CHAPITRE V

DingnosUc piv^'coce de lu tnlicrciilose piilmondre, inteatinulc, cérébrale. — Injporlanre tii; l'i-tuilc de la tcmpi-rature pour le diagnoatii- et le prnnostic de lu tulierenlose ptilmnnairc.

Depuis longliiups ou saîl f|iif la IuIhtcuIosc (U'iiulanlc l'st curable. Au mois Ju janvier 1821, le lui LouÎh XVIII l'erîvait à son ami fl ambassadeur à Londres le duc Dccazes, dont la jeune femme «-tait pliLisique : n II y a, nous ne pouvons nous le dissimuler, un commencement de phtisie. Mais celte redoutable maladie a trois degn^s. (Juand le premier est pris à temps et trailé convenablement, il olfre plus de chances rassurantes que d'autres (maladies). Or, il est démontri', du moins k mes faibles lumières, quo noire chère petite n'est qu'à ce premier <legr<!. Ainsi, sans nous livrer à la sécurité, car le danger existe, gardons-nous de nous laisser abattre. » Celte lettre médicile du judicieux souverain pourrait être signée par un médecin contemporain. Mais la marche de la tuberculose de la pauvre petite duchesse Decazes fui extraordinairemenl accélérée, grâce au traitement aussi barbaiv qu'insensé institué par ses médecins. Leurs drof^es, leurs saignées, agrémentées <i'un voyage de Londres à Paris, en ce temps de pataclies el de bateaux à voiles, eurent vite épuisé loule la résislanci- lie la pauvre marlyre.

Maintenant nous savons, comme le demandai!

Louis XVin, (I prenfL-e à temps le premier deirié de la ttAneHBEne. — Tulierculosc pulm. 4

lubt'rculose puliiioiiairt' t-l If liiiilrr (.■uiivoiiablt-menl n. Nous rechercherons d'abortl qufls sont les signes délicats, fugitifs ou permanents qui peuvent nous perrat-tlre de dépister les dttbuts insidieux lU' cette tuberculose.

Les tuberculeux qui ont le plus de chances sont ceux don) la maladie commence par un accident brutal, à grand orchestre, tel qu'un crachement de san^^.

Cette hémoptysie effraie le malade et sa famille ; on consulte un médecin et, d'après ses conseils anxieusement écouti^s, on prend immédiatement les grandes décisions nécessaires ii l'arrêt At: l'évolution du mal. 11 en est de même si le malade est pris subitement d'une forte douleur de côté avec une grande oppression, causées par la déchirure, d'origine tuberculeuse, d'un gToujxi de cellules pulmonaires et d'un petit point de l'enveloppe da poumon, de la plèvre. L'air pulmonaire se précipite par cette perforation dans la cavité pleurale et rend le poumon incapable de toute fonction, c'est h; pneutno-thorax. Heureux aussi le tuberculeux qui débute par le gonflement d'une cuisse et d'une jambe 1 II est atteint d'une inflaamialion d'une veine profonde, d'une phlegniatia alba dolcns qui le rend impotent el le force à consulter un médecin. De tels malades exécutent tout ce qu'on leur ordonne de faire, parce que l'on conduit les malades par la peur, la peur de la soulfrance, de l'impotence, de l'infériorité physique ou intellectuelle. La peur est pour le tuberculeux le commencement de la sagesse et 1" antichambre de la guérison. Je connais plusieurs tuberculeux qui ont été atteints subitement di- ces accidents effrayante ou émotifs, avant tout autre symptôme de phtisie pulmonaire, et (|ui sont aujourd'hui guéris, parfaitement guéris.

Mais, malheureusement pour les tuberculeux, ces accidenis arrivent raremenf au début de leur maladie ; il»

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foiiiii'rnriil i-iivaliî piir les granulations lubf-rcuIruseR. Il est iloiir tii-'M'ssdiri' île contraindre la rnalailic à sortir de Mcs rcpairi's caclivs rt à se matiifesliT par unt- série de si^nr's dont l'ensemble, habilement et prudemment groupi', nous donnera la cerlilude d'une tuberculose (Voluanl lentement et sourdement, soit dans les poumons, soit dans l'enveloppe des poumons, soit dans les glandes qui entourent la iracbée et les bronches, soit dans le larynx, soit dans les intestins, soit dans tous ces organes il la l'ois; car la tuberculose n'est jamais loca- !isi!e. Les meilleures tuberculoses sont les tuberculoses généralisées chroniques ïi iH'olulion très lente. Quand ou n'en guérit pas, on vit avec elles jusqu'il quatre-vingts ans. Dans une soixantaine d'années, presque tous les centenaires seront des anciens tuberculeux guéris.

Lorsque le professeur Kocb 4lécouvrit le bacille de la tuberculose, les médecins crurent qu'on ferait facilement le iliagnostic précoce de cette maladie par Vej-ampn des rriifhiils. il faut protester contre une pareille prétention. Un vrai médecin doit savoir faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire avant l'apparition des crachats et surtout avant l'apparition des crachats hacillifères. L'exatiien bacillaire ne peut âtre qu'une eonlirmation utile (\'un diagnostic déjà formel. Je n'ai jamais eu l'occasion (le rencontrer des bacilles do Koch dans des crachats de malades que je ne croyais pas être tuberculeux ; et plus de cent fois j'ai iil'liriiié l'existence d'une tuberculose débutante chez des toiisscurs qui n'avaient pas de bacilles spéciliques dans les crachats, qui ne crachaient même pas, mais dont l'ensemble symptoniatique imposait un tel diagnostic, (lu a voulu faire servir l'examen bacillaire dfls crachais pour élidilir le pronostic de la tuberculose

pulmonairi\ Une Italie, étude est alisolumimt vaine; un rencontre souvent des cultures pures de bacilles tuberculeux cliez des malades qui éliminent des tubercules microscopi([ueH et i|ui vont guérir très prochainement. AprftB avoir fait de très nombreux examens do crachats, je puis aflimierque la numération des bacilles est bien impuissante à donner la moindre indiealion sur la marche de la tuberculost'.

On a voulu aussi iijijilirjui^i" k la reclierche de la tuberculose liiliTile une iiulre di'i'ou verte du professeur Kocli : les iiijurtiiiiix .■iiiiis-nitiijii''''!< de tuéercuUnc, substance extraite des bai'illes tubenuleux. Une telle injection a la propriété de donner la fièvre aux malades qui ont des lisions tuberculeuses cachées. Mais j'ai démontré, par de nombreux faits expérimentaux et cliniques, qu'une pareille pratique est tr^8 dangereuse, qu'elle donne souvent un coup de fouet à la maladie, (]ui cesse d'être latente et prend rapidement une fdiure incurable. J'aî m^nic démimln'', devant la Société de biologie, que les injections de liquides organiques, tels que la liqueur àts- Brown-Séquard, les différents sérums animaux, excepta In sérum de cheval, donnaient, chez les tuberculeux débutants, de pareilles élévations brusques de température et souvent une poussée aiguë de tuberculose.

On a. voulu découvrir les lésions tuberculeuses les pluK légères en examinant la poitrine avec les rayons /Î0nt~ gen\ mais les examens n'ont encore donné que des résul" tais vagues, incertains et contradictoires. 11 est cependant possible qu'un jour cette voie de recherches devienne très utile et très féconde, surtout pour la recherche des ganglions Irachéo-bronchiques tuberculeux.

Depuis longtemps les médecins ont fait le diagnostic, d« la tuberculose commentante par l'examen de la poilrine.

Laennoc, l'inventeur de l'auscullation ; Avenbruggep, l'inventeur de la percussion, nous avaient di-jà donné d'excellents conseils à ee sujet. De nos jours, Noël Gu(5neau de Musay, Graneher, Fumet onl prérisé quelques di.'tails intéressants de eetle auxcitl/a/ion et de cette pem/ssion minutieuses. En .\llerna{fne, on discute encore sur la valeur respective de ces deux métliodes d'investi gation. Dans une discussion, qui occupa une séance do la Soci<>té de médecine berlinoise, M. Krœnig ne reconnaissait pas une grande iiiii)ortance k l'auscultation et donnait, au contraire, toute sa conliance à la perception (ie l'obscuritéduson par la percussion, M. Fncnkel et M. Senalor pensaient, au contraire, que l'auscultation seule peut éclairer le médecin sur ces lésions primitives de la tuberculose pulmonaire. Je ne puis parlager l'opinion d'aucun de ces praticiens. J'ai constaté, en effet, que la percussion et l'auscultiition marchaient toujours de pair pour nous éclairer dans cette investigation délicate. Si, au-dessus ou au-dessous d'une des deux clavicules, vous percevez à la percussion un son légt'remenl ma!, vous entendrez toujours en ce point ou dans un point voisin une zone qui respire faiblement, rudement ou bruyam ment, au niveau de laquelle lu voix auscultée devient voilée ou renforcer, ou encon^ dans laquelle la respiration est saccadée. Si l'un de cessymptômesn'est pas perçu sous la cla\'icule d'un ci'ilé, vous le trouverez du côté opposé, ou au sommet de la partie postérieure de la poitrine. Jamais la lésion tuberculeuse percevable n'est unique. Si un seul poini du poumon est atteint, vous trouverez quelque autre pari une glande enllammée, soit autour du larynx, soil autour de la (radiée, soit autour de la racine des bronclies. Mais la théorie sera impuissante il apprendre aux médecins à bien percuter et à bien aus-

culter. Une longue, expérience, une grande finesse d'oreille et une parfaile souplesse des doigts sont indispensables pour faire du pralifien un bon aust'uiteur et un fin perculiiur. Aussi faut-il ranger parmi les « Précieuses ridicules » l(^s excellentes dames, mère«, femmes, fdlea ou sœurs, qui ont la prétention d'examiner la poitrine de leurs eli&res malades et de donner aux-méileeins de savantes indications.

Lorsque la percussion et l'auscultation anormales sont accompagnf-es de la dépression d'une partie quelconque de la poitrine, correspondant au point respirant anormalement, il est impossible d'avoir le moindre doute sur la réalité de la lésion tuberculeuse. On saura même qu'une lésion débutante, occasionnant une telle atrophie musculaire, est l'indice de la nature scléreusc do cette lésion et desabénignité relative. Sous le creux on trouve un poumon parcheminé, ratatiné comme une morille, dans lequel la tuberculose a une tendance naturelle à la cicatrisation.

Quand je voisdes enfants qui ont des broncliites chaque hiver, qui sont gros et gras, dont l'auscultation est presque normale, mais qui ont une dépression très appréciable sous la clavicule ou à la partie supérieure de l'épaule en arrifere, l'avenir me démontre toujours que de tels sujets sont de petits tuberculeux qui ont des bronchites tuberculeuses autour d'une lésion pulmonaire scléreuse el deviennent phtisiques si on ne les soigne pas. Ils guérissent, au contraire, parfaitement bien, si on les soigne avec prudence et méthode.

Le diagnostic précoce de la tuberculose peut être affirmé quand, chez un sujet d'apparence saine, on constate du même côté une dépression sous-claviculEiire, un doigt hippocratique et un bras ou une jambe légîsremenl atropliiés.

11 ne faut pas nëgligtir non plus l'âtude dos changements de cnractère, la paresse inlellrctuelle ou physique, la crainte de l'effort, de la responsabilité, chez des personnes autrefois actives et entreprenantes.

Quand on sera en pri-sence d'une personne atteinte de cette diarrhée glaireuse appelée eiUéro-miite membraneuse, il fauilra ausculter attentivement le patient, parce que j'ai constaté qu'un très grand nombre de ces malades sont (tu deviennent tuberculeux. Leur tuberculose est généralement une luberciUose à forme lente et est curable.

Enfin, l'un de tes divers signes premb'a encore une plus grande importance si on l'observe chez un Jumeau. Sur deux jumeaux, il est bien rare que l'un des deux ne soit pas un candidat à la tuberculose.

Il importe de savoir que la tuberculose latenle n'esl pas toujours une tuberculose débutante. Un être humain peut avoir été contagionné depuis de longues années, posséder un foyer tuberculeux presque éteint dans un coin de l'organisme, foyer qu'il est absolument impossible de découvrir. Et puis, un jour, ce foyer s'alhinie, d'abord lentement, puis bruyamment, II faut savoir le dépister quand il est k peine allumé. C'est à ce moment qu'il est guérissable, quelque ancien qu'il puisse être. Mais si ce foyer peut être éteint, malgré sa vieillesse, il ne faut pas que le possesseur de ce foyer soit vieux lui-même. Pour obtenir la guérison de la tuberculose, le médecin doit trouver une rt!sistance organi(|ue, dont, la vieillesse est dépoui-vue. Donnez-nous de la jeunesse, nous vous rendrons la santé.

Souvent la tuberculose pulmonaire débute pendant les épidémies de grippe par une aifection qui a été décrite magistralement par le professeur Granciier, la splénopneumnnie. C'est une atrection bâtarde, sorte de congés-

LIDRARY. STANFORD Ume^Sfi

^^jta

tion pulmonaire k forme ploiin'liquu, (jui nivaliit presqui (out uii poumon vt qui se li>rmîne U'ïilcnicnl, soit piir une issue fatale, soit par la guurÎHon ; tandis que la pneumonie est toujours terminée en quinze jours. Quand vous rencontrez une telle apléuo-pneumonie, si elle est accompagnée d'une faible lièvre, malgré Tétenilue de» lésions, si cette fitvre disparait bien avant la disparlliori des signes physiques indicateurs des lésions pulmonaires, vous pouvez affirmer que vous êtes en présence d'une tuberculose débutante. L'événement vous donnera entîtrement raison, car la convalescence sera lente, souvent accompagnée de petites rechutes presque afébriles. Ce» poussées congeslives sont accompagnées de craclials ne contenant pas encore les bacilles de Kocb. Et, cependant, il faut affirmer l'existence Je la tuberculose. Si on ne le fait pas, on commet une erreur de diagnostic grave, qui place le malade en grand péril, puisqu'on ne l'avertit pas du danger qui le menace à brève écbéance. L'bisloire suivante démontl'Cra la vérité de cette assertion.

Il y a quelques années, au mois d'octobre, on m'amène un jeune malade de seize ans qui présentait les signes les plus manifestes de la tuberculose ; tous y étaient, sauf la fifevre. Chez ce Jeune garçon, un voyage de vingt heures en chemin de fer lui avait fait perdre 4 kilogrammes; la moitié supérieure de son pouÈUon gaueh» était remplie de râles lins, et la blancheur de sa peau était caractéristique. Les parents ne voulaient cependant pas croire à l'existence de la tuberculose, parce que, mo disaient-ils, il avait été soigné dix mois auparavant pour une spléno-pneumonie non tuberculeuse. On me moni quelques pages d'impression extraites d'un de nos recueilà'^ médicaux les plus autori.sés, el donn;ml la relation de cette spléno-pneumonie. Au rniimcnl nù je lisais le titra

de f

de ce M(?moii'e, l'enfanl. cpacJia dans son nioueliorr. Séance tenante, j'examinai le crachat qui contenait ilc noinltreux bacilles de la tuberculose. Je les montrai ii la riuiiille <jui répelail. : ii Mais lisez ce Mémoire; il a eu une spléno-piieunionîe non Lulierculeusc. » Je lus le Mt'moire, On avait et(5,li(.'las ! en pr(?sence d'une spléno-pneunionie lu hercule use type. L'erreur <lt" diagnostic avait fait jjordre liuit mois à ce malade, (jui aurait dû guérir com-

litemetit ap^^s un séjour prolongé à l'altitude. Mais, ne son état avait empiré progressivement pendant nuit mois, la cure a été bien plus difficile, et six années lie traitement hygiénique sévère ont étc! nécessaires pour atteindre le résultat désiré ; grâce à la viande crue, au lait, au repos, h la vie au grand air nuit et jour, ce malade reprit en six mois son poids perdu, il eut les apparences de la santé, et ses crachats ne continrent plus de bacilles de Korh, Mais ses lésions étaient encore en évolution très lente, et s'il avait cessé, même huit jours, sa vie disciplinée, il aérait retombé dans Tétai grave oii il était au moment où je le vis pour la preniièro fois. 11 dut se soigner scrupuleusement pendant six ans, tandis i|u il ne sérail guéri en six ou huit mois si on avait immédiat«ment reconnu la nature tuberculeuse de la splénopiieumunie. Règle générale : Quand vous trouvère:: de f/rossea lésions pulmonaires avec une petite fièvre, craignes et dépistes la tuberculose.

11 est très important de pouvoir faire le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, afin d'éliminer de l'armée, de la niarine, de l'enseignement et de toutes les administrations de l'iïtal des jeunes gens qui deviendront le plus souveiil des non-valeurs, grèveront le budget sans pouvoir rendre le moindre service k la nation et répandront la contagion autour d'eux. La possibilité de

fnjre iivoc précision lo diafînosLic précoce île hi tubeiTulose pi-TinelIra d'envoyer dans les sanatoriums k-s fonclionnairos, les ouvriers ou les petits cmployi's capabli-! d'être railicalement g'uéris de leur maladie.

Mais il faut bien savoir que certains tuberculeux, méiin' soignés dès le début apparent de la tuberculose, n'ont aucune chance de guérir, Uès le début, ils n'niit plus dfî résistance ot leurs cellules organi(|ues sont incapaltliis de lutter avec avantage contre l'envabisscnient du Imcille tuberculeux. Au moment où les sif^nes pliysii|ues permettent d'affirmer l'existence de la maladie, l'organiHme a déjà été miné sourdement par le mal latent. Le malade n'a plus que des apparences ; les réalités se sont évanouies. La mine est belle, mais le corjis n'est plus qu'un* forme qui va s'elfondrcr. C'est, comme dit H('<^nier dans une do ses Salires,

Lu njal i|ui caché nous ûte ri.>nibonpoinl, ^^M

Qui noii3 luo a vue d'wil el que l'on nu voil puînt. ^^H

Un iLc l'a point vu pendant des années. Car les Têcherclies île M. Bcbring et celles de M. Grancher noua démontrent que, la tuberculose inlcintilc est extrêmement fréquente. Les enfants, les jeunes adultes emnuigasineiit les bacilles tuberculeux dans les ganglions lymplialiques, on ds sommeillent paisiblement jusqu'à ce que le travàU. intensif, ou l'alcoolisme, ou la vie de caserne vieqiW' réveiller le foyer latent. Je n'oublierai jamais une supurbd blanchisseuse de dix-huit ans, très laborieuse, rose et fraîche, que sa mère m'amena en me disant que depuis un mois elle s'essoufilait facilement et maigrissait, maÎ8 qu'elle ne toussait pas. Cepenilanl, cette mère intelligente était inquiète parce que l'enfant avait eu autrefois des glandrs ihms le cou. Je l'auscullai. elle était déjà tuber-

culeuse. Un des sommets (te ses poumons était rempli de petits eraquenienls secs. Sfs palrons ft ses parents, stupiîlii's de ce diagnostic, pour eux imprévu, auraient vnlonliers répété avec Ri?(i;nard [Folu'x ftinourPUHi's . iicle II, scène III) ;

Oa ne cruirn jamaia qu'avec tant du buaulû, Kl cet air si lleurl, voua maniguez de santé.

Celte histoire démontre que la toux n'est nullement un signe précoce de la tuberculose. Les signes d'auscultation la précèdent souvent. Mais souvent aussi l'anuiigrissement, la dépression physique ne sont accompaj^nés ni par la toux, ni par les signes d'auscultation. On se demande alors si on est en présence d'un étatpuremi'tit neurasthénique, ou en présence d'une tuberculose débutante. C'est dans ces cas que l'on devra utiliser ï élude de l'instabilité de la température du corps, selon la méthode que M. Cliuquet et moi avons consedlée depuis sept ans. Nous avons prouvé que les tuberculeux débutants voyaient leur température augmenter sensiblement après un exercice de niarclie ou de bicyclette exécuté pendant une heure ou deux. En Allemagne, M. Penzoldt a lait des constatations absolument i(Ienti<]ues, et a pensé, comme nous l'avons fait, que l'étude de la température pouvait être utilisée pour le diagnostic précoce de la tuberculose. Nos assertions ont été combattues en Allemagne par M, Birgelen, qui a prétendu que cette élévation de la température s'observait aussi chez les obèses et les anémiques. J'ai répété lesessais de M. Birgelen et je n'ai pas constaté que h-s obèses non tuberculeux, que les anémiques non tuberculeux réagissaient \\ l'épreuve de ta marrhe.

L'ti iiialadc vii-iit IrruiviT le médecin en se plaignani de

troubles dyspepliqucs, il digÈvo mal dcpuia plusieurs mois, il a une toux s6ch«% rien de plus; pas la moindre fièvni appart'uU'. Si on se contente de lui faire prendre sa tempf' rature en se couchant, on la liouve normolev 3fi°,8 à 37°. Mais si on lui demande de prendre cette tem^' ptSraturo tous les matins au lit et toutes les aprt<i8-mi£ entre 4 heures et îi heures, on voit qu'il a Ii' irialin 36°,â et 37°, 7 l'aprt's-midi, soit un écart il'iin degré et demi enti'e les températures maxima et minium. Or, j'ai con»< laté ([ue la fièvre, quoique non apparente, était réelle, quand l'écart entre les leniprralures exlrème.s de journée dépassait 7 à *^ dixiènies, que]([iie lias que fussent ces extrêmes.

Non seulement la température est trop élevée chez ces malades, mais encore elle est très mobile. Faites étondl4 sur une chaise longue le patient qui a 37°, 7 ïi 5 heures; Après s'être maintenu penilant dix à quinze minutes dwi8 la position liorizontale, il n'a plus que 37'',2 ou 37'',3. Ca nouveau signe de tejiipéralure mobile est vraiment carsc^ térisli(|ne de lu hiliereulose el m'a souvent servi à dia* gnosliquer le iléljut di- eetle infection cliez des miilad(iS' qui semblaient être atteints de simple grippe.

On conçoit que, judicieusement obser\'ée, cette instabilité de la température puisse être non seulement utilisée pour faire le diagnostic de la tuberculose au di'but, nids aussipoursavoir si nos tuberculeux sont guéris el peuvent être rendus à la vie commune.

Voici un exemple très démonslnilif :

X... (vingt et un ans) a présenté les troubles prémonitoirtS* lie la tuberculose depuis trois ans el a été déclaré tuberatleux par plusieurs pro!'esseui-s de lu Faculté de médecine de Lyon. Nous avons constaté chex lui de la malité au sommM' gauche, une grande faiblesse du murmure respiratoire

■même point, et de tfimps en temps des craquements. Parfois ■nlonil iiussi des craquements au sommet droit, D'ock tohire 1808 h janvier 18î)rt, l'examen du poumon n donnO des ■nés identiques, mais à partir d'iivril 1899 ils oqI disparu iï'état générai est devenu exeellent; cependant les signes ■ srmiques de la température instable persistent chezX.... Bs sont caractériaêspar des élévations de température variant ïïûc qupkpies dixièmes de degré à plus d'un degré, sous Tin- I iluence d'une marche d'une heure !i une heure et demie, et I d'une baisse rapide de cette même température, dès que ce I malade se repose ; si au contraire le malade ne se repose pas, I la température continue 1 monter.

Les lempératupcs ont été prises dans le rectum, le matin I à 9 heures, à 4 heures et demie du soir, en rentrant de I la promenade, puis à 5 heures et demie, après un repos I -d'une heure. Dans les tracés les lignes pleines indiquent les I périodes de repos; les lignes poinlilléos, les périodes de marche.

Cette observation di'nionlre que l'examen permanent -df! la température d'un tuberculeux ayant toutes les appa- [-rencea de la g'uérison pi-rmct de constater que sa ma- Jâdie reste toujours latcnli'. Elle le nuinlrT |iai' ces deux faits constants:

i' Élévation île lu t [«'rature après la marche, quelle

que soit l'heure à laquelle la marche est elFeeluée (tracé n' 1); 2° abaissement de la tempi'rature dès que le malade se repose vingl ou trente minutes. C'est l'ensemble de ces faits que nous considérons comme un élément trts important du diagnostic de la tuberculose latente, débutante ou incoinplèlemenl guérie. Nous devons ajouter que les écarts entre la température du repos et celh' de la fatigue doivent avoir une amplitude de plusieurs dixièmes ■de degré pour présenter une valeur indiscutable.

Le tracé n° l démontre aussi que la montée de la température dure pendant tout le lemps de la fatigue. Si le

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