TROISIÈME PARAGRAPHE

Déformations symétriques de la voûte.

Dolicocéphalic.

La tête des enfants nés en siège présente, d’après les classiques — nous l’avons rappelé au début de ce travail — « une jolie forme arrondie » (Budin); elle frappe par sa régularité, contrastant ainsi avec celles présentées premières au détroit supérieur, souvent déformées par le chevauchement d’un pariétal sur son homologue ou de ces deux os sur les frontaux ou l’oc-

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cipital, et aussi par la bosse séro-sanguine; elle est voisine d’une tête normale, bien qu’il soit absolument impossible de définir ce que l’on entend par là. Tous les accoucheurs sont d’accord là-dessus. L’explication que Spiegelberg en donne, souvent reproduite, est la suivante : « la tête primitivement ovalaire deviendrait brachycéphale du fait que la compression du canal pelvi-génital pendant son séjour plus ou moins prolongé dans l’excavation s’exerçant sur le crâne au niveau de l’occipital, du frontal, des temporaux et des pariétaux et manquant au niveau du vertex qui, seul, est libre, ce dernier se renfle, d’où augmentation du diamètre vertical et arrondissement de la tête ».

L'autre notion qui se dégage de la lecture des traités est que la tête est dans l’immense majorité des cas brachycéphale. Il est certain que, en dehors de toutes données mensuratives précises, telle est la première impression qui résulte d’un examen superficiel de la tête, surtout lorsqu'on songe comparativement aux sommets.

Cependant, Bar, qui, vers la fin du siècle dernier, mesura en série un grand nombre de têtes nées dernières, a dressé le tableau suivant :

brachycéphalie : 1 cas sur 5; dolicocéphalie : 1 cas sur 5; mésaticéphalie : 3 cas sur 5; qui va à l’encontre de l’opinion couramment admise.

Chez l’adulte, on admet, après Broca, que la brachycéphalie commence lorsque l'indice céphalique est inférieur à 77,77 0/0, c’est-à-dire lorsque les dimen-

sions transversales sont supérieures aux 7/9 de la longueur.

Si l’on applique ces données aux mensurations de la tête fœtale, on se rend compte que, dans la présentation du sommet, la différence entre le diamètre bipariétal et le diamètre antéro-postérieur est très voisine dans la moyenne des observations de 2 cm. 5, correspondant à un indice céphalique de 79 0/0. Dans les présentations au siège, on obtient par le même procédé, un chiffre proche de 1 cm. 4, ce qui correspond à un indice de 87 0/0 environ.

Ces chiffres que nous avons obtenus à Tarnier après mensuration de vingt-huit têtes d'enfants nés tête dernière, concordent avec ceux qui découlent de l'interprétation des diamètres de la tête fœtale dans les différentes présentations, reproduites dans la thèse de Budin.

Quoi qu’il en soit de cette question qui nécessiterait à elle seule une étude précise et approfondie, et que nous ne faisons qu’entrevoir ici, la dolicocéphalie signalée par les auteurs allemands, Fritsch, Olshausen, Veit, Kustner, Hecker, et bien étudiée en France par Bar, n’est pas exceptionnelle dans la présentation du siège. À côté de la dolicocéphalie régulière parfaitement symétrique, originelle sans doute — un enfant ataviquement dolicocéphale ne peut-il pas naître par le siège? — mais dans la formation de laquelle la compression n'intervient pas (elle ne fait pas partie de notre sujet : nous ne l’étudierons pas) la compression intra-utérne s’exerçant sur la voûte cranienne de haut en bas peut entraîner un aplatissement déterminant la dolicocéphalie. Dans les deux cas, les dimen-

sions transversales sont normales, mais dans le premier, les diamètres antéro-postérieurs sont augmentés par le développement exagéré des bosses frontales et occipitales, tandis que dans. celui-ci, ils le sont par une diminution des dimensions verticales.

Les pariétaux sont aplatis surtout en arrière; la partie supérieure de l’écaille de l’occipital est refoulée en bas et en arrière; la bosse occipitale y est reportée et sa convexité se trouve ainsi exagérée. Le vertex est plat. En arrière du bregma en somme, la voûte osseuse au lieu d’être sphéroïdale dessine en quelque sorte un plan incliné en bas et en arrière. Il en résulte, lorsqu'on mesure le diamètre de têtes pareillement déformées, un amoindrissement considérable des diamètres occipito-mentonnier et sous-occipito-bregmatique, tandis que l’occipito-frontal s’agrandit également et que le bi-pariétal et le bi-temporal restent inchangés : la tête d’un enfant est irréductible quand on considère l’ensemble de son volume : ce qu’elle perd d’un côté, elle est obligée de le gagner de l’autre. Ainsi, schématiquement on peut obtenir les résultats suivants :

OM Ad TL cm:

OFr:12:em. 4:

SO BE°9 CNT:

Bi P : 9 cm.:

Bidls-2/Rcm.:

qui montrent bien la dolicocéphalie par diminution des dimensions verticales représentées surtout par l'O. M. et le So. B. Les chiffres sus-notés qui sont ceux d’une observation de Bar indiquent une dolicocé-

phalie très marquée puisque la différence entre le diamètre occipito-frontal et bi-pariétal est de 3 cm. 4.

Chez un enfant que nous avons récemment examiné à la clinique Tarnier quelques secondes après sa naissance, l’aplatissement que nous venons de décrire était tel que la partie postérieure du crâne, au lieu de se continuer insensiblement et sans ligne de démarcation nette, comme cela est habituel, avec la région cervicale, formait au niveau de loccipital écrasé un véritable bourrelet, relativement mince, au-dessous duquel on remarquait un sillon assez profond pour que la comparaison avec un coup de hache vienne à l'imagination, de telle sorte que, la région de la nuque était pour ainsi dire inexistante, ce qui donnait l'impression d’un raccourcissement de la moitié postérieure du cou, comme si la colonne cervicale avait pénétré, du fait d’une pression intempestive de l'utérus, à l’intérieur même du crâne.

Cet aplatissement est en général symétrique, mais parfois, il est plus marqué au niveau d’un pariétal : là encore, c’est le pariétal antérieur qui est le plus déformé; et cet aplatissement donne à penser que l’action compressive qui a produit la déformation a été en même temps le facteur de la dolicocéphalie. Dans ces cas, la situation de la tête in utero était sans doute telle que la moitié postérieure du crâne était exposée à l’action compressive de l’utérus. Peut-être, ce segment du crâne, se demandent Bonnaire et Schwab, était-il enclavé comme un nid formé par la paroi utérine.

Exagérée, cette compression verticale avec étalement des dimensions longitudinales peut donner une

déformation analogue à celles que l’on rencontre dans les présentations de la face. Fritsch, consacrant un chapitre aux anomalies que peut présenter la tête dans les présentations du siège, écrit :

« Le crâne avait une forme de présentation de la face tout à fait frappante. Peut-être l’accouchement se ferait-il la face en avant si l'extrémité céphalique s'était présentée; peut-être une forme primitive dolicocéphale dérive-t-elle d’une présentation du siège ayant existé longtemps auparavant. Dans les présentations de la face, on observe très souvent des changements de situation du fœtus au cours de la grossesse. Qui réfutera que, peut-être dans chaque accouchement avec présentation de la face pour lequel l’étiologie est à rechercher dans la forme de la tête, il n’a pas préexisté pendant longtemps une présentation du siège? »

Küstner rapporte deux cas de tête dolicocéphale dont l’une rappelant celle d’un enfant né par la face; Bar, trois cas. Dans l’un particulièrement caractéristique, les diamètres de la tête étaient les suivants :