B) LA BILE NOIRE DANS LA CHOLÉCYSTATONIE

Nous ne reprendrons pas ici tout au long la description de cette affection que l’on trouvera précise et complète dans les diverses publications de M. Cui- RAY et de ses élèves, auxquelles nous renvoyons le lecteur (voir Bibliographie). Nous nous contenterons d’en esquisser les principaux symptômes et d’en montrer l’allure générale.

La cholécystatonie qui consiste dans une atonie ou hypotonie de la vésicule biliaire, rentre dans le cadre des troubles du réservoir biliaire.

Caractérisée anatomiquement par une distension vésiculaire de faiblesse, indépendante de tout obstacle mécanique extrinsèque, elle se caractérise physiologiquement par un affaiblissement du tonus ainsi que du pouvoir contractile de la tunique musculaire cholécystique. En clinique, elle est caractérisée par des symptômes qui relèvent, les uns, de la vagotonie digestive; les autres, de la dyspepsie biliaire. Enfin, elle s'accompagne de signes spéciaux et caractéristiques à l’examen cholécystographique et à l'épreuve de l’excrétion vésiculaire provoquée; en particulier, au cours de ce dernier examen, par la présence d’une bile noire par hyperconcentration pathologique.

Nous ne nous étendrons pas sur l’étiologie de l’affection, si ce n’est pour signaler qu’elle s’observe fré-

quemment chez les ptosiques — souvent porteurs

HAOTÉ

d’une gastrectasie par dislocation verticale de l’estomac et qu’elle coexiste souvent avec de la colite muco membraneuse. Elle se rencontre chez tous les épuisés, nerveux, neurasthéniques, surmenés, préoccupés et constitue une des manifestations les plus objectives du déséquilibre neuro-végétatif.

1°) En clinique, M. Ciray distingue 3 ordres de signes objectifs fondamentaux à la cholecystatonie :

a) L’épreuve de l’excrétion vésiculaire provoquée,

b) La cholécystographie,

c) La mise en évidence d’un point douloureux vésiculaire.

a) Le tubage duodénal et l'épreuve de l’excrétion vésiculaire provoquée :

Dans la forme la plus typique, la cholécystatonie se traduit, à cette épreuve, par la récolte d’une bile vésiculaire anormalement abondante et excessivement colorée.

On recueille alors une bile A légèrement plus colorée qu’à l’état normal. Mais c’est surtout la bile B qui présente des caractères anormaux. On est d’abord frappé par sa couleur très foncée d’un beau brun noir et son abondance. Elle apparaît comme hyperconcentrée, fait dont témoignent d’ailleurs les dosages par les méthodes chimiques.

Le dosage des pigments par la méthode de Hw- MANS VAN DEN BERGH modifiée, les montre très augmentés. La cholestérine se trouve également augmentée (2 gr. 50 au lieu de 1 gr. 50 pour 1.000 dans

A0 pa

la bile A normale). On trouve également dans cette bile de l’urobiline et de l’urobilinogène en quantités très supérieures à la normale. Bref, dans la cholécystatonie, le rapport de concentration entre la bile hépatique et la bile vésiculaire monte à 5 et même 10 et 11 alors qu’à l’état normal il ne dépasse guère 3 ou 4.

L'examen cytologique montre ou ne montre pas d'éléments cellulaires suivant que la stase s’est compliquée ou non de cholécystite.

Il arrive souvent que dans ces cas une partie de la bilirubine ait été transformée en biliverdine ce dont il faudra se méfier dans les dosages.

b) Signes radiologiques de la cholécystaitonie.

Les auteurs insistent sur le fait que la paroi vésiculaire n’étant plus contractile ne peut être tendue. « La forme du cholécyste rappelle donc non plus celle d’une poche élastique remplie de liquide mais celle d’une musette à moitié remplie d’avoine ». D'autre part, les aspects de la vésicule se modifient très nettement avec les changements de position du malade : debout, couché sur le ventre ou sur le dos. On peut classer les signes radiologiques en cinq ordres de faits :

a) L’allongement de la vésicule dans le décubitus ventral :

La vésicule atonique paraît exagérément longue.

b) L’élargissement du bas fond de la vésicule dans la station debout :

La vésicule paraît alors courte avec un bas-fond large et étalé, la vésicule s’appuyant fréquemment sur le colon.

La partie inférieure apparaît bien plus opaque que la région supérieure, fait dû à ce que la bile s’amasse dans le bas-fond sous l’action de la pesanteur.

c) La version de la vésicule sous le bord du foi4 dans le décubitus dorsal :

La vésicule dans cette position gagne la partie supérieure externe de l’hypochondre et se couche sous le bord du foie.

d) L’évacuation incomplète de la vésicule pendant

la digestion :

Une heure et demie après la fin du repas qui suit la prise d'un premier film, un second film montre que le réservoir biliaire garde encore la moitié de son contenu! tétraïiodé. Le cholécyste prend alors la figure d’une poche longue et ballante.

e) La modification considérable et passive de la forme de la uésicule dans le passage du décubitus ventral au décubitus dorsal.

c) La recherche du point douloureux vésiculaire :

Troisième élément de la triade fondamentale de la cholécystatonie.

Le sujet se plaint spontanément de gêne plus ou moins douloureuse, parfois de sensation de boule au-dessous du rebord costal droit.

On observe alors communément une douleur à la

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pression vésiculaire obtenue souvent par exploration directe sous costale.

On l’obtiendrait mieux encore sur le malade en décubitus latéral gauche dans l'attitude « en chien de fusil » qui relâche la paroi abdominale, et ainsi le point qui correspond à la vésicule se trouve ramené vers la ligne médiane presqu’au milieu de l’angle costoxyphoïdien. On recourbe les doigts sous le rebord costal vers le foie et on fait respirer profondément le malade. Ce dernier accuse une douleur très nette.

2°) Aspects cliniques de la cholécystatonie.

Il y a lieu de distinguer quatre classes principales de manifestations pathologiques :

— 1°) des troubles de dyspepsie biliaire,

— 2°) la migraine biliaire,

— 3°) des états mentaux dépressifs,

— 4°) les signes de la vagotonie générale manifestations qui (d’après M. CHiray) sont toutes améliorées par le drainage médical biliaire.

1) — Les accidents de dyspepsie biliaire :

Ils consistent en :

— pesanteur après les repas nécessitant quelquefois le repos horizontal post prandium,

— anorexie persistante s’opposant à une alimentation raisonnable,

— plus rarement nausées ou vomissements bilieux,

— étai constamment saburral de la langue.

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Au point de vue intestinal :

— manifestations de colite muco membraneuse : constipation spasmodique entrecoupée de crises diarrhéiques avec décoloration des selles.

Les malades accusent une extrême intolérance vis-à-vis des corps gras et M. CxiraAy se demande si elle ne doit pas être attribuée à la carence dans lintestin de la bile vésiculaire.

Au point de vue physique on notera bien entendu des signes caractérisant la dislocation verticale de l'estomac, ainsi que le spasme ou l’atonie du gros intestin.

Tous ces troubles entraînent une lassitude permanente et un amaigrissement rapide, atteignant 5, 10, 15 et 20 kilogs.

2) La migraine biliaire : Décrite par MM. CHiray et TRIBOULET, très fréquente chez ces malades.

Elle se rapproche beaucoup par certains côtés de la migraine commune. Douleurs hémicraniennes avec malaise violent, photophobie, crainte du bruit, recherche de l’isolement avec tout un cortège de phénomènes vaso moteurs et nerveux.

Mais certains caractères attirent l'attention sur l'appareil biliaire :

— le subictère des yeux et de la face peu avant la crise,

— des vomissements spéciaux bilieux verts, jaunes ou noirs, très abondants suivis d’un grand soulagement.

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3) Les troubles mentaux dépressifs :

Nous n’y reviendrons pas longuement ici.

On voudra bien se reporter au tableau qui en est fait dans la description du syndrome de la bile noire, tableau sur lequel nous nous sommes étendu à dessein.

Nous ne ferons ici que le résumer en en rappelant les principaux éléments :

Il s’agit de sujets tristes, déprimés, inquiets, mélancoliques dans le sens vulgaire du terme. M. Cur- RAY attire l’attention sur les sensations cénesthésiques fréquentes chez ces sujets : cénesthésies à prédominance abdominale qui semblent bien être l’expression confuse d’un déséquilibre diffus et mal déterminé du système para sympathique.

La physionomie des malades trahit déjà leurs sentiments.

La tristesse est le symptôme dominant qui ne manque jamais. Les « idées noires » constituent le leitmotiv qu’on retrouve dans presque toutes les observations. La tristesse se complique assez rapidement d’anxiété, que celle-ci ne se systématise pas ou qu'elle se systématise sous la forme d’obsessions hyponchondriaques.

L’asthénie est un troisième élément qui complique fréquemment et augmente cet état de tristesse et d’anxiété. Asthénie à la fois musculaire et psychique, état d’anidéation.

De plus, on note des modifications de la volonté. Il s’agit de sujets abouliques incapables de prendre une décision.

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Dans la chronologie des symptômes, il faut noter que les symptômes névropathiques sont apparus exactement en même temps que les accidents digesüifs. Ils sont étroitement liés les uns aux autres et leur évolution est entièrement parallèle. Il semble bien d’ailleurs que leur cause commune soit l’état du déséquilibre neuro végétatif, l’état d’hypervagotonie (pour M. CHiRAY).

4) Les signes généraux de la vagotonie : M. Cui- RAY en fait une classe de manifestations fréquentes dans la cholécystatonie. Pour lui, il s’agirait parfois d’un état constitutionnel mais aussi bien souvent il aurait été déclanché par un évènement de la vie : choc moral, toxi infection ou surmenage.

Le vagotonisme digestif se caractériserait par la dislocation verticale de l’estomac, la colite muco membraneuse.

Les manifestations extra digestives seraient nombreuses : D’abord des symptômes cutanés : dermographisme, érythème pudique, état froid et moite de la peau, sueurs faciles, tendance à la frilosité.

Des troubles respiratoires : bradypnée ou oppression.

Des troubles circulatoires, instabilité cardio-vasiculaire, bradycardie, hypotension artérielle, acrocyanose.

s'el est rapidement esquissé le tableau de la cholécystatonie. Bien entendu pour plus amples détails, le lecteur n’aura qu’à se reporter aux nombreuses

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publications déjà parues sur ce sujet et mentionnées dans la bibliographie.

C’est à dessein que nous n’abordons pas ici étude du traitement qui trouvera sa place au chapitre des indications thérapeutiques dans les diverses manifestations du syndrome de la bile noire. Nous prions le lecteur de s’y reporter. |

Nous allons aborder maintenant la description de toute une série de manifestations cliniques bien spéciales au cours desquelles l’on peut rencontrer également le syndrome de la bile noire. Ces cas étant restés jusqu'ici à l’état isolé, sans lien les uns avec les autres, nous essayerons de montrer comment on peut les faire entrer dans un cadre commun et en vertu de quel processus pathogénique nous nous croyons autorisés à le faire.

C) LA BILE NOIRE DANS LES TROUBLES D'ORDRE HÉPA- TIQUE OU HUMORAL AVEC MANIFESTATIONS ANGIO-CHO- LÉCYSTIQUES.

Dans ce chapitre, nous faisons entrer de très nombreux cas de bile noire au cours d’états qui au premier abord pourraient sembler extrêmement différents. En fait nous nous proposons de montrer la chaîne qui relie tous ces cas entre eux et qui légitime la classification adoptée.

Il nous a semblé, en effet en rapprochant et en comparant un certain nombre d’observations, qu’il n’y avait pas de différences fondamentales entre cer-

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tains cas de bile noire purs et certains cas auxquels s'associent de la lithiase ou de la cholécystite et qu’un même processus initial pouvait être à la base de ces différents aspects cliniques. Ce processus ne serait autre que celui même qui est à la base de la lithiase biliaire.

On sait combien sont nombreuses et discutées les théories pathogéniques au sujet de la lithiase biliaire.

On peut cependant les rassembler schématiquement en deux groupes :

— Les théories mécaniques : du catarrhe lithogène et de l’angiocholécystite infectieuse,

— les théories chimiques et humorales.

Ce sont ces dernières qui ont le plus de partisans actuellement.

On admet à peu près généralement les relations établies par CHAUFFARD et son école entre la lithiase biliaire et l’hypercholestérinémie. GRIGAUT a montré d’autre part que c’est avant tout la cellule hépatique qui puise la cholestérine dans le sang et la rejette dans la biie et que c’est encore cette même cellule hépatique qui, transformant une partie de la cholestérine en acide cholalique, forme le noyau chimique des sels biliaires.

Il en résulte fréquemment que l’hypercholestérinémie des hépatiques doit avoir inversement pour corollaire une diminution des sels biliaires dans l’organisme.

GRIGAUT conçoit donc ainsi la pathogénie de la lithiase biliaire : il y a d’abord hypogénèse des sels

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biliaires, principaux agents de solubilisation de la cholestérine dans la bile, puis il y a rétention cholestérinique dans le sérum, hypercholestérinie biliaire et tendance à la précipitation de cette cholestérine en excès.

Ainsi donc, pour GRIGAUT, la cholélithiase aseptique a pour condition une forme spéciale de l'insuffisance hépatique caractérisée essentiellement par une hypogénèse des sels biliaires.

Or, il résulte, d’autre part, de l’analyse d’un grand nombre de biles de cholécystostomies !, que par ailleurs la diminution des sels biliaires dans la bile coïncide fréquemment avec l’augmentation de la concentration des pigments qui est le propre même de la bile noire. Si bien qu’en rapprochant ces constatations chimiques des observations cliniques, on est en droit d'admettre que dans toute une série de cas, la production d’une bile noire apparaît comme un des premiers stades de la lithiase biliaire, pouvant caractériser un des aspects de ce qu’on appelle la « prélithiase biliaire », le primum movens du trouble conditionnant cet état résidant toujours dans la cellule hépatique.

En effet, s’il est permis de penser comme on l’a vu plus haut que la cause même de la lithiase réside dans un trouble de la sécrétion hépatique beaucoup plus que dans une affection primitive des voies biliaires, on peut également penser que la bile noire, dans certains cas, caractérise un état de prélithiase

() Thèse du D' Paul Boni, Biles et Cholécystostomies. Paris