CHAPITRE III

Evolution des déformations.

Jusqu’à ces dernières années, avant l’organisation sur une grande échelle de consultations de nourrissons, il était très difficile de suivre les nouveau-nés à leur sortie d'hôpital; aussi, dans la plupart des observations, leur auteur ne mentionne guère l’évolution de ces déformations. C’est pourquoi, il est encore difficile de se faire une opinion d’ensemble sur leur avenir.

Cependant, on peut déjà affirmer avec certitude que, lorsqu’elles sont légères, lorsqu'il s’agit par exemple d’asymétrie limitée à la voûte, il est certain que ces déformations s’atténuent dans les premiers jours, de sorte qu’elles sont inapparentes quand, vers le quinzième jour, l’enfant quitte la clinique. Il n’en est pas moins vrai qu’elles persistent toujours au delà du troisième jour, contrairement à ce qui est observé dans les déformations plastiques dues au travail seul. Elles disparaissent seulement au bout de quelques jours, comme cette attitude spéciale de relèvement des membres inférieurs que l’on rencontre dans les présentations primitives du siège décomplété mode des fesses, Un peu plus marquées, elles sont encore nettes

au delà du quinzième jour, parfois même, à ce moment, elles sont à peine modifiées.

Lorsque les déformations de la voûte se compliquent de déformations importantes de la base du crâne et de la face, il n’est pas absolument certain que la tête recouvre une forme normale. La caricature, la statuaire antique et moderne, quelques observations cliniques, montrent de façon irréfutable que ces anomalies de forme céphalique peuvent persister encore chez l’adulte, donc indéfiniment.

Bonnaire et Schwab signalent une asymétrie faciale persistant au bout de trois semaines sans modifications; malheureusement, l’observation ne mentionne pas son évolution postérieure.

Lannelongue et Ménard ont rencontré ces déformations chez des enfants de dix ans et davantage, elles étaient d’origine congénitale et semblent pouvoir s’expliquer par la pathogénie que nous avons longuement développée dans toute cette étude.

On peut se demander si, dans ces faits, le développement du cerveau et de facultés intellectuelles est normal.

Preuve anatomique, il est certain que l’asymétrie externe du crâne peut manifestement retentir sur la forme de la cavité cranienne, ainsi que l’a constaté Bar dans une coupe faite sur un crâne d’enfant né par le siège, et — il est vrai — extrêmement déformé.

Preuves cliniques? elles sont nombreuses et probantes. Des recherches faites par Dubrisay dans la section des enfants présentant un état d'insuffisance mentale ont mis en valeur des déformations identiques à celles que nous avons décrites. Lannelongue et

Ménard de leur côté signalent que, chez un certain nombre d'enfants, on observe un léger état de débilité mentale en même temps qu’une asymétrie cranienne. Citons, comme exemple, entre autres moins caractéristiques, cet enfant de quatorze ans qui présentait une asymétrie du crâne et de la face : il était né par le siège et était demeuré dans un œuf dépourvu de liquide puisque les membranes s'étaient rompues un mois avant l’accouchement. Ce sujet était un insuffisant mental certain : il avait si peu de mémoire qu'après avoir appris à lire, il avait ensuite désappris, alors que ses frères étaient bien doués. Deux autres observations de Lannelongue sont plus frappantes encore, puisqu'elles mentionnent l'existence de deux enfants pareillement déformés; l’un était un faible d'esprit, l’autre un idiot. Sans doute là, l’auteur, qu’il l'ait omis ou qu’il n’ait pas pu avoir le renseignement, ne signale pas la présentation de lenfant au détroit supérieur de sa mère, mais, étant donné la certitude que nous possédons maintenant de rencontrer les mêmes déformations dans la présentation du sommet et dans celle du siège, nous pouvons supposer que les résultats peuvent en être identiques et qu’en conséquence ces enfants dont parlent Lannelongue et Ménard peuvent fort bien être nés par le siège.

Les déformations que nous avons décrites sont capables, si elles sont très marquées au niveau de la face, de simuler l’hémiatrophie et faire penser à elle. Dans la très grande majorité des cas, la compression, même prolongée, n’a pas pour effet habituel d’entrainer un trouble dans le développement des tissus au niveau des points comprimés et une observation méthodique prouve que les tissus cutanés et sous-cutanés

à leur niveau ont la même épaisseur que ceux du côté opposé; le squelette, le maxillaire inférieur en particulier, n’est le siège d’aucun arrêt de développement; ce dernier cas, nous l’avons vu, peut être dévié, tordu sur son axe, mais son épaisseur n’est pas modifiée.

Toutefois, cette règle n’est pas absolue; pour peu que l'attitude vicieuse ait pris naissance à une période précoce de la grossesse et que la compression ait été aussi énergique que prolongée, il peut en résulter un raccourcissement des ligaments, voire même des os qui répondent à la plicature de flexion.

Dans un cas de Barker, l’oreille droite était rudimentaire; dans une observation de Lannelongue, le sourcil était plus court, la fente palpébrale moins longue d’un côté.

Mais surtout le torticolis congénital, à l’étiologie duquel on retrouve très fréquemment une présentation du siège est très souvent associé à une asymétrie de la face.

Petersen a rapporté des observations personnelles entre autres celle d’un enfant (né par le siège bien entendu) qui présentait au devant de l’oreille droite, dans la région parotidienne, une dépression descendant jusqu’au-dessous de l’angle du maxillaire. Dans cette dépression, on pouvait mettre l’épaule droite; la joue gauche repoussée par les parties molles de l'épaule est plus saillante et plus grosse que la gauche.

La quantité de liquide amniotique est extrêmement réduite.

Cet enfant présentait un sterno-cléido-mastoïdien

droit très raccourci et très étendu. Quelques jours après, on notait une induration du côté droit du cou.

Bonnaire et Schwab ont décrit des faits absolument superposables. Un enfant né avec asymétrie de la face et inclinaison latérale de la tête présentait, quelques jours après la naissance une petite tumeur sur le côté droit du cou qui était un hématome arrivé à la période d’induration.

Couvelaire, dans la thèse de Goldberg, rapporte une observation identique, Frieldberg trois autres. Ces faits ne sont donc pas rares.

Il semble bien que dans ces observations de présentation du siège dans lesquels la tête est forteinent inclinée sur un côté, il y ait tout d’abord un torticolis d’attitude. Les fibres du sterno-cléido-mastoïdien, gênées dans leur développement en longueur se trouvent raccourcies par rapport à celles du côté opposé. Petersen, reprenant pour expliquer la pathogénie du torticolis congénital Pancienne doctrine des attitudes vicieuses du fœtus dans la cavité utérine, jadis soutenue par Cruveilhier, a démontré expérimentalement en effet que le rapprochement prolongé des points d'insertion d’un muscle pendant la période de croissance peut déterminer son raccourcissement définitif.

Dans la manœuvre d’extraction de la tête dernière, l’accoucheur recline la tête, redressant son inclinaison latérale; le sterno-cléido-mastoïdien trop court d’un côté se trouve alors tiraillé. Le redressement brusque lié aux tractions a sans doute pour effet d'entraîner la déchirure d’un nombre variable de fibres musculaires. Une hémorragie intra-utérine s’ensuit et ainsi s’est constitué l’hématome, germe de la

tumeur nodulaire qui a été constatée. Quand cet hématome se résorbe, le muscle se répare, mais il se fait du tissu fibreux de réparation et il en résulte une rétraction cicatricielle du muscle : le torticolis se trouve constitué.

Une myosite infectieuse ou toxique, un trouble dans la circulation de l’artère sterno-mastoïdienne moyenne — à condition que la théorie vasculaire de MM. Josserand et Viannay soit vraie — aident-ils ce mécanisme à constituer le torticolis? Qui peut l’affirmer ou l’infirmer ?

Si, pour terminer, nous recherchons l’évolution de cette attitude d’extension que nous avons longuement décrite dans le chapitre de la dolicocéphalie, on se rendra compte qu’elle peut être assez fâcheuse. Sans doute, le plus souvent, semble-t-elle régresser, quoique assez lentement et beaucoup moins vite que la déflexion de la présentation de la face, mais Müller a pu voir un enfant de dix ans né en siège dont la tête était demeurée étendue sur le tronc depuis la naissance.

Il est probable, d’autre part, qu’un certain nombre de troubles paralytiques du plexus brachial ont pour origine cette attitude de la tête. La tête étant en hyperextension sur le tronc pendant le cours du développement du fœtus, la zone dure-mériene postérieure et toute la région médullaire correspondante ont subi, de ce fait, un moindre développement. La brusque flexion qui accompagne l’expulsion du fœtus pendant l’accouchement tire fortement sur la paroi postérieure du sac dure-mérien hypoplasié à ce niveau; la distension est suivie d’une rupture qui s’est

propagée parfois assez loin. La moelle se trouve comme allongée et les racines étirées sont tendues ou déchirées. L’accouchement rapide, même spontané peut, en somme, entraîner, par une flexion trop rapide, succédant à une déflexion prolongée, une hémorragie péri-dure-mérienne, un arrachement radiculaire, une hématomyélie, une hémorragie méningée et toutes ses conséquences.

Tel est l'interprétation qui découle de données précises anatomo-pathologiques de Laffont, Geffray et quelques auteurs.