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Mais, étant donné la multiplicité d’aspects des troubles d’ordre digestif que peuvent présenter ces malades, il serait vain de chercher à démêler dans cet ensemble si varié et si polymorphe les troubles digestifs particuliers à la bile noire. Aussi n'est-ce pas de ce côté qu’il faudra chercher pour penser au diagnostic de bile noire associée mais bien plutôt en s’orientant vers les troubles psychiques accompagnant les autres manifestations. Cependant, comme l’on sait, il est fréquent d’observer chez ces malades un certain nombre de symptômes nerveux qui sont très souvent associés au tableau clinique. Il faudra bien entendu en faire tout d’abord la part : on note l'instabilité, l’émotivité exagérée ou la ‘dépression psychique. Plus fréquents chez la femme, ils sont le fait beaucoup plus de la longue durée d’une affection douloureuse que de la localisation vésiculaire. Mais, dans les cas qui nous préoccupent, ils peuvent très précocement, parfois presque d'emblée, prendre une place très importante. C’est ainsi qu’on peut observer, au grand complet, tout le syndrome psychique décrit au chapitre précédent :

— la tristesse symptôme dominant avec les « idées noires >» que la malade ressasse toute la journée. Cette tristesse s'accompagne très fréquemment d’un sentiment de découragement, de perte de confiance en soi et en l’avenir. De plus elle peut s’exagérer jusqu’à l’anxiété pouvant se compliquer elle-même d’obsessions hypochondriaques;

— l'instabilité et les accès de colère;

— l’asthénie psychique, la difficulté de l’idéation:;

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— parfois également un état d’aboulie marquée très particulier à ces malades.

Lorsque l’on pourra mettre en évidence plusieurs de ces signes et qu’ils constitueront un ensemble suffisamment net, on sera en droit de penser qu’à ia lithiase biliaire vésiculaire s'associe la présence de bile noire. On devra de plus interroger les malades sur la périodicité de ces troubles, très souvent en effet on notera la coïncidence des manifestations psychiques avec les crises douloureuses de l'affection. Cest là un fait tout à fait caractéristique à ces malades. Nous n'avons rien de particulier à ajouter aux symptômes généraux. Il est un fait cependant par lequel on est frappé très souvent. C’est un amaigrissement souvent intense dans lequel semble intervenir pour une bonne part le retentissement des troubles psychiques sur l'état général, amaigrissemeni non en rapport avec l’intensité des crises douloureuses et qui attire d'emblée l'attention.

Quant à la fièvre, bien qu’il s’agisse ici comme nous l’avons précisé de cas de bile noire au cours de lithiases non infectées, on aura cependant souvent l’occasion de noter sa présence. Parfois la prise systématique de la température mettra en évidence une allure subfébrile continue de la courbe, d’autres fois on notera des poussées fébriles intermittentes à 38-38,5, coïncidant généralement avec les poussées de l’affection. Dans d’autres cas cependant la température pourra rester rigoureusement normale.

On pratiquera un examen physique soigneux et méthodique. On s’attachera surtout, après avoir fait

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coucher le malade sur le côté gauche, à mettre en évidence la sensibilité douloureuse de la vésicule.

On sait les utiles renseignements qu’on tirera de la radiographie.

Sans préparation spéciale, elle montrera parfois déjà des images calculeuses, bien qu’en général dans ces lithiases non infectées, il s’agisse de calculs de cholestérine pure peu opaques aux rayons X.

La cholécystographie après injection de phénolphtaléine tétraiodée sera particulièrement intéressante. On connaît l’épreuve de Graham qui, du fait que la vésicule s’injecte bien ou ne s’injecte pas, permet des conclusions importantes, dans le cas où elle est bien injectée, suivant l’aspect général des contours. De plus on pourra objectiver par cette méthode des calculs transparents aux rayons X qui ressortiront alors en clair sur le fond sombre de la vésicule injectée.

Nous insisterons sur le gros intérêt du tubage duodénal avec épreuve de Meltzer-Lyon. Là encore, ce sont les biles B et C dont les caractères seront intéressants. Signalons d’ailleurs que dans un certain nombre de cas, il peut ne pas s’écouler du tout de bile B ou ne s’en écouler que quelques gouttes. Il pourrait alors s’agir soit d’un obstacle sur les voies d’excrétion, soit d’un trouble de la contractilité vésiculaire. Mais dans les cas où elle s’écoule bien, elle est noire, visqueuse, épaisse, bien plus foncée que normalement, contenant beaucoup plus de pigments qu’à l’ordinaire. La bile C recueillie est également plus foncée que la bile C normale. Dans ce cas, l’is-

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sue de celle-ci constitue un argument formel en faveur de la formation hépatique de la bile noire.

La lithiase vésiculaire commande le plus souvent à un moment de son évolution l'intervention chirurgicale. Il arrive assez souvent qu’on n’ait pas pensé à la bile noire. Il est exceptionnel qu’on ait pu pratiquer une épreuve de Meltzer-Lyon décisive. On intervient, on ponctionne la vésicule : bile noire. On évacue les calculs.

Dans ces cas, chaque fois que l’on a constaté la présence d’une bile noire qui présente tous les caractères d’une bile noire hépato-humorale, on a toujours intérêt à pratiquer non une cholécystectomie, mais à conserver la vésicule et à s’en servir pour faire un drainage vésiculo-hépatique par cholécystostomie. Nous rapportons à la fin de cette thèse plusieurs observations de calculose vésiculaire où cette façon de faire a donné d’excellents résultats. De plus, certaines d’entre elles sont propres à suggérer certaines considérations intéressantes quant à la pathogénie de la bile noire. Nous nous permettrons d’attirer l’attention sur deux d’entre elles qui nous semblent particulièrement démonstratives.

Dans l’une d’entre elles, on a procédé à un drainage séparé de la vésicule et du cholédoque (sonde de Pezzer dans la vésicule, drain en T dans le cholédoque). Il s’est écoulé aussi bien par le drain cholédocien que par la sonde vésiculaire de la bile noire très foncée qui s’est éclaircie progressivement et dont les examens physico-chimiques ont montré que la

composition était sensiblement la même dans l’un et l’autre cas.

Dans une autre observation! à l’intervention, la vésicule était augmentée de volume et tendue : la ponction a montré qu’elle contenait un liquide blanchâtre mucoïde, ce que l’on appelle, improprement d’ailleurs, de la bile bianche. A l’ouverture de la vésicule on trouve cinq gros calculs à facettes qu’on extrait. La voie biliaire principale est intacte. On ne trouve pas de cause apparente d’oblitération du cystique. On met une sonde dans le col de la vésicule. Dès le lendemain, il s’écoule par cette sonde de la bile noire.

Signalons de plus que l’examen bactériologique de cette bile n’y a révélé la présence d’aucun germe.

On pourra nous faire remarquer avec raison que, dans le cas précédent, la présence de cette bile blanche pouvait fort bien être en rapport avec une oblitération du cystique inapparente ou par un des calculs retirés, réalisant une vésicule exclue dans laquelle persistait seule la sécrétion du mucus qui continuait à se faire normalement. Mais là ne porte pas le débat et l’issue brusque, d’un jour à l’autre, par la sonde, d’une bile noire alors qu'e la veille encore, la vésicule ne contenait que du mucus blanchâtre, laisse à penser que cette bile qui n'avait pas eu le temps de se concentrer dans la vésicule dans laquelle elle ne pouvait même pas séjourner, s’écoulait noire d'emblée danis le canal hépatique dès sa sortie du foie

(D) Voir à la fin de la thèse : Obs. n° 11, Mme K.