un résultat esthétique, le résultat sur la motilité du globe étant, en général, nul ou insignifiant. Il faut savoir aussi qu'on peut avoir des échecs : une simple incision dans du tissu fibreux donnera un résultat temporaire et la rétraction ne tardera pas à se reproduire. Il faudrait, dans les cas où la chose est possible,pratiquer l’exérèse du bloc fibreux rencontré.