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plètement noirs qui semblent bien être des calculins pigmentaires s’étant formés dans les canaux biliaires intra hépatiques et venant directement du

foie.

On voit que le diagnostic de bile noire pure est

assez délicat à porter. Il résulte d’une analyse atteutive des phénomènes observés, en particulier d’un sérieux interrogatoire portant sur les troubles psychiques. Le diagnostic ne sera confirmé que par le tubage lorsqu'il sera loisible de le pratiquer ou une intervention sur les voies biliaires pour les cas où on l'aura jugée nécessaire.

Néanmoins, il est possible, même sans le tubage, en se basant essentiellement sur un syndrome psychique net et important, de porter le diagnostic de bile noire. Cela a été le cas dans un certain nombre des observations que nous rapportons où le diagnostic a été vérifié par l'intervention.

Mais un autre problème bien plus délicat, se pose : nous n’avons jusqu'ici établi des éléments de diagnostic qu'entre bile noire et cholécystite, lithiasique ou non, mais pourra-t-on faire le diagnostic entre bile noire hépato humorale telle que nous l’entendons et bile noire par cholécystatonie ?

Le diagnostic purement clinique devient extrêmement difficile. On se rappelle, en effet, combien l’état de nos malades ressemble étroitement à celui des cholécystatoniques : mêmes troubles digestifs, mêmes troubles mentaux, mêmes symptômes accessoires très souvent. Même en invoquant la pathogénie différente de la bile noire dans l’un et l’autre cas — trouble du

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fonctionnement de la musculature vésiculaire chez les cholécystatoniques — trouble de la cellule hépatique elle-même — hépatite ou hépatose chez nos malades — on ne peut, à travers les manifestations cliniques des deux sortes d’affections, trouver de différences suffisamment constantes pour en faire des éléments de discrimination. Peut-être dans un plus grand nombre de cas — chez les hépato colitiques — la crise douloureuse est-elle plus violente que la crise de cholécystatonie, peut-être trouble-t-elle plus profondément le fonctionnement digestif, détermine-1elle des troubles psychiques plus intenses, et s’améliore-t-elle bien plus lentement ? Toujours est-il que ce ne sont même pas là des constatations assez constantes pour qu’on puisse baser sur elles le diagnostic.

La radiographie, par contre, apportera des signes d’un véritable intérêt. Au cas de cholécystatonie, elle montrera les diverses images décrites au chapitre précédent, que l’on ne rencontrera pas quand il s’agira d’hépato colitiques.

Le tubage, par contre, n’offrira qu’un intérêt relatif car il ramène dans les deux cas de la bile noire et si elle est constamment aseptique chez les cholécystatoniques, elle l’est le plus souvent également chez les hépato colitiques et l’asepticité de la bile caractérise même les cas les plus purs. Toutefois l’obtention d’une bile C très foncée à l’épreuve de MEL- TzER-LYoN serait en faveur d’une atteinte hépatique.

En résumé, on voit qu'entre ces deux dernières variétés de bile noire le diagnostic est extrêmement difficile sinon le plus souvent impossible. Qu’on porte

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l’un ou l’autre diagnostic d’ailleurs, les directives thérapeutiques sont tout au moins au début sensiblement les mêmes. Même ce pourra être parfois de la réussite ou de l’échec de la thérapeutique que l’on pourra tirer un appoint diagnostique important.

Si, en effet la thérapeutique par les tubages répétés qui réussit dans la cholécystatonie, échoue de façon constante et prolongée, c’est qu’il s’agit vraisemblablement d’une bile noire par hépatite et de pareils échecs persistants et prolongés autorisent à tenter le drainage chirurgical qui a donné dans de nombreux cas de si heureux résultats.

Mais, dans ce paragraphe, il n’a été question que des cas de bile noire pure que nous avons définie au début. Souvent à celle-ci s’associe la lithiase, l’inflammation de la vésicule. Ce sont ces cas que nous allons maintenant envisager en nous efforçant de montrer que, par rapport aux précédents, il n’est question que de degré dans les manifestations, sans qu’il y ait entre eux aucune différence essentielle.

2) Syndrome de la bile noire hépatohumorale avec association de lithiase biliaire sans infection vésiculaire.

Les observations en sont fort nombreuses. D’ailleurs, depuis que l’on pratique l’extraction des calculs vésiculaires ou cholédociens, de nombreux auteurs ont signalé à l'intervention la présence de bile

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noire. Ce paragraphe a pour but de montrer l’intérêt que présente l'association de cette -bile noire, quels signes elle ajoute aux signes de lithiase, quelles considérations pathogéniques elle peut faire envisager, en quoi elle peut modifier l’attitude thérapeutique.

Nous envisageons plus spécialement les cas où s’associent lithiase et bile noire sans qu’on ait rencontré à l’opération d'infection des parois vésiculaires, en particulier ces nombreux cas où la bile que l’on a trouvée était aseptique.

Cliniquement ce sont des cas qui sont étiquetés cholécystites lithiasiques, étant donné l’impossibilité où on se trouve avani l'intervention de préciser l’état histologique des parois vésiculaires. Il s’agit donc de cas pour lesquels on avait porté cliniquement le diagnostic de cholécystite calculeuse chronique, chez lesquels la radiographie a pu montrer, mais pas toujours la présence de calculs. En l’absence de manifestations infectieuses caractéristiques il serait d’ailleurs plus juste de qualifier seulement ces cas de « calculs de la vésicule >» comme on dit « calcul du cholédoque ».

Dans ces cas de « calculs de la vésicule » parmi les symptômes décrits habituellement dans les traités, quels sont ceux qui pourront orienter vers le diagnostic de bile noire associée ?

Nous n’énumérerons pas les formes cliniques multiples que peut présenter la calculose vésiculaire chronique. Mais nous préférons commencer par reproduire une observation très caractéristique d’un de ces cas de lithiase avec bile noire.

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(Observation recueillie dans le service de notre Maître le D' Bernard DEsPLas à la Maison de Sarté du Gardien de la Paix).

Mme Ch... Alice est entrée à la Maison de Santé des Gardiens de la Paix, le 3 mai 1933.

Cette malade n’a présenté dans son passé aucune mal1die antérieure sérieuse si ce n’est depuis quelques années des crises de coliques hépatiques avec ictère.

Une première crise en 1928 a duré 7 heures.

Une deuxième crise vers le début de 1931 accompagnée d’ictère a duré 4 à 5 jours. Il s’agissait d’un ictère fébrile avec urines foncées et décoloration des matières.

Depuis elle a eu encore à plusieurs reprises des crises du même type se reproduisant de plus en plus fréquemment avec douleurs dans l’hypochondre droit à l’épaule droite, calmées en général par les compresses laudanisées.

Elle a présenté un nouvel ictère en février 1933 qui a duré une huitaine de jours.

Enfin une dernière poussée en mars 1933 plus courte que la précédente.

Elle présente des troubles digestifs assez marqués, une anorexie élective pour les viandes et les œufs, des digestions lentes et pénibles. Elle a des céphalées fréquentes et présente des troubles psychiques consistant surtout en tristesse et instabilité.

A l’examen : son foie déborde un peu le rebord costal. Elle présente un signe de Murphy très net, des taches rubis sur l’abdomen, du subictère conjonctival.

La radio ne montre pas de calculs visibles.

Intervention le 6 mai 1933 (D' DEsPLas). — Sur diagnostic clinique de cholécystite calculeuse. Anesthésie à l’éther. On trouve une vésicule à parois blanches en certains points. A son ouverture, grand nombre de petits calculs en grains de plomb et bile noire. On note de plus une grosse inflammation périappendiculaire.

On pratique :

— d’une part une appendicectomie rétrograde;

— une cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer.

Dans les suites opératoires rien de particulier. La bile a coulé franchement noire les 6, 7, 8 et 9 mai, puis est passée