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Et de même que dans la première observation, la bile qui s’écoulait noire par le drain cholédocien ne pouvait matériellement pas s'être concentrée dans la vésicule, de même dans la seconde, il y a tout lieu de penser que la bile noire qui s’écoulait par la sonde était déjà noire à sa sortie du foie.

Nous attirons aussi l'attention sur le fait que la bile noire qui s’écoulait s’est montrée aseptique. Nous avons déjà dit d’ailleurs qu’on avait observé cette asepsie de la bile dans un grand nombre de cas où il s’agissait de lithiase non infectée.

Ces cas de bile noire avec lithiase sans cholécystite en évolution forment la transition entre les cas de bile noire purs dont il a été précédemment question et les cas de bile noire avec lithiase infectée. Mais avant d'envisager ceux-ci, nous dirons quelques mots de la bile noire dans les cholécystites non lithiasiques, que nous intercalons à dessein ici car il résulte de nombreux examens de bile de cholécystostomies comme nous le redirons plus loin, que l’on ne note pas de divergences essentielles entre les biles des cholécystites non lithiasiques et celles des cholécystites lithiasiques.

3) Syndrome de la bile noire hépato-humorale avec association de cholécystite non lithiasique.

Nous venons de passer en revue des cas de bile noire avec association de lithiase biliaire non infectée. Avant d'aborder l’étude de la bile noire dans la

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lithiase infectée, nous dirons quelques mots du syndrome observé au cours des cholécystites non lithiasiqu'es.

D'ailleurs on peut rencontrer toute une gamme de cas, depuis ceux où la bile noire se trouve dans une vésicule à parois absolument saines et se montre aseptique à l'examen bactériologique et ceux où elle coïncide avec des lésions de cholécystite très avancées avec parois vésiculaires infectées dans toute leur épaisseur, l’inflammation s’étendant même souvent au-delà de la vésicule donnant lieu à de la péricholécystite, à des adhérences multiples soudant la vésicuie aux organes voisins.

Nous envisageons dans ce chapitre, bien entendu, les cholécystites chroniques. Nous n’en reprendrons pas l’énumération un à un des symptômes, qui serait fastidieuse et donnerait une idée très imparfaite de l'association de bile noire. Nous préférons comme pour iles paragraphes précédents, rapporter une observation complète de ce type d’affection.

(Observation recueillie dans le service de notre Maître le D' Bernard DESPLAS, à la Maison de Santé du Gardien de la Paix).

M. Der Camille, âgé de 35 ans, entre à la Maison des Gardiens de la Paix, le 19 septembre 1930 présentant un ictère à type d’ictère par rétention.

En août 1929 et mars 1930, il a présenté des crises douloureuses de l’hypochondre droit irradiant à l’épaule droite sans fièvre, sans ictère. Elles ont cédé assez bien à la simple mise au régime.

En juillet 1930, nouvelle crise plus violente que les précédentes, le malade vomit, a de la fièvre.

Le 12 septembre, douleurs sourdes du côté droit avec fièvre, diarrhée, vomissements. Le lendemain, ictère, décoloration des matières, urines foncées. Cet ictère présente des alternatives de fonçage et d’éclaircissement.

Amaigrissement de 16 kilogs depuis le début de la maladie.

A l’examen :

Le foie ne déborde pas le rebord costal.

On note la présence d’un point de Desjardins. La rate est normale. Le cœur et les poumons sont normaux.

Un examen radiographique montre un estomac orthotonique avec beaucoup de liquide à jeun. Pas de déformation duodénale caractéristique. A l’examen tétraiodé, la vésicule ne se montre pas perméable. Pas de calcul opaque visible.

Le diagnostic reste hésitant entre calcul du cholédoque et angio-cholédocite. On décide d’intervenir.

Le 1° octobre : transfusion préopératoire de 175 cc. de sang.

Intervention le 2 octobre 1930 :

On tombe sur de la péritonite sous-hépatique avec des adhérences multiples. La vésicule est rétractée, épaissie. Elle a l’aspect d’une vieille vésicule lithiasique. L’épiploon lui adhère. Elle adhère au duodénum. A l’ouverture, elle contient du pus, du mucus, de la boue biliaire noirâtre. Il n’y a pas de calcul dans la voie principale. Le pancréas n’est pas gros. On fait une cholécystectomie sur sonde de Pezzer. On laisse 3 mèches sèches et une vaselinée.

Les premiers jours après l'intervention, il s’écoule par la sonde une bile noirâtre épaisse qui se fluidifie peu à peu et devient plus claire.

Le 6 novembre 1930, on enlève la sonde; il y a une dizaine de jours que la bile ne s’écoule plus.

Le malade sort le 10 novembre 1930 en bonne voie de guérison.

Le 27 décembre 1930, il revient à la Maison de Santé pour une nouvelle crise douloureuse du flanc droit avec ictère, décoloraïtion des matières urines foncées.

Le 30 décembre, cette rechute a cédé spontanément. Il sort le 3 janvier 1931 dans un état très satisfaisant ayant engraissé et ayant un moral bien plus optimiste qu’auparavant.

Dans cette observation, deux faits attirent l’attention : c’est d’une part la présence de bile noire dans. une vésicule très infectée sans qu’il n’y ait nulle part trace de calcul; d’auire part, la rétrocession rapide des phénomènes par le drainage chirurgical de la vésicule. On voit donc que la constatation d’une bile noire au cours d’une cholécystite non lithiasique peut avoir un grand intérêt en aiguillant vers une ligne de conduite assez différente de celle que l’on suit ordinairement dans ces cholécystites.

Nous ne reprendrons pas ia symptomatologie fonctionnelle das cholécystites non lithiasiques qui est extrêmement voisine de celle des cholécystites lithiasiques.

Parmi les troubles d'ordre digestif on note des symptômes gastriques vésiculaires et colitiques, on observe assez souvent la présence de ces crises « gastrovésiculaires » qu'ont bien décrites E. Enriquez, G. Durand et Binet, qu’il s'agisse de syndrome tardif ou de syndrome précoce, les crises douloureuses peuvent tout simuler.

Nous noterons seulement en passant l'intérêt de l’anorexie et des nausées chez ces malades.

D’auires fois ce sont des manifekstations intestinales de colite et plus particulièrement de typhlocolite qui attireront l’attention.

Là aussi nous retrouvons la présence fréquente de migraines et d’urticaire. Quant à l’ictère, on peut le rencontrer comme c’est le cas dans l’observation que nous venons de rapporter. Mais c’est un symptôme des plus inconstants.

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Nous nous étendrons plus longuement sur les symptômes nerveux car c’est en fouillant de ce côté qu’il pourra venir à l'esprit l’idée de bile noire possible. Ces malades, surtout au bout d’un certain temps d'évolution de la maladie présentent certes toujours un ensemble de petites manifestations nerveuses, mais ce qui fera plus particulièrement envisager la présence de bile noire, c’est l’exagération même de tous ces symptômes et la place prépondérante qu’ils prennent dans l’évolution de la maladie. Il s’agit bien d’instables, d’irritables, d’émotifs ou de déprimés, mais certains de ces caractères se manifestent, avec une étonnante intensité qui attire l'attention. C’est ainsi que la tristesse de ces malades qui frappera dès leur abord sera parfois anormalement grande, ces malades ne voyant en tout que le côté pénible des choses et ayant tendance à ne donner d’importance dans leur vie et dans celle des autres qu'aux idées tristes. Elle peut, comme nous l’avons déjà vu, en se poussant au paroxysme aboutir à un état d’anxiété qui pourra se fixer parfois sur un thème obsessif, fréquemment des préoccupations de santé. Les malades sont irritables au point que leur entourage s’en plaint et qu’eux-mêmes, en prenant conscience après coup, en sont parfois absolument désolés.

Iis se plaignent également de la lenteur et de la difficulté de leurs idées. Ils sont parfois dans un état d’aboulie tel qu’ils ne se sentent même plus la force de vaquer aux occupations qui leur sont pourtant les plus nécessaires. Devant l’intensité de ces signes, devant la netteté du tableau d’ensemble qu’ils consti-