ETUDE HISTOLOGIQUE

Nous nous proposons dans ce chapitre l’éfude histologique des différentes variétés de dermites infantiles.

Nous voudrions montrer que toutes les formes de ces « érythèmes » sont anatomiquement des dermo-épidermites. Leur dénomination ancienne est donc absolument défectueuse ainsi que l’a fait remarquer M. Jacquet : l'élément rougeur étant sans importance devant les réactions du derme et de l’épiderme qui lui succèdent.

De plus, il sera facile de se convaincre que, d’une part, les érythèmes simples, vésiculeux, érosifs, offrent histologiquement tous les caractères des lésions eczématiformes ; et que, d'autre part, les érythèmes papuleux dérivent directement des variétés précédentes dont ils présentent, exagérés, tous les caractères anatomiques essentiels.

Cette étude, nous le verrons, peut avoir des résultats pratiques. En présence d’une éruption d'aspect si nettement syphiloïde que le diagnostic reste en suspens, on peut être amené comme dernière ressource à une biopsie qui permettra l'examen histologique du fragment et la recherche du tréponème dans les coupes. Mais ces coupes, il faudra pouvoir les interpréter et c’est pour cela que l'étude histologique de ces différentes éruptions, en fixant leurs caractères communs, en établissant entre elles l'existence de termes de passage, en montrant combien est banale, non spécifique, la papule la plus syphiloïde - cliniquement, nous a semblé utile.

96 LES DERMITES DES NOURRISSONS à

Nous avons par de nombreux examens biopsiques étudié les différents aspects anatomiques que revêtent les dermites des nourrissons suivant les régions qu'elles atteignent et suivant les phases de leur évolution. Nous espérons montrer que leur ressemblance avec les éruptions eczématiformes dont nous avons cru pouvoir établir cliniquement la réalité, se poursuit anatomiquement jusque dans le détail.

Dermite érythémateuse, simple.

On l’observe fréquemment, à son début et non encore modifiée, sur le haut des cuisses, près de l’aine.‘C’est une nappe

Fig. 2. — Dermile érythémateuse, simple de la région crurale antérieure. Spongiose, vésiculation histologique, œdème papillaire. Grossissement : 200 diamètres (Microphotographie de M. E. Normand). |

érythémateuse à peine un peu épaissie, peu œdémateuse, peu suintante et sans vésiculation visible.

Sur les coupes, dermo-épidermite évidente. Œdème etintil-

tration du corps papillaire ; les papilles élargies se détachent en clair ; leur tissu est raréfié, leurs capillaires dilatés. Dans l'épiderme, par places, œdème léger atteignant surtout les cellules des couches moyennés ; quelques-unes présentent une pette cavité péri-nucléaire. À côté (fig. 2), œdème intercellulaire portant sur presque toute la hauteur de l’épiderme : éntre des cellules hydropiques plusieurs petites cavités se forment, prêtes à se réunir en une seule : stade de prévésiculation ou de spongiose (Besnier). Enfin, la vésicule se constitue. Elle est minuscule, et, bien que déjà sous la couche cornée, ne fait aucune saillie à la surface. Elle contient quélques débris cellulaires, des fragments de noyaux et quelques polynucléaires. Elle est amicrobienne. Dans le derme sous-jacent, infiltration banale assez accusée.

D’autres coupes, provenant du même fragment, présentent .des aspects tout à fait semblables. En quelques points de la surface épidermique, on observe çà et là de petits disques de parakératose.

L'aspect de ces coupes, comme on peut s’en assuréf sur la

photographie ci-dessus, est nettement éczématiforme.

Dermite érosive.

Si les lésions dont nous venons de voir les caractères essentiels s'étendent au siège et à la face postérieure des membres inférieurs, elles subissent certaines modifications qu'expliquent les frottéments répétés, la macération dans les matières et les urines, etc., auxquels cés régions sont constamment exposées. C'est ici l'érosion qui domine, plus ou moins large, plus ou moins suintante, et reposant sur un fond dé dermite d’intensité variable.

Sur les coupes d’un élément puncliforme, rouge brun, érès. légèrement érosif, on aperçoit, entre plusieurs foyers de spongiose assez supérficiels formant par place une ébauche de

vésiculation, de petits puiis intra-épidermiques. La figure 3 représente l’un de ces puits : les couches épidermiques superficielles ont disparu ; elles sont remplacées par un petit disque de sérum coagulé contenant des débris cellulaires. En un point très limité, entre deux bourgeons interpapillaires, la minime érosion atteint le derme.

Fig. 3. — Elément érosif punctiforme: racine de la cuisse, face postérieure. Erosion épidermique limitée, spongiose, puits intra-épidermique. Grossissement : 180 diamètres,

De partet d'autre de ce point central, œdème intercellulaire, spongiose. Dans le derme correspondant, réaction inflammatoire assez marquée : plusieurs polynucléaires bien conservés, et des lymphocytes.

Quand l'érosion est plus récente, rouge vif, suintante, quand

la dermite voisine est plus accentuée, les coupes présentent encore les mêmes caractères mais exagérés. Le puits intraépidermique est plus largement creusé, là ou les papilles correspondantes s'ouvrent directement à la surface. Dans la nappe sous-épidermique, œdème, dilatation des capillaires, réaction inflammatoire plus vive, quelques traînées périvasculaires.

Dans les érosions plus larges, plus profondes, à l'emportepièce, Semblables d'aspect à celles des nappes eczématiques

érosives et suintantes, les lésions sont encore de mêmenature, mais plus étendues : l'érosion correspond ici à 19 ou 15 papilles.

À un faible grossissement, l'épiderme semble presque entièrement détruit. Les papilles, œdémateuses, montent jusqu’à la surface, ne laissant subsister entre elles que des rudiments de bourgeons épidermiques. Les dilatations vasculaires sont peu étendues, mais nombreuses; la réaction inflammatoire est manifeste.

À un fort grossissement, l’épiderme est encore reconnaissable sur presque toute la surface de l’érosion, excepté au sommet des papilles. Il est le siège d’un œdème intercellulaire important. Entre 8 à 10 cellules étirées, déformées, se creusent de petites cavités contenant du sérum et quelques polynucléaires. Dans la base du corps papillaire, la nappe cellulaire apparaît composée de cellules conjonctives, de petites cellules rondes et de polynucléaires. Les vaisseaux, à parois normales, sont dilatés et contiennent des globules rouges et des leucocytes. Quelques-uns s'ouvrent à la surface.

Quand l’érythème se flétrit, se sèche, la congestionetl’œdème papillaires diminuent puis disparaissent. Les cellules épidermiques se reconstituent au-dessous des érosions par formation hâtive et incomplète, comblant les puits. On observe alors des disques ou des nappes de cellules aplaties, à noyau condensé, qu'une couche cornée parakératosique vient bientôt recouvrir. Progressivement, la granuleuse se reforme et la couche cornée redevient normale. L'infiltration du corps papillaire est la dernière à disparaître. Si une nouvelle poussée survient avant que la réfection épidermique soit achevée, les cellules malpighiennes n'offriront qu’une faible résistance et en quelques heures

la peau présentera de nouveau un aspect congestif, érosif et

suintant.

Ainsi, même dansles dermites les plus érosives, allérations élémentaires eczématiformes analogues à celles que nous avons décrites : il n’est pas jusqu’à la vésiculation histologique qui ne puisse s’y rencontrer. Mais, sous l'influence des traumatis-

A A in: 2

mes répétés, l'élimination des couches épidermiques superficielles est rapide et s'oppose à toute vésiculation de quelque durée.

Nous ferons remarquer la rapidité de ces transformations successives. C'est que, dans la majorité des cas, malgré l’apparence clinique, l’épiderme n'a disparu complètement qu’en un petit nombre de points, au sommet de quelques papilles. Le plus souvent, on le retrouve, très altéré, dissocié, mais non détruit. Les quelquescellules basales qui persistent, suffisent à sa régénération rapide et complète. Presque jamais imfectées, même superficiellement, ces érosions peuvent ainsi rester toutes de surface et se réparer sans cicatrice.

Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels (2 observations), que nous avons vu, au siège, ces éléments se creuser davantage et donner des ulcérations un peu plus profondes.

Dermite vésiculeuse.

a) Dermite vésiculeuse naissante. — C'est sur les faces antérieure et externe des membres inférieurs qu'on observe communément, dans toute sa perfection, la vésiculation eczématiforme que nous avons vue jusqu'ici, rudimentaire, avortée ou tôt rompue.

Un fragment prélevé sur une nappe de dermite vésiculeuse récente, à la face antérieure de la cuisse, permet d'étudier la vésicule à l’état de pureté. Sur des coupes sériées, on observe les lésions suivantes. Sur toute l'étendue du fragment, œdème du corps papillaire, papilles volumineuses et un peu infiltrées. De loin en loin, plusieurs petites vésicules comparables à la vésicule rudimentaire déjà rencontrée à la région crurale supérieure (fig. 2). Une autre, dont on voit bien le mécanisme de formation (fig. 4) reste toute petite. Deux ou trois autres (fig. 5) sont beaucoup plus volumineuses et forment une saillie à la surface, constituant le fin semis observé cliniquement.

LS SP CNE LT Get co ESA Te Fe je DE) nt ne Des TYRE, NZ L'ANE : ‘ MUC STE PS N 3 L

0 LAN tn, (2

ne

LÉS DERMITES DES NOURRISSONS LR

Ces vésicules sont amicrobiennes quand elles sont très jeunes. Nous n'avons jamais pu y déceler l'existence d'aucun microorganisme soit à l’examen direct sur coupes sériées, soit après ensemencement en pipette (bouillon-ascite). Peu à peu leur cavité se développe, occupe toute l'épaisseur du corps muqueux, et elles arrivent jusque sous la couche cornée. Celle-ci peut

Fig. 4. — Dermile vésiculeuse débutante de la face interne de la cuisse. Vésicule en voie de formation ; squame croûtelleuse en voie d’éviction. Grossissement : 180 diamètres.

résister un certain temps ou se rompre ; le liquide vésiculaire, contenant des cellules épidermiques bien conservées, des débris de noyaux et de rares polynucléaires, est rejeté au dehors ou transsude entre les lamelles de la couche cornée. Il ne reste alors, sous la couche cornée parakératosique que des débris cellulaires qui forment de petits amas compacts, amorphes, intensément colorés (fig. 4). Au-dessous, un peu de spongiose persiste encore, qui disparaît elle aussi ; enfin la squamule cornée s’élimine.

b) Nappe vésico -pustuleuse : infection secondaire. — Si les éléments sont plus volumineux, si la couche cornée qui les recouvre, plus épaisse en certaines régions, les protège plus

longtemps, ils ont toute facilité pour s’infecter secondairement.

L'infection peut se faire par l'intermédiaire d’une fissure de la couche cornée ; le plus souvent, comme nous avons pu le saisir sur de nombreuses coupes, elle se produit au point d’abouchement à la surface d’un glomérule sudoripare ou d’un follicule pilo-sébacé.

Ces vésico-pustules s'ouvrent alors ou se flétrissent et se dessèchent sans se rompre. Ce stade correspond à celui qu’on

re

Re

Fig. 5. — Un autre point de la coupe précédente. Vésicule à l'état adulte. Grossissement : 250 diamètres

observe en clinique : vésicule affaissée, toute’en surface (par ascension intra-épidermique), à toit ridé, à contenu condensé, qui se détache enfin sous forme de croûtelle.

Les pustulettes aberrantes qui se voient souvent à quelque distance de la nappe commune, semblables cliniquement à de minuscules éléments de pyodermite, ont une structure analogue.

C'est probablement à une vésicule flétrie et Adéà presque éliminée que se rapportent la description et le dessin du livre

de Parrot (1). Ilne paraît pas avoir vu la vésicule intra-épider-. mique jeune ou adulte telle que nous l'avons si souvent rencontrée sur nos coupes (2).

1. Parror, le premier, a étudié l'histologie de cetérythème (L'athrepsie, p. 199 et suiv.). Il a retrouvé dans les couches superficielles du corps de Malpighi le début de la vésiculation par formation cavitaire, comme Leloir venait de la décrire, et la « congestion habituelle du réseau veineux du derme, non seulement au niveau du point malade mais dans le voisinage ». Mais sa description envisage seulement un aspect de l’érythème et un moment de son évolution.

I n’y a dans son livre aucune indication de la région sur laquelle son examen à porté. D'après son apparence, la coupe qu’il a déssinée (PI. XII, fig. 1), semble appartenir à la région externe du membre inférieur, ou aux parties latérales du siège. Quelques-unes de nos coupes, se rapprochent beaucoup du dessin de Parrot. Or, elles provenaient d’un fragment prélevé sur la face externe de la cuisse où l’on observait un semis de vésico-pustules déjà anciennes. Quelques-unes étaient rompues donnant à la surfaceun aspect rouge grenu ; d’autres s’affaissaient ; d’autres, à contenu devenu granuleux, adhéraient encore aux téquments ou se détachaient sous forme de squamules jaunâtres.

C’est probablement la constation de cette dernière particularité qui a amené Parrot à une description de la vésicule qui diffère de la nôtre. « Au début, dit-il, la couche cornée est épaissie par la tuméfaction de ses lamelles qu'infiltre une matière yranuleuse. Puis, elle se soulève, se ramollit, et se rompt précisément dans le point le plus altéré. C’est le corps de Malpighi qui est le véritable siège de la lésion, surtout au niveau des cellules plates, d’où elle s'étend de proche en proche vers la profondeur ».

2. Après Parrot, Ménahem Hodara est le seul à notre connaissance à s'être occupé de l’histologie de cet érythème. Il a étudié minutieusement des lambeaux prélevés après la mort, sur deux érythèmes fessiers, qui étaient suivant les points, érosifs, ulcérés, légèrement soulevés ou squameux.

Notre description de l’éruption à la région fessière, correspond exactement à la sienne ; mais n'ayant pas eu l’occasion de l'étudier à des stades différents de son évolution, et surtout dans des régions diftérentes, il interprète les lésions observées d’une façon contraire à la nôtre. Il admet qu’il y a entre l’Erythème fessier et l’Eczéma des lésions communes, mais « dans l'Eczéma, l’œdème est véritablement intercellulaire ; à sa suite, il se forme communément de petites vésicules micros-

copiques épidermiques. Dans l’Erythème, l’ædème est intra-cellulaire, Ferrand 3

En résumé, dans chacune des régions où nous avons étudié l’éruption, mêmeslésions élémentaires eezématiformes. L'épidermite, spongiose, formation vésiculeuse rudimentaire, acanthose, parakératose ; la dermite, congestion, œdème et infiltration du corps papillaire, existent partout, même dans les nappes érythémateuses simples qui paraissent à l'œil nu, peu wdémateuses, non vésiculeuses, non suintantes, même au siège où l'érosion précoce est habituelle.

Mais la dermite peut être prédominante. C'est elle que nous allons surtout rencontrer maintenant en étudiant les dermites papuleuses. |

Dermites papuleuses.

Alors que les lésions histologiques des dermites simples, vésiculeuses et érosives sont d’un classement facile etque leur caractère eczématiforme ést aisément reconnaissable, les lésions des dermites papuleuses sont d'interprétation plus délicate et d'aspect un peu inattendu.

Les éléments de toute taille qui les composent présentent dans tonte leurévolution,une physionomie anatomique toujours identique à elle-même. Ce sont des papules dermo-épidermiques. La description que nous allons en donner est fondée sur l'étude histologique de 24 cas.

Eléments jeunes. — Les éléments jeunes sont érodés : l'érosion est rarement profonde, mais peut être large, un grand nombre de papilles s'ouvrant directement à l'extérieur.

À un faible grossissement, on observe, en Somme, une série

peu développé entre les cellules. Les modifications du chorion sont dans les deux formes fondamentalement différentes » (Ménam. HoDARA, Monat, f. prakt. dermat. 1 avril 1898). Nous avons vu au contraire, qu'à la cuisse, à la jambe, l’æœdème intercellulaire et la vésiculation intra-épidermique sont d'observation fréquente.