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biliaire, dans la mesure même où l’hyperconcentration en pigments coïncide avec une insuffisance cholaligénique.

Telle est la conception suivant laquelle nous englobons dans le même chapitre certains cas de bile noire purs et d’autres cas où s’y associe la lithiase, et suivant laquelle nous avons réuni ces faits sous le titre donné à ce chapitre : « Troubles d’ordre hépatique ou humoral avec manifestations angio cholécystiques ».

Nous avons subdivisé ce chapitre en plusieurs paragraphes classés de la façon suivante :

1) Cas purs de bile noire chez les « hépato colitiques > de MM. Despras et Jacques DALSACE, sans infection vésiculaire.

2) Cas auxquels s’associe la lithiase.

3) Cas auxquels s’associe l’inffection vésiculaire.

4) Cas auxquels s'associent simultanément la lithiase et l’infection vésiculaire.

1) Syndrome de la bile noire hépato humorale dans les cas purs — chez les « hépato colitiques » de MM. DEsPLas et Jacques DALSACE, sans infection vésiculaire.

Nous nous occuperons d’abord de ces cas de bile noire qui ont fait l’objet des articles publiés dès 1930 par MM. Despras et Jacques DaLsace 1 et nous nous

(1) B. DesPLas et Jacques DaALsAce, Les biles noires. Presse médicale, 12 juillet 1930.

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y étendrons quelque peu étant donné l'intérêt tout particulier qu’ils présentent.

Il s’agissait de malades chez lesquels l’examen clinique et les épreuves de spécialité avaient fait porter le diagnostic de cholécystite chronique avec suspicion de bile noire. On est intervenu. Comme on l'avait pensé on n’a trouvé de calculs ni dans la véscule, ni dans le cholédoque mais dès la ponction de la vésicule une bile noire qui le plus souvent s’est montrée aseptique. Chez ces malades on avait noté en effet tous les éléments du syndrome de la bile noire mais avec, en plus, certains caractères qui pouvaient faire soupçonner qu’il ne s’agissait ni de cholécystatonie ni des autres formes cliniques du syndrome.

Nous rapportons ici l’observation typique de l’un de ces cas qui montrera mieux que les descriptions les plus détaillées, les traits tout particuliers à cette classe de malades :

(Observation obligeamment communiquée par notre maître, le D' Jacques DALSACE).

Mme Yvonne G.., 36 ans, est vue par le D' DALSACE en 1930. Nous résumons les traits saillants de son passé médical.

Elle avait une santé de fer dans l’enfance.

En 1908, crise d’appendicite aiguë. Les crises se répètent de 1908 à 1927 à intervalles de plus en plus rapprochés.

30 mars 1927. Appendicectomie (D' WoLrr). Appendice nettement malade.

Va bien jusqu’en décembre 1928.

A partir de décembre 1928, se met à présenter des crises douloureuses, violentes du flanc droit accompagnées de nausées et même parfois de vomissements. Alternatives de constipation et de débâcles diarrhéiques. Migraines. Amaigrissement de i1 kilogs d’août 1929 à février 1930. Tristesse, an-

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goisse et irritabilité. Découragement. Désir de mourir. Crainte de la solitude. Ces phénomènes psychiques apparaissant par poussées coïncidant avec les manifestations digestives. Dans l'intervalle de ces poussées, la malade retrouve gaieté et entrain. On note une influence manifeste des émotions et des contrariétés sur l'apparition des poussées.

À l’examen en décembre 1930 on note essentiellement une douleur du colon droit et de la vésicule qui, à certains examens est perçue tendue, douloureuse.

Pensant à des accidents de cholécystite chronique avec possibilité de bile noire, on décide d'intervenir.

16 février 1931. Intervention (D' DespLas), — Anesthésie à l’éther. Incision paramédiane droite. Grosse vésicule. Adhérences épiploïques très importantes : au cœcum, à la paroi, au colon. Libération complète de ces adhérences. Résection totale de l’épiploon. Autres adhérences au foie, au péritoine pariétal et adhérences du foie au diaphragme. 2 brides très fortes fixent le duodénum au foie de part et d’autre de la vésicule qui est dilatée et se vide mal. Libération de ces adhérences. La vésicule est toujours pleine. On ia ponctionne : bile noire. Cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer. Fermeture sans drainage.

Suites opératoires. — Sans incidents particuliers. La température n’a pas dépassé 38°3 et est très vite revenue à la normale. La bile coule noire pendant une huitaine de jours surtout celle de nuit qui est plus abondante que celle de jour (quantités moyennes : Bile de jour : 40 cc, Bile de nuit : 60 co).

La malade est sortie le 9 mars 1931.

Elle a été revue le 14 avril 1931 : très bon état. Biles plus claires (bile de jour : 60 cc. Bile de nuit : 125 cc). A déjà engraissé de 2 kilogs. Est envoyée à GChâtel-Guyon pour y faire une cure.

Cure à Châtel-Guyon entre le 5 et le 25 mai 1931. (Suivie par le D' BRUNIER). On a noté soigneusement pendant ce temps les colorations et les quantités respectives des biles de jour et de nuit.

Dans l’ensemble, la bile de nuit dont la quantité reste toujours plus élevée que celle de la bile de jour et qui s’écoulait encore très foncée au début de la cure s’est éclaircie progressivement, la bile de jour suivant d’ailleurs des variations de coloration parallèles, On enlève la sonde.

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Du 26 mai au 3 juin où la bile a cessé de couler par cicatrisation spontanée complète de la fistule, la bile s’est éclaircie de jour en jour.

La malade a été revue tout récemment en janvier 1934. Depuis l'intervention son état a été tout à fait transformé malgré un rhumatisme vertébral douloureux et ankylosant ayant nécessité des cures à Dax, actuellement en bonne voie d’amélioration. Elle garde une légère douleur à la palpation de la vésicule et du cœcum. Elle est obligée de surveiller le fonctionnement intestinal et son régime mais les crises douloureuses du flanc droit ont complètement disparu; l’état général très bon. Quant à l’état psychique il est transformé du tout au tout. La malade est gaie, a repris goût à la vie, son caractère est doux et affable, elle n’a plus ces crises psychiques qui accompagnaient les manifestations digestives.

Nous adjoignons à cette observation quelques résultats intéressants d’examens de bile pratiqués par le Laboratoire GOIFFON.

Examen bactériologique de la bile prélevée aseptiquement par ponction opératoire : L’examen bactériologique de la bile a été négatif. Il n’a pas été constaté de germes à l’examen direct. Les cultures pratiquées sont restées stériles.

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Tableau d'examens complets de biles obtenues par la sonde de cholécystostomie à diverses époques du drainage.

Cholestérine Sels biliaires.

Pigments biliaires (Méthode de Meulengracht) Examen microscopique des sédiments.

19 février 1931 Bile de jour.

8 h. matin, 8 b. soir. 50: cc: 0,42 0/00! 2,94 0/00! 502 Pas d’éléments visibles,

Bile de nuit

19 au 20 8 h. soir, 8 h. matin. | 40 ce. 0,42 0/00 Très rares leucocytes.

21 février 1931 Bile de jour | 6 cc.! 6,8 | 1,80 0/00 Cristaux de

Bile de nuit. |38 cc, 3 0/00 14 avril 1931 Bile de nuit.

14 au 15 20 h. à 8 h. |65 cc. 1,06 0/00! 29,75 0/00

Bile de jour du 15.

8 h. à 20 h. | 48 cc.| 6,8 | 1,08 0/00] 17,85 0/00| 140 | 0,040 id.

On remarquera dans les derniers examens l’augmentation des sels biliaires concomitament avec la diminution des pigments.

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En résumé, on a a affaire ici à un type bien défini de bile noire hépato humorale pure sans lithiase, sans infection vésiculaire puisque la bile elle-même s’est montrée aseptique.

On retrouve dans cette observation les grands caractères du syndrome de la bile noire. Nous avons déjà vu qu’on les subdivise en deux ordres de symptômes principaux :

— Les symptômes digestifs,

— Les symptômes psychiques.

Nous ne les reprendrons pas en détail puisqu'ils ont été décrits longuement au chapitre du syndrome.

Les douleurs peuvent, à vrai dire, être extrêmement variables : parfois légères, estompées, simple endolorissement du flanc droit, elles peuvent dans certains cas revêtir au moment des crises une grande acuité. On peut en distinguer grosso modo deux aspects bien différents :

— Des douleurs tardives du type de la dyspepsie psie hypersthénique,

— Des douleurs de distension de la vésicule ou coliques vésiculaires.

Nous insisterons cependant un peu sur certains symptômes fréquemment notés : Ce sont des phénomènes intestinaux de colite et plus particulièrement de typhlo colite. On observe souvent soit une constipation simple avec ou sans mucus, soit une véritable colite muqueuse soit encore une constipation paroxystique entrecoupée de débâcles diarrhéiques. Au point de vue physique, on note, en rapport avec ces symptômes fonctionnels, une sensibilité plus ou moins vive

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de la région de Mac Burney qui correspond d’ailleurs tantôt à de la typhlite, tantôt à de l’appendicite. Associée à la douleur vésiculaire sous costale, elle justifie le terme de « douleur à droite » qui forme comme on l’a vu un des éléments principaux du syndrome de la bile noire. On pourra ainsi voir se produire simultanément des crises intestinales ou vésiculaires ou au contraire les voir alterner dans le temps. On rapportera donc tantôt à l’état intestinal, tantôt à l’état vésiculaire, les troubles observés. Une association a d’ailleurs déjà été décrite sous le nom de « typhlo cholécystite » (G. DurAND et M E. BinEr t, Nous en rapprocherons également l’association d’appendicite et de cholécystite chronique déjà décrite sous le nom d°’ « appendicule cholécystite chronique » (Jacques D'ALSACE) ?.

Les troubles psychiques sont l’autre élément capital du syndrome. On les décèle le plus facilement chez ces malades qui s’en plaignent souvent spontanément.

Rappelons qu’ils se schématisent en 3 ordres de faits :

— Troubles affectifs : tristesse, anxiété,

— Troubles intellectuels : entrave, ralentissement de l’idéation.

— Troubles du caractère : irritabilité, colère.

Souvent les malades n’oseront pas d’eux-mêmes les évoquer. C’est alors qu’on devra avec discrétion les mettre sur la voie des confidences. Convaincus

(1) DuraAnD et BINET, Les typho cholécystites chroniques. T. M. 4 mars 1925.

(2) J. DazsacE, L’appendicule cholécystite chronique. Presse Médicale, n° 2 du 4 janvier 1930.

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alors que le médecin les comprend et les plaint, ils raconteront volontiers toutes leurs « misères » et même parfois avec d’intéressants détails.

Ces troubles ont été décrits en détail au chapitre du syndrome. Nous tenons à mentionner ici qu’ils ne sont que l’exagération des troubles mentaux observés depuis très longtemps par les auteurs qui se sont occupés des cholémies familiales. Dans une communication de MM. GILBERT et LEREBOULLET, datant de 1903, à la Société Médicale des Hôpitaux : sur l’état mental des cholémiques, les auteurs donnent comme principaux caractères de cet état : la tendance à la tristesse et aux idées noires — l’hypochondrie qui porte les sujets à exagérer chez eux l’importance des petits troubles morbides — des modifications de la volonté qui est fréquemment incertaine, hésitante, des troubles du caractère, ces sujets sont mous, apathiques, sans énergie. On voit que les différents ordres de symptômes psychiques propres à la bile noire sont déjà représentés parmi ceux de l’état cholémique et qu’il n’y a «entre les deux états qu’une question de degré et d'intensité, la bile noire poussant au paroxysme les troubles des cholémiques.

Quant aux troubles accessoires que nous avons mentionnés au chapitre du syndrome de la bile noire, on en retrouve un certain nombre dans l’observation de cette malade. Nous attirerons à ce propos l’attention sur deux autres symptômes fréquemment associés également chez ces malades : l’urticaire et la

(1) GILBERT et LEREBOULLET, Etat mental des cholémiques. Société Médicale des Hôpitaux, 31 juillet 1903.

migraine. Se reproduisant avec une régularité désespérante, ils annoncent parfois plusieurs jours à l'avance une crise paraxystique. Ils ne cèdent en général qu’à un traitement qui vise l'amélioration de l’état hépato vésiculaire et semblent en rapport avec une insuffisance hépatique légère favorisant les accidents dits de colloïdoclasie.

On pourra rechercher également chez ces malades la possibilité de signes de vagotonie digestive et générale parfois associés; l’on sait que certains auteurs rangent au nombre de ceux-ci la colite muco membraneuse que l’on rencontre si fréquemment. On pourra déceler également chez ces malades certains troubles rencontrés quelquefois chez les hépato biliaires, tels que vertiges avec troubles d’équilibre légers ou plus accentués, lipothymie et parfois même agoraphobie t,

Mais, comme on le voit, hormis l’importance des troubles psychiques, le tableau est très voisin de celui des cholécystites simples et même lithiasiques au point que souvent on intervient chirurgicalement sur un diagnostic de cholécystite et c’est l'intervention qui montre qu’il ne s’agit pas d'infection vésiculaire mais d’une simple bile noire. Quels seront les éléments de diagnostic qui permettront de penser qu’il s’agit d’une simple bile noire, sans cholécystite, sans lithiase ? Mis à part les examens de spécialité et pour rester sur le strict terrain clinique, on pourra tirer parfois quelques présomptions de l’évolution

(1) J. Dausace, Vertiges, Lipothymie, Agoraphobie chez les hépato biliaires. Progrès Médical, n° 44 du 8 novembre 1930.

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générale de l'affection. Les crises surviennent certes par poussées comme celles de cholécystite, cependant, en général, l’ensemble des symptômes est moins accentué dans la lithiase. Les douleurs, il faut le dire, sont éminemment variables; parfois légères — simple endolorissemient du flanc droit, — d’autres fois elles sont violentes au point d’immobiliser le malade d’une ‘façon absolue et de le faire crier de douleur. Cependant il se produit rarement d’ictère vrai, de décoloration des matières.

D’autres fois les malades peuvent ne pas iuterrompre le cours de leurs occupations. Ils sont simplement gênés, présentent cette lourdeur pénible du flanc droit, un léger subicière, de la constipation, une langue sale, de l’anorexie. Mais le fait essentiel qui peut être l’élément principal du diagnostic sera constitué par la part psychique très importante des phénomènes morbides. Les malades présentent ce que l’on appelle vulgairement depuis la guerre « le cafard ». Il leur semble que toutes leurs affaires marchent mal, qu’ils ne sortiront jamais des situations difficiles où ils peuvent se trouver, et ils accumulent mille raisons d’être tristes tout en étant complètement dépourvus de l’énergie nécessaire pour transformer leur situation pénible. Ils sont fatigués, engourdis, ont envie de sommeiller et on retrouve chez eux la plupart des éléments décrits dans le syndrome psychique, quelquefois même les troubles organiques sont réduits au minimum et la poussée s’accuse uniquement par des manifestations psy-

chiques. On voit donc que le gros argument du dia-

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