OBSERVATIONS
Les observations que nous allons rapporter maintenant ne sont pas toutes la parfaite illustration du traitement préconisé dans ce travail, car la plupart lui sont antérieures.
Le premier cas a été suivi par nous dans le service de notre Maître le Docteur DARRÉ; il a été publié par M (ZacpouN et M'e ŒumicHen. Bull. Soc. Med. Hôp., n° 30, 14 Nov. 1938).
OBSERVATION. N° 1. — L'enfant P.… (Georges), âgé de seize mois, pesant 9 kilogr. 600, est hospitalisé le 20 septembre 1938 à l'hôpital des Enfants- Malades, pour état fébrile. Il est tombé malade brusquement l'avant-veille, le 18 septembre : vers midi, la mère a constaté qu'il était grognon et qu'il pleurait sans raison apparente ; la température était alors à 39°8. Le soir et le lendemain, l'enfant vomit à plusieurs reprises. Le 20 septembre, il est hospitalisé.
A l'entrée à l'hôpital, la température est à 38°3, les vomissements ont cessé. Il n'existe aucun signe méningé clinique ; mais la gorge est rouge encombrée de mucos-pus, si bien qu’on pense à une rhino-pharyngite banale.
Le lendemain 21 septembre, les vomissements reprennent. Il n°’ y 2 toujours pas de Kernig, mais la nuque paraît un peu moins souple que normalement ; aussi pratique-t-on une ponction lombaire qui ramène un liquide nettement purulent : on en retire 25 cc. et l’on injecte immédiatement dans le rachis 2 cc. d’une solution à 0,8 % de para-aminophényl-sulfamide On donne, en outre, 2 grammes de sulfamide « per os » (les 4 comprimés. sont donnés par quarts, un toutes les heures et demie).
Le 22 septembre, ie syndrome méningé s’accentue : raideur de la nuque manifeste, Kernig, strabisme, état semi-comateux avec mouvements carphologiques ; température à 39°2. L'enfant reçoit alors 5 cc. de la solution de sulfamide par voie intra-rachidienne, 1 gr. 50 « per os », 0 gr. 50 en suppositoire.
Cette thérapeutique sera poursuivie encore pendant douze jours ; on ne dépase pas la dose de 10 ce. de la solution de sulfamide par voie rachidienne ; les injections sont pratiquées d’abord tous les jours, puis tous les deux jours, jusqu’au 30 nqvembre .*
Du point de vue clinique : dès le 23 septembre, soit quarante-huit heures
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après le début du traitement, l'état général est très amélioré : température 37°3-37°6, strabisme en régression, pas de vomissements ; il persiste une certaine raideur de la nuque et du rachis .
À partir du 25 septembre, l'enfant est complètement apyrétique. Le stradisme a disparu le 26, la raideur de nuque le 27 et, à partir du 28 septembre, il n’y a plus aucun signe méningé clinique.
Les moûifications du liquide céphalo-rachidien ont été à peu près parallèles à l’évolution clinique : la première ponction lombaire avait ramené un liquide très purulent contenant 350 éléments à la cellule de Nageotte (polynucléaires altérés), le sucre avait disparu, l’albumine était à-i gr. 74 ; enfin, l'examen direct et la culture révélait la présence de méningocoques que l'identification montrait appartenir au groupe B.
Dès la seconde ponction lombaire (22 septembre), on note une légère réapparition du sucre, on trouve des germes à l'examen direct, mais la culture est pauvre et pousse difficilement. Les jours suivants (23 et 24 septemibre), le liquide s’éclaircit de plus en plus ; la réaction cellulaire est en augmentation, dépassant 500 éléments le 24 septembre, mais la formule se modifie : polynucléaires, mononucléaires, cellules endothéliales ; le sucre est toujours présent, l'albumine diminue (0 gr. 62 et 0 gr. 80). Les cultures sont stériles et le demeureront, mais on trouve encore, à l'examen direct, de rares diplocoques Gram négatif : il semble bien qu’il ne s'agisse pas là de débris cellulaires simulant des diplocoques, mais de véritables méningocoques retrouvés à l'examen direct, alors que depuis deux jours les cultures sont stériles.
Les jours suivants (26 et 28 septembre), on fait les mêmes constatations : liquide clair, réaction cellulaire diminuée (200, puis 110 éléments), albumine 0 gr. 60 ; les cultures sont stériles, mais l’examen direct montre encore la présence de très rares méningocoques.
À partir du 1” octobre, on ne trouve plus de germes à l'examen direct.
Le traitement est encore poursuivi pendant quatre jours, jusqu’au 2 octobre, puis l’on diminue les doses : 1 gramme, puis 0 gr. 50 de sulfamide « per os » ; enfin, tout traitement est suspendu le 6 octobre.
Une dernière ponction lombaire, pratiquée le 7 octobre, montre un liquide céphalo-rachidien normal.
L'enfant quitte le service le 11 octobre : il est gai, éveillé, voit bien, entend, bien. Son poids est de 9 kilogs 750.
On le revoit le 27 octobre ; il est en parfait état et pèse 10 kilogs 150.
En résumé, il s’agit d’un nourrisson de seize mois, traité au quatrième jour d’une méningite cérébro-spinale à méningocoques B, exclusivement par le para-amino-phényl-sulfamide. 11 fut traité pendant seize jours. Pendant les douze premiers, il reçut chaque jour, 2 grammes de sulfamide par les voies buccale et rectale et une petite quantité (2 à 10 cc.) d’une solution de sulfamide à 0,8 % par voie intra-rachidienne ; pendant les quatre jours suivants, il reçut des doses décroissantes (de 2 grammes à 0 gr. 50) par les voies buccale et rectale ; soit au total : 28 gr. 5 de sulfamide « per os » et par voie rectale et 0 gr. 42 par voie intra-rachidienne. La dose quotidienne fut environ de 0 gr. 20 par kilogramme de poids.
Au bout de quarante-huit heures, l'enfant était apyrétique ; dans le même temps, le liquide céphalo-rachidien était devenu stérile.
L'évolution a été simple, sans rechute, ni complication.
Le traitement fut très bien supporté ; à aucun moment l'enfant n’a présenté de cyanose ni de phénomènes d'intolérance d'aucune sorte.
I1 faut signaler enfin que les dosages de sulfamide dans le liquide cépha-
Pt 2 EE
lo-rachidien, pratiqués pendant toute l’évolution de la maladie, n’ont jamais montré que des concentrations relativement faibles, inférieures à 4 mgr. pour 100 cc. soit 3,3, 3,5, 3,6 mgr. au maximum .
Nous devons les observations suivantes à la bienveillance de M. le Professeur CATIHALA qui a bien voulu nous les communiquer.
OBSERVATION N° 2. — Claudine D, âgée de 5 mois, pesant 8 kgs, entre je 19 novembre 1938 à l’Hopital Trousseau. ; ; ; La température est de 38, l'enfant ne présente aucun trouble digestif;
à l'examen, la gorge est un peu rouge et il existe une très légère raideur
de la nuque, L4 ponction lombaire faite pour compléter l'examen, ramène un liquide hypertendu, trouble, contenant du méningocoque B. :
On injecte immédiatement dans le rachis 10 ce d'une solution à 0 gr. 8 % de sulfamide. On donne, en outre, 1 gr. de Septoplix « per os » (les comprimés sont divisés et une dose est administrée toutes les 4 heures).
Le 20 nov. — La raideur de la nuque a disparu. Le liquide céphalo-rachidien est toujours trouble.
On injecte 10 cc de solution dans le rachis ; on donne 1 gr. «per os ». Le taux de sulfamide du liquide céphalo-rachidien est de 5 mg pour 100 cc.
Le 21 nov. — L'enfant est apyrétique.
Le liquide céphalo-rachidien est jaune, presque Jimpide, mais stérile ne contenant pas de méningocoques à l'examen direct et les cultures ne poussent pas. :
On injecte 5 cc dans le rachis ; on donne 1 gr. de Septoplix « per os ». Le 22 et 23 on injecte encore 7 cc et 5 ce dans le rachis, les taux de sulfamide sont respectivement de 5 et 6 mg %. 2 :
Jusqu'au 27 novembre l’enfant recoit tous les jours 1 gr. de Septoplix « per os ». Du 27 novembre au 1* décembre, on donne encore 0 gr. 50 quotidiennement. l*’enfant sort guérie.
Le 6 déc. — La famille le ramène car sa température est à 38. Cliniquement, on constate de la raideur de la nuque, la fontanelle est tendue. La ponction lombaire ramène un liquide clair, normal au point de vue cytologie et bactériologie.
"La température retombe à la normale le lendemain, mais un examen oculaire pratiqué — l'enfant ne semble pas avoir la vue normale — montre une limitation de l'élévation des globes oculaires (syndrôme de Parinaud).
L'enfant sort de l'hôpital et n’a pas été revu depuis.
En résumé : Il s’agit d'une méningite peu grave, l'enfant était apyrétique au bout de 48 heures ; le liquide céphalo-rachidien était redevenu stérile dans le même temps.
Les doses totales de sulfamide furent : 11 gr. « per os » en 13 jours, et 37 cc de la solution à 0,8 % intra-rachidiens en 5 jours.
OBSERVATION N° 3. — Jacques J…, âgé de 14 mois pesant 8 kg 800, entre le 22 novembre à l'Hôpital Trousseau.
La température est à 39. À l'examen on constate de la raideur de la nuque, la tête est défléchie. Il existe du purpura, des pétéchies sont disséminées sur tout le corps.
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La ponction lombaire ramène un liquide purulent contenant du méningocoque B. On injecte 20 cc de la solution de sulfamide à 0,8 % dans le rachis ; On donne 3 grammes de Septoplix « per os ».
Le 23 nov. — Le liquide est toujours purulent, contenant des méningoœæ coques. On injecte 15 ce dans le rachis ; on donne 8 gr. de Septoplix « per OS »
Le 24 nov. — La ponction lombaire ramène un liquide xanthochromique coulant goutte à goutte, mais il est stérile, ne contenant pas de méningocoques et les cultures ne poussent pas.
On injecte 10 cc dans le rachis ; on donne 3 gr. de Septoplix « per os ».
Le 25 et le 26. — Le liquide céphalo-rach:dien est presque limpide, la culture ne pousse pas. L'enfant recoit 5 ce de solution intra-rachidiens et 2 gr. « per os ». Le taux de sulfamide rachidien est de 4 mg. pour 100 cc. L'état général est bon, la raideur 2 disparu.
Le 28. — Le liquide céphalo-rachidien est limpide. On injecte cependant 6 cc de solution dans le rachis ; on donne 1 gr. de Septoplix « per os ». Le 29. On donne encore 1 gr. de $Septolix « per os » et pendant
2 jours l'enfant ingère 0 gr. 50, puis on arrête le traitement et il sort guéri le 6 décembre.
En résumé : Il s’agit d’un enfant Ce i4 mois présentant une méningite à méningocoques B. Les signes méningés disparurent en 2 jours. Le liquide céphalo-rachidien redevint stérile en 3 jours.
Les doses totales furent : 16 gr. de Septoplix par voie buccale en 10 jours et 61 ce de Ja solution à 0,8 % injectés dans le rachis en 6 jours.
OBSERVATION NP 4 — Daniel M. âgé de 13 mois, pesant 9 kg 400, entre à l'Hôpital Trousseau le 1” décembre 1938. :
Il est malade depuis plusieurs jours. Sa température est à 40, il vomit. L'exament clinique, qui est douloureux, révèle de la raideur de la nuque, un signe de Kernig ; la fontanelle est tendue. Cependant l'aspect général est bon, l'enfant est lucide. Les selles sont normales.
La ponction lombaire ramène un liquide hypertendu, purulent, contenant du méningocoque B. On injecte immédiatement 20 cc de solution à 0,8 % dans le rachis ; on donne 2 gr. de Septoplix « per os ».
Le 2 déc. — La radeur est moins nette. Le liquide céphalo-rachidien est moins trouble, il coule goutte à goutte. Le taux de sulfamide est de 2 mg 5 pour 100 cc.
On injecte 15 cc dans le rachis et 2 :5r. de Septoplix sont ingérés.
Le 3 déc. — La température est de 87. Le liquide céphalo-rachidien est presque clair, il contient encore quelques rares méningocoques à l’examen direct mais les cultures restent stériles. Le taux de sulfaämide est de 5 mg %.
On injecte encore le 3 et le 4 décembre 10 ce de solution dans le rachis. Les 2 gr. « per os » sont continués. Le 5 et le 6 l'enfant reçoit O0 gr. 50 par voie buccale, puis on arrête le traitement. L'enfant sort guéri le 13 décembre. É
En résumé : Il s’agit d’un nourrisson de 16 mois guéri d’une méningite à méningocoques B. Les signes méningés disparurent en 3 jours.
Le liquide céphalo-rachidien redevint stérile en 2 jours, puisque, dès le 3, les cultures ne poussaient plus.
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Les doses totales furent de 9 gr. « per os » en 6 jours, et 55 cc injectés dans le rachis en 4 jours. -
Les quatre cas que nous venons de rapporter ont été guéris uniœquement par le traitement sulfamidé, en associant les voies buccale et intrarachidienne.
Il s'agissait d'enfants âgés de 5 à 16 mois.
Le méningocoque en cause était du type B.
Les doses instituées varièrent entre 0 gr. 20 et O0 gr. 35 par kgr. au début de l'infection.
Üne seule séquelle fut observée.
Les deux cas suivants furent traités uniquement par voie buccale ; les ponctions lombaires ne servirent qu’à pratiquer des examens de contrôle du liquide céphalo-rachidien. .
OBSERVATION N° 5. — Jacques J.., 2 ans et demi, pesant 9 kg 800, entre le 15 janvier à l'Hôpital Trousseau. !
Il est malade depuis deux jours et présente les signes classiques de méningite : vomissements, céphalée, constipation. L'examen est difficile -et douloureux. Sa température est à 3993.
La ponction lombaire ramène un liquide purulent contenant du méningocoque B. L'enfant reçoit par doses fractionnées, 3 gr. de Septoplix « per os », puis 2 gr. les 5 jours suivants.
Une deuxième ponction lombaire faite le 19 montre un liquide clair et stérile. I1 n’y a pas de méningocoques à l'examen direct et les cultures ne poussent pas.
Le 21 et 22 janvier l’enfant ingère encore 1 gr. 50 par jour de Septoplix, puis le traitement est arrêté.
L'enfant eut, par la suite, une otite mais il sortit guéri.
La dose totale reçue fut de 16 grammes « per os » en 8 jours.
La deuxième ponction lombaire, pratiquée 4 jours après l'entrée à l'hôpital, ramena un liquide stérile,
OBSERVATION N° 6. — Michel L.., 7 mois, pesant 5 kg 900, entre le 24 mars à l'Hôpital Trousseau.
Il est malade depuis 10 jours. La température est à 40. Son état général est mauvais, ses.yeux sont exCcavés. A l'examen, la fontanelle est tendue, il présente une légère raideur de la nuque. A l’auscultation, il existe un foyer pulmonaire droit.
La ponction lombaire ramène un liquide trouble contenant du ménin- -gocoque B.
L'enfant reçoit, par doses fractionnées, 2 grammes de Septoplix « per OS », puis 3 grammes les deux jours suivants.
Le 27. — Une deuxième ponction lombaire ramène un liquide séro-purulent stérile et ne contenant pas de germes à l'examen direct. Le taux de sulfamide est de 4 mg pour 100 cc.
Pendant deux jours on donne 2 grammes de Septoplix « per os », puis on baisse la dose à 1 gramme pendant trois jours, et O0 gr. 50 pendant. “quatre jours. é
Le 80 mars. — Une ponction lombaire ramène un liquide ciair, stérile,
élues
<ontenant 150 éléments à la cellule de Nageotte, dont 80 % de lympho-
cytes. Le 4 avril, il n'y a plus que 70 éléments dont 95 % de lymphocytes. L'enfant sort guéri le 7 avril.
La dose totale fut de 17 grammes « per os » en 12 jours. La deuxième ponction lombaire pratiquée le troisième jour ramena un liquide stérile.
Dans les deux cas suivants, en raison de la persistance des symptômes on pensa à un échec de la sulfamide et au bout de quelques Jours on institua la sérothérapie antiméningococcique spécifique.
Dans le premier cas, il s’agit d’un enfant de 6 mois, malade depuis T7 jours, entré avec de la raideur de la nuque et une fontanelle tendue.
La température était à 38°2. La ponction lombaire ramena un liquid2 très purulent contenant du méningocoque B.
Quatre jours après son entrée, malgré les fortes doses de Septoplix administrées — 40 cc intra-rachidiens et 6 grammes « per os » — la température était à 40°, l'état général s'aggrave : l'enfant a présenté des convulsions, la raideur augmente, des troubles digestifs apparaissent. On arrête à ce moment la thérapeutique sulfamidée et on institue la sérothérapie. Le méningocoque persista dans le liquide céphalo-rachidien et le pneumocoque se surajouta.
L'enfant décédait le 5 décembre.
A la nécrops, les méninges étaient tapissées d’un enduit verdâtre et baignaient dans le pus. Il existait une grosse méningite basilaire induisant toute la base du cervelet. Les ventricules étaient dilatés et remplis de pus.
Il nous semble que, dans ce cas, le délai de quatre jours ne fut pas suffisant pour stériliser le liquide céphalo-rachidien. L'arrêt de la thérapeutiques sulfamidée nous paraît trop précoce et il faut incriminer, dans cet insuccès, plus l'association microbienne secondaire que l'échec du 1162 F.
Dans le deuvième cus, il s’agit d’un enfant de 7 ans, entré le 24 mars à l'hôpital, le troisième jour de la maladie. Son état était très grave température à 40, l'enfant était dans le coma et présentait les signes classiques de méningite : raideur, vomissements, constipation. :
La ponction lombaire ramena du pus contenant du méningocoque À. A ce moment, on institua le traitement sulfamidé à la dose de 3 grammes de Septoplix « per os » par jour.
Le 25 l'enfant est toujours dans le coma.
Le taux de sulfamide rachidien est de 3 mg pour 100 cc.
Le 26, la température est à 38 ; l'enfant est mieux cliniquement .
Le 27 l’état est le même, mais la température est remontée à 39.
Le liquide céphalo-rachidien est plus clair, il présente des méningocoques à l'examen direct, mais la culture ne fournit pas de germes. Le taux rachidien de sulfamide est de 6 mg. pour 100 cc.
Le 28, l’état est stationnaire, la, température est à 39, mais elle peut
être expliquée par une otite suppurée gauche. Le liquide céphalo-rachidien contient toujours des méningocoques à
l'examen direct.
Le 29, cinq jours après le début du traitement sulfamidé, la dose totale ; & 3
ON
ingérée ayant été de 15 grammes, devant la persistance des méningocoques à l'examen direct et bien que les cultures restent stériles, on institue a sérothérapie spécifique. e
Le 30, la ponction lombaire ramène un liquide stérile et ne contenant plus de germes à l'examen direct. La température tombe à 37. L'enfant guérit par la suite sans complications.
Nous ne pensons pas que, dans ce cas, l’on puisse affirmer que la sulfamide soit restée sans action : en effet, dès le troisième jour, les ensemencements du liquide céphalo-rachidien restaient stériles. On peut penser que les méningocoques-trouvés ‘à l'examen direct étaient des germes sans vitalité comme dans les cas signalés par M. Marquézy et M"° Zacpoun et Mile ŒHMICHEN.
Il nous paraît difficile d'admettre que seul le sérum fut responsable de la guérison, car jamais une injection de sérum antiméningococcique n’a rendu un liquide céphalo-rachidien stérile en 24 heures et. n’a amélioré si rapidement les signes cliniques dans un cas aussi grave d'emblée.
L'observation que nous relatons maintenant est celle d’un enfant de 4 ans et demi atteint de méningite cérébro-spinale dont le type de méningocoque ne nut être identifié, et qui guérit — avec séquelle -— après avoir été traité par le 693 administré « per os ».
OBSERVATION N° 7. — Jean R.…, 4 ans et demi, entre à l'hôpital le 11 janvier 1939. 1l est malade depuis 15 jours. Sa température est à 37°5. C'est un enfant très amaigri qui vomit, est constipé, présente de la raideur de la nuque. $
La ponction lombaire ramène un liquide purulent contenant du méningocoque à l'examen direct. L'identification ne fut pas possible car toutes les cultures restèrent négatives.
On donne, par doses fractionnées, 2 grammes de Dagenan « per os » le premier jour, 3 grammes les 6 jours suivants et 2 grammes pendant 2 jours.
Dès le troisième jour, la température était normale, le liquide céphalorachidien restait stérile et le taux de sulfamide était de 3 mg. %.
Mais le 12, lendemain de son entrée dans le service, un exainen oculaire montrait une décoloration nette des papilles. l’enfant sortit guéri, mais avec une névrite optique.
En résumé, il s’agit d’une forme chronique de méningite cérébro-spinale, guérie par le 693 à la dose totale de 24 grammes, ingérés en 9 jours. Le traitement n'empêcha pas la névrite optique, mais nous avons vu que cette dernière existait dès l'entrée de l’enfant à l'hôpital, la lésion était déjà constituée et l'enfant fut traité trop tardivement.
Parmi ces observations nous relevons donc 6 cas de guérison dont une séquelle, parmi les enfants traités par la sulfamide. Un échec, mais ultérieurement Je pneumocoque vint se rajouter au méningocoque dans le liquide céphalo-rachidien. Un cas qui guérit par l'association du traitement sulfamidé et de la sérothérapie, cette dernière fut instituée tardivement et nous ne pensons pas qu'elle ait joué un rôle dans la guérison.
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Dans un cas traité particulièrement tardivement (quinzième jour) on obtint la guérison par le Dagénan. Une séquellk persista, mais elle était antérieure au début du traitement.
L’âge des enfants traités varia entre 5 mois et 7 ans.
Le méningocoque en cause fut : 7 fois le type B, 1 fois le type A; 1 fois l’identification fut impossihle.
Nous rapprocherons ces cas de guérison de ceux signalés déjà plus haut tant en France qu’à l’étranger, de la statistique d’ELpArL qui estime que la mortalité chez les nourrissons n’est pius que de 25 % et des observations de WAGHELSTEIN qui, sur 106 cas traités, accuse une mortalité de 18 %, contre 27 % constatés avec le sérum.
Enfin, sur les 477 cas publiés jusqu’à présent, la mortalité globale est de 11,11 %.
Nous concluons à l’avantage du traitement eulfamidé sur la sérothérapie.
Conclusions
Nous avons tenté de mettre au point, dans ce travail, les données actuelles concernant la sulfamide et le 693, et de préciser leur emploi dans le traitement des méningites à méningocoques.
Dans une première partie, nous avons rappelé les résultats du traitement de cette affection par la sérothérapie; la mortalité variait de 25 %, dans les statistiques favorables, à 80 %, chez les nourrissons. Puis nous avons passé en revue les autres thérapeutiques proposées jusqu’à la chimiothérapie par les dérivés sulfamidés.
Le 1162F, qui a pour origine les découvertes successives du
Prontosil par Mierzscx et KLARER et du Rubiazol par GLEY et Gr- RARD, fut isolé par TREFOUEL, NirrTi et Bover. Ces auteurs mirent en évidence son activité antistreptococcique.
Le pouvoir thérapeutique de la sulfamide fut d’abord recherché expérimentalement sur les animaux de laboratoire. BÜUTTLE, GRAY et STFPHENSON démontrèrent son action sur le méningocoque ; SCHWENTKER, PERRIN et GELMAN, appliquèrent ces données en elinique humaine et publièrent les premiers cas de méningites céré-
bro-spinales guéries uniquement par la sulfamide.
Le 1162 F est absorbé en quatre heures par le tractus gastrointestinal; il est éliminé en totalité par les reins. Il diffuse rapidement dans l’organisme et; en particulier, dans le liquide céphalorachidien où son taux est légèrement inférieur à celui du sang. Cette donnée est capitale pour l’emploi de ce produit dans le traitement des méningites cérébro-spinales.
Au point de vue thérapeutique, les voies sous-cutanée, intra-rachidienne et buccale ont été employées. Les meilleurs résultats sont obtenus en associant la voie buccale à une injection intra-rachidienne. Il est nécessaire d'obtenir rapidement un taux de sulfamide efficace.
