PLACE DES DÉGÉNÉRÉS DANS UNE CLASSIFICATION

Sommaire. — Critique des méthodes en classification ; symptomatologie ; étiologie; anatomie pathologique; méthode rationnelle. — Inanité d’une classification unilatérale ; méthode mixte. — Importance considérable du facteur prédisposition (héréditaire ou acquise) dans le classement des psychoses.— Aliénations survenant accidentellement chez l’individu normal. — Aliénations survenant chez le pi'édisposé. — Les prédisposés simples; les prédisposés maximum ou dégénérés. — Parallèle des caractères morbides des prédisposés simples et des dégénérés. — Subdivision des états dégénératifs (état mental, syndromes, délires). — Tableau du classement des psychoses et des cérébropathies.

Nous avons à déterminer maintenant la place que doivent occuper les états dégénératifs parmi les maladies mentales. Cette place se dessinera d’elle-même quand nous aurons indiqué les grandes lignes de notre classification et défini les bases sur lesquelles doit reposer, à l’heure présente, un groupement rationnel des états psychopathiques.

Tour à tour les classifications en psychiatrie ont été basées sur des considérations psychologiques et cliniques, sur la symptomatologie, l’étiologie et la pathogénie, sur l’évolution, sur l’anatomie pathologique etc.

Les partisans de la méthode symptomatique tombent forcément dans la même erreur qu’Esquirol, décrivent autant de genre de folies, autant d’entités que de symptômes ou de syndromes et confondent dans un même groupe les choses les plus disparates, des états qui n’ont entre eux de comparable que l’apparence. Se servir de l’élément symptôme, des caractères extérieurs d’une maladie, comme terme de distinction, c’est bâtir sur le sable; car rien n’est plus variable qne les aspects extérieurs d’une même maladie ; rien n’est plus commun également qu’un même aspect extérieur revêtu par deux maladies différentes. Décrire un délire hallucinatoire ou une mégalomanie c’est faire de la séméiologie pure, qui ne nous apprend rien et qui peut même nous induire en erreur au point de vue du pronostic et du traitement.

Les partisans de la méthode étiologique exclusive aboutissent à la même confusion par une voie différente. Pour adapter à leur classification toutes les espèces morbides, force leur est souvent de tenir un grand compte des moments étiologiques les plus insignifiants et les plus douteux. Ne sait-on pas qu’en psychiatrie les mêmes causes paraissent présider à la genèse des affections les plus différentes et qu’inversement on peut toujours, à l’actif d’une seule maladie, rélever une multiplicité d’éléments étiologiques dont le nombre même annihile la valeur. Bien plus, ne voit-on pas souvent les mêmes causes produire des effets différents? Cette doc-

CLASSIFICATION DES ÉTATS PSYCHOPATHIQUES. 41 trine est le triomphe du post hoc, ergo propter hoc, raisonnement vicieux qui a engendré tant d’erreurs en psychiatrie; nous ne citerons que les folies diathésiques, sijrnpalhiques, puerpérales, ■ cardiaques, brightiques, etc.

Les partisans de la méthode anatomo-pathologique exclusive se sont heurtés à d’autres difficultés. En dehors des cas certains où l’état morbide repose exactement sur une lésion invariable (cérébropathies), aucune des affections mentales essentielles, dites sine materiâ, celles même dont la délimitation clinique est à peu près unanimement reconnue, ne possède encore son substratum anatomique. Les troubles congestifs, anémiques, vaso-moteurs, qui jouent un si grand rôle dans les livres allemands, outre qu’ils sont bien plus souvent effets que causes, ne sont jamais que des troubles fonctionnels dont la cause anatomique resterait elle-même à définir. Si, à chaque lésion trouvée sur le cadavre, il était même toujours possible de rattacher un groupe de symptômes nettement déterminé et constamment le même, un grand progrès se trouverait réalisé ; mais les lois qui régissent la physiologie normale et pathologique du cerveau n’ont pas encore permis une semblable conclusion. Les tentatives faites jusqu’à ce jour n’ont abouti qu’à des conceptions étranges, comme celle qui tiendrait à rattacher à une lésion du lobule paracentral tous les cas de folie à base d’hallucinations.

Quelle variété innombrable d’états aussi différents que possible les uns des autres faudrait-il agglomérer entre eux, s’ils étaient uniformément rattachés à cette lésion hypothétique du paracentral ! La confusion serait telle que, pour faire la lumière au sein de ce nouveau groupe, il faudrait y introduire de nouveaux éléments de différenciation puisés à une autre source que l’anatomie pathologique. Le même reproche peut être adressé aux auteurs pour lesquels l’anémie et la congestion, phénomènes si difficiles à apprécier et si protéiformes, donnent la formule exacte des lésions de la folie.

On peut bien dire que, même en ce qui concerne les cérébropathies, la méthode anatomo-pathologique n’a pas encore produit de bien notables résultats, au point de vue des classifications. Ici le rapport de cause à effet entre les lésions et les troubles est flagrant, mais est-il bien fructueux de se servir de cette constatation comme base d’une classification? Tout d’abord l’entente est-elle faite entre les anatomistes sur les lésions mêmes des cérébropathies? Ne sait-on pas, par exemple, que la sclérose interstitielle diffuse du cerveau, admise général ornent comme cause de la paralysie générale, est repoussée par quelques-uns et remplacée par des lésions parenchymateuses. Ensuite, si une lésion matérielle bien localisée est suffisante pour nous donner parfois 1 explication de certains syndromes, par exemple : l’affaiblissement de l’intelligence et la démence; si nous

CLASSIFICATION DES ÉTATS PSYCHOPATHIQUES. 45 pouvons presque à loisir assister à régrènement de toutes les facultés, au fur et à mesure des progrès d’une lésion, ou rattacher la disparition de telle fonction à la disparition de tel centre; si même cette méthode a fait faire à la physiologie cérébrale un énorme progrès, qu’advient-il lorsque les phénomènes cérébraux se compliquent de troubles délirants proprement dits, lorsque, par exemple, un circonscrit syphilitique ou un ramolli se présentent non seulement affaiblis dans leurs facultés, mais maniaques ambitieux, ou mélancoliques suicides? L’anatomie pathologique n’est-elle pas ici impuissance à nous donner la clef de ces désordres surajoutés? Et le clinicien qui les mettrait sur le compte de la lésion circonscrite ne commettrait-il pas une grossière erreur? Ne pressent-on pas qu’ici la lésion a bien produit son effet propre, la démence, mais qu’elle a été en même temps cause provocatrice d’un trouble dont la cause vraie préexiste le plus souvent à la lésion elle-même? L’intervention d’un double élément de classification ne s’impose-t-elle pas ici?

Si la classification anatomo-pathologique est un idéal duquel il faut tenter de se rapprocher en général, à vrai dire elle ne sera jamais, en psychiatrie du moins, exclusive des autres éléments de détermination.

Pour ce qui concerne les psychoses proprement dites d’ailleurs, les affections mentales considérées jusqu’à ce jour comme sine materia, croit-on qu’on puisse attendre grand’chose de l’anatomie pathologique? Bien qu’il soit

toujours vain de raisonner a priori, rien ne répugne à la pensée de ne voir dans la folie proprement dite que des anomalies fonctionnelles, dynamiques, des déviations dans les processus normaux des sentiments, de la pensée, puisant leurs origines dans une structure spéciale de l’encéphale, laquelle n’est elle-même que la résultante d’une foule de transformations héréditaires, transformations opérées successivement, dans le cours des âges, sous l’influence de myriades de causes, pathologiques ou autres. On connaît aujourd’hui très bien la famille névropathique, le prédisposé cérébral n’est pas un mythe; la plupart des aliénés, tout au moins les vésaniques, sont primitivement des prédisposés. Or, s’ils sont porteurs de lésions, ne sont-ce pas autre chose que des lésions d'ensemble, une foçûn de groupement architectural des éléments cérébraux, dont le fonctionnement dépend de cet agencement. Mécanisme faussé ou imparfait, fonction irrégulière ou déviée. Cette opinion est en partie celle de Morel lui-même > « Pour moi, dit-il, j’en suis arrivé depuis longtemps à cette donnqe, que, puisque les aberrations étranges des sentiments et des actes, les délires systématisés, les manifestations des tendances instinctives les plus mauvaises, aussi bien que la faiblesse intellectuelle congénitale, ne se révélaient pas à l’autopsie par des lésions cérébrales que l’on rencontre dans d’autres variétés des maladies mentales, il fallait tenir un compte sérieux de certains vices de structure des organes intérieurs que

CLASSIFICATION DES ÉTATS PSYCHOPATHIQUES. 45 l’on rencontre ^ans les folies héréditaires. Ces anomalies ou vices de structure intérieure sont d’autant ,plus apparents que les individus sont placés plus bas dans l’échelle des dégénérescences. »

Mais, ce sont là, dira-t-on, des lésions! Soit; ces lésions impalpables, souvent indéfinissables, cette viciation originelle de la machine tout entière pourra-t-elle servir de base à une classification? C’est ce qu’il est dffficile de concevoir. Une conception de ce genre nous donnera-t-elle la clef de la systématisation d’un délire? Nous dira-t-elle pourquoi un intermittent reste sain, dépose sa lésion dans l’intervalle des accès? Pensera-t-on que cette lésion elle-même est intermittente ? Mais alors la folie intermittente n’est plus une maladie simple ; elle est un composé d’un nombre indéterminé de maladies. Apprendrons-nous pourquoi l’un devient ambitieux, pourquoi l’autre est érotique, pourquoi celui-ci ne peut se déterminer à toucher les objets pointus, pourquoi celui-là est poussé malgré lui à se tuer, pourquoi un tel reste conscient et capable de diriger certains actes, malgré ses impulsions morbides, pourquoi tel autre devient inconscient et ajoute foi à ses idées délirantes? N’y a-t-il pas là des éléments d’une complexité telle qu’ils ne peuvent évidemment répondre à une simple lésion, mais bien à un délabrement foncier de l’organe cérébral tout entier ! Nous pensons qu’une tentative de classement des psychoses pures d’après l’anatomie pathologique exclusivement est

LES DÉGÉiNÉEÉS.

une conception irréalisable, pour le moment du moins.

Certes, dans ces circonstances même, les considérations anatomo-pathologiques peuvent rendre de grands services et compter au nombre des facteurs de classification, mais les lésions palpables ne sont constituées, ne l’oublions pas, que le jour où les transmissions pathologiques héréditaires ont achevé leur œuvre, le jour où le dernier issu de toute une série de prédisposés cérébraux est devenu cette nouvelle personnalité qu’on a qualifiée de dégénérée. Encore est-il qu’ici les lésions ne sont que des lésions d’ensemble, propres cà faire mettre à part celui qui en est porteur, mais incapables de nous donner la raison d’une ditférenciation entre les troubles délirants, entre les multiples anomalies fonctionnelles que la clinique permettra de relever à son actif.

L’anatomie pathologique seule ne nous paraît pas finalement pouvoir servir de base à une bonne classification. Est-on bien avancé, d’ailleurs, à un point de vue pratique, quand on connaît la lésion d’une maladie? La cause même de cette lésion, et par suite de la maladie, reste une inconnue à dégager, et la connaissance de cette cause n’est-elle pas bien plus utile? S’il est précieux pour nous de savoir qu’à la sclérose da cerveau il est de notre devoir d’opposer les agents des . tructeurs du processus scléreux, n’est-il pas plus utile de savoir que ce même processus est engendré par des causes déterminées telles que l’alcoolisme ou la sypbi-

CLASSIFICATION DES ÉTATS PSYCHOPATHIQUES. 47 lis? Si la connaissance des lésions des plaques de Payer dans la fièvre typhoïde fût intéressante, celle du bacille d’Eberth ne fût-elle pas autrement fructueuse ? Songerait - on à trouver une place pour la fièvre typhoïde dans le cadre nosologique en se servant de la seule lésion? La notion causale, au contraire, la lui a désignée d’une manière définitive. Si un facteur en classification peut être considéré comme supérieur, quoique bien incomplet encore, à l’anatornie pathologique, assurément c’est l’étiologie, comprise dans le sens le plus large. Rattacher un mal déterminé à sa cause vraie est le premier but à atteindre si l’on veut être conduit à la conception d’un traitement rationnel : Sublata causa, tollitur effectus. ^

A la vérité, il nous semble qu’une classification parfaite devrait être à la fois étiologique et anatomique. On ne saurait comprendre évidemment sous ce mot d’étiologie, est-il besoin de l’ajoutp, la série des. causes banales invoquées journellement ; on ne peut désigner ici que les causes efficientes vraies, celles qui sont reliées à leur effet par un lien évident, indéniable, comme l’est l’alcool pour la folie alcoolique. Que si les partisans à outrance d’une doctrine unitaire en classification ne consentaient pas à admettre cette dualité élémentaire que nous préconisons, ne pourrait-on leur répondre, à la rigueur, que l’anatomie pathologique et ï’étiologie comme facteurs de classification se touchent en somme de bien près et que, ramener un état morbide

à sa cause anatomique, ce n’est faire en -vérité qoc de l’étiologie.

Il est donc vain de ne recourir qu’à un seul élément de classification. Nous en trouvons une dernière preuve dans ce fait que pas un aliéniste, si convaincu qu’il soit de l’unité de sa méthode en classification, n’a pu, dans la pratique, lui rester fidèle. Les anatomo-pathologistes admettent une folie épileptique et une folie hystérique et deviennent du même coup étiologistes ; les étiologistes groupent à part la paralysie générale et font de l’anatomie pathologique ; les symptomatolo- ij gistes ne peuvent bannir de leur classification la para- (1 lysie générale, les folies intermittentes, la folie épi leptique et deviennent simultanément évolutionnistes -É et étiologistes. 'i

Mais si les classifications exclusives sont imprati- -j cables, il est bon maintenant pour appuyer notre thèse { de classification ^mixte de rappeler qu’un certain J nombre de groupes morbides doivent être classés ditîé- ^ remment et qu’ils sont irréductibles entre eux ; d’éta- o blir que certaines formes mentales doivent être clas- î; sées d’après leur cause, telles que les folies toxiques, d’autres d’après leur lésion, telles les démences organiques, d’autres d’après leur évolution absolument ; typique en toutes circonstances, tel le délire cbronique ^ à évolution systématique et progressive ; d’autres en- ; core d’après leur marche, telles les folies intermit-V; tentes, etc.

Si, en effet, la folie alcoolique est détachée de sa cause et décrite sous le nom de délire hallucinatoire, on détruit une entité incontestée pour lui substituer un cornplexus symptomatique. Si les démences organiques sont détachées de la lésion matérielle qui les engendre directement, on dissocie un groupe qui se caractérise cliniquement par des symptômes invariables dans tous les cas, à savoir, l’affaiblissement progressif des facultés. Si l’idée d’évolution ne préside plus à la circonscription du groupe des psychoses à évolution systématique et progressive, on perd de vue le seul caractère qui soit capable de séparer ces états de toutes les autres vésanies. On en peut dire autant des folies intermittentes. Est-ce l’élément causal, est-ce l’élément anatomique, est-ce le contenu des idées délirantes qui peuvent donner une idée juste de ces états ? Non assurément. N’est-il pas hors de doute, alors, que de nombreux éléments doivent concourir à la formation des groupes nosologiques? Et s’il est possible, à la rigueur, de n’utiliser que les facteurs anatomique et étiologique pour la division de la folie en groupes principaux, on ne saurait se soustraire, pour les subdivisions de ces groupes, à la nécessité d’utiliser les autres facteurs de classification, tels que la marche et l’évolution.

Donc, une classification doit être mixte pour répondre à tous les besoins. Cette base de classification a d’ailleurs été posée déijà implicitement par Morel qui, bien (ju’attribuant justement à l’étiologie et surtout à la

prédisposition le plus grand rôle, ajoute pourtant : a. Dans la pensée de classification qui m’anime, trois éléments sont nécessaires à la réalisation d’une forme particulière d’aliénation: la prédisposition, la cause occasionnelle, le trouble fonctionnel ou la lésion*. »

Tels sont les principes sur lesquels repose également notre propre classement, dont nous allons maintenant justifier les subdivisions.

*^110 point doit tout d’abord être établi : l’hérédité rayonne sur toute la pathologie mentale, c’est un point hors de contestation. C’est même en vertu de sa banalité que nombre d’auteurs ont cru bon de n’en pas tenir compte puisqu’elle est, pensent-ils, un fait commun à toutes les affections mentales, et se sont ingéniés à trouver ailleurs des éléments de classification. Et pourtant cette notion d’hérédité, lorsqu’on l’approfondit, cesse d’être banale. Bien appréciée, on la voit jeter une clarté lumineuse sur les questions les plus insolubles de la psychiatrie.

Le principe de la prédisposition héréditaire en aliénation est absolu ; chez tous les aliénés, en effet, du moins chez ceux atteints de psychose vraie, c’est-à-dire d un trouble qui traduit au dehors une perturbation fonctionnelle, dynamique du cerveau, on retrouve, préalablement à l’apparition du mal, un terrain intel-