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tuent, on devra penser à la bile noire et chercher à en préciser la présence. On sera, en tout cas, parfaitement autorisé à essayer la thérapeutique adéquate dans ces cas qui apporterait alors, en cas de réussite, la meilleure confirmation du diagnostic.

Nous passerons vite à dessein sur les signes généraux.

L’affection parfois retentira peu sur l’état général. D’autres fois, et c’est un symptôme sur lequel nous insistons, car il est très fréquent chez les porteurs de bile noire, ces malades présentent un amaïigrissement important qui parfois frappera dès l’abord. Ils raconteront souvent d’eux-mêmes, en effet, que, depuis qu’ils sont malades, ils se font « beaucoup de tourment » et que ces soucis les ont fait maigrir de plusieurs kilogs. Enfin la fièvre est fréquente. Accompagnant les poussées, elle est rarement très élevée, mais, prise systématiquement, elle marquera presque toujours une élévation à 38°, 38°5, parfois même jusqu’à 39°.

Nous ne reprendrons pas l'examen physique qui est celui de toutes les cholécystites chroniques. On perçoit la vésicule ou on ne la perçoit pas. On recherchera surtout la sensibilité douloureuse exquise par la manœuvre de Murphy, le malade étant dans le décubitus latéral gauche.

On note, de plus, souvent d’autres points douloureux.

La radio, comme dans les cas précédents, sera toujours intéressante, complétée par l’examen au tétraiode. Elle montrera dans le cas actuel l’absence

de calculs. La vésicule ne s’injecte pas toujours. On ne peut tirer de conclusions intéressantes de l’examen que si elle s’est bien injectée.

Le tubage duodénal, dans tous les cas où il sera possible de le pratiquer, constitue toujours une manœuvre très utile. Il permettra en ramenant le mélange de liquide duodénal et de bile d’en pratiquer examen histo-bactériologique et de déceler le germe en cause. L’épreuve de Meltzer-Lyon permettra l’examen comparatif des 3 biles À, B et C. A sa suite, on ramène une bile B anormalement abondante et foncée suivie d’une bile C moins foncée que la bile B, mais nettement plus colorée que la bile C normale.

Nous n'insisterons pas sur l’évolution des cholécystites chroniques. Les diagnostics qu’elles peuvent poser seront envisagés dans un chapitre ultérieur; leur traitement également. Nous n’en dirons ici que deux mots. Il comprendra bien entendu les indications classiques dans le traitement des cholécystites chroniques. La présence de bile noire incitera à les compléter par un drainage des voies biliaires : le drainage médical sera le plus souvent suffisant, le drainage chirurgical par cholécystostomie ne devra être appliqué que si le médical se montre très insuffisant ou même inopérant après une application méthodique, prolongée un certain temps.

Quant à la cholécystectomie, il nous semble qu’elle ne doive être pratiquée qu'avec beaucoup de réserves et seulement dans les cas de vésicules très malades constituant un véritable foyer d'émissions micro-

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biennes. On aura, en tous cas, très souvent avantage à pratiquer d’abord la cholécystostomie qui peut améliorer l’état de ces malades dans des proportions très importantes. On conservera ainsi le réservoir vésiculaire, ce qui est toujours avantageux.

La bile noire s’associe à la calculose vésiculaire; elle s’associe aux cholécystites sans lithiase; d’autres fois, elle s’associera à la fois à une lithiase et à un cholécystite — et on la rencontre également dans les cholécystites lith'asiques.

4) Syndrome de la bile noire hépato-humorale avec association à la fois de lithiase et d'infection, des voies biliaires.

Après ce que nous avons dit dans les paragraphes précédents de l’association de la bile noire à la lithiase d’une part, aux altérations du cholécyste et des voies biliaires d’autre part, on conçoit facilement que lorsque ces deux éléments se trouvent réunis, on peut encore rencontrer fréquemment associée la présence de bile noire. Bien entendu, l’association des deux processus ne modifie pas, de son fait même, la symptomatologie, mais les symptômes de l’une et l’autre affection se rencontrent alors simultanément.

Nous devons dire d’ailleurs que ce sont là des cas, sinon les plus fréquents, du moins très fréquents que l’on rencontre couramment au cours des interventions chirurgicales.

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Ce sont ces vésicules, nettement malades, à parois épaisses, blanchâtres, tantôt petites rétractées, d’autres fois distendues, bourrées de calculs. La ponction de ces vésicules laisse écouler une bile épaisse, visqueuse, noirâtre, souvent d’ailleurs trouble, infectée, purulente dans laquelle l'examen bactériologique révèle constamment la présence de germes microbiens. Ce sont ces vésicules devant lesquelles on est tenté de pratiquer d'emblée une cholécystectomie chaque fois qu’elle est possible sans entraîner de trop grands risques. Cependant nous verrons qu’il semble bien que souvent on ait avantage à conserver la vésicule qui, comme on l’a dit, constitue alors une véritable soupape de drainage par la sonde de cholécystostomie et précisément il nous semble qu’il scit particulièrement indiqué de conserver la vésicule dans le cas où on aura trouvé de la bile noire; en effet le drainage du cholédoque par le drain en T est tout temporaire et tout à fait insuffisant, alors que ce que l’on cherche à faire ici, c’est un drainage permanent qu’on puisse prolonger à volonté.

Nous ne reprendrons pas ici l’histoire des cholécystites calculeuses chroniques. Nous préférons comme nous avons fait pour les paragraphes précédents rapporter aussi complètement que possible une observation de ce type qui s’est accompagnée de bile noire.

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(Observation recueillie dans le service de notre Maître le D' Bernard DeEspLas à la Maison de Santé du Gardien de la Paix).

Mme A... Julia, âgée de 47 ans, entre à la Maison de Santé du Gardien de la Paix, le 22 septembre 1930 en pleine crise de colique hépatique.

Le malade qui a eu autrefois une grossesse normale et qui a présenté en 1926 une congestion pulmonaire banale, souffre depuis le début de l’année de crises douloureuses de l’hypochondre droit devenant de plus en plus fréquentes et de plus en pius violentes. Elle a du se mettre à un régime très restreint et a maigri de 14 kgs en quelques mois.

Par ailleurs nous devons signaler que depuis le mois de mars 1930, elle présente des mjénorragies importantes (règles tous les 15 jours et très augmentées).

Le 6 septembre, elle a été prise d’une douleur très vive dans l’hypocondre droit avec des irradiations dans l’épaule droite et des vomissements. Elle n’a pas fait attention à ses selles ni à ses urines.

Le 28 septembre, à la Maison de Santé nouvelle crise extrêmement violente, sans ictère, suivie d’un mouvement fébrile les jours suivants.

A la radio : l’ombre vésiculaire se dessine mal. Pas de calcul opaque visible,

Estomac et duodénum normaux à la scopie.

On porte néanmoins le diagnostic de cholécystite calculeuse et on décide d'intervenir.

Intervention le 9 octobre 1930 : Sur diagnostic clinique de cholécystite calculeuse à crises subintrantes sans ictère. L'intervention montre une grosse vésicule à parois très épaissies blanchâtres. A la ponction il vient du mucus infecté, mais pas de pus véritable. On sent quelques calculs que l’on extrait. Il s’agit d’une cholécystite aiguë : la paroi vésiculaire qui au niveau du fond est épaissie et dure, au niveau de l’ampoule est très mince et sur le point de se perforer. Etant donné l’inflammation des pédicules on renonce à la cholécystectomie et on fait une cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer. On laisse de plus 3 mèches sousvésiculaires.

La bile qui a coulé d’abord claire mélangée à du sang est

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devenue brun noirâtre vers le 6° jour, l’est restée quelques jours, puis s’est éclaircie peu à peu présentant cependant par moments de courtes périodes où elle redevenait foncée.

La malade est sortie le 15 novembre 1930 en bon état. Elle a été revue le 30 avril 1931 en très bon état ayant notablement engraissé, d'humeur gaie. On enlève à ce moment le drainage. On est réintervenu le 21 janvier 1932 pour cure d’une petite éventration qui s’était produite sur la cicatrice de cholécystostomie et avait été favorisée par l’engraissement. L'intervention a permis de vérifier le bon état de la vésicule.

Elle a fait un court séjour à la Maison de Santé en mai 1932 pour une crise douloureuse passagère de l’hypochondre droit.

Le 1° décembre 1932, hystérectomie subtotale pour fibrome utérin auquel sont imputables les hémorragies que présentait la malade depuis longtemps déjà. L'état hépatique et vésiculaire est alors très satisfaisant. La malade mange bien, digère bien et assimile bien. Son humeur est égale et son caractère enjoué. Elle est sortie en parfait état le 24 décembre 1932.

L'histoire de la cholécystite lithiasique qu’a présentée cette malade est tout à fait typique. On remarquera qu'ici on n’a pas trouvé de bile noire à l'intervention, mais qu'ayant pratiqué par nécessité une cholécystostomie, on a eu la surprise de voir au bout de quelques jours la bile s’écouler noirâtre pour ne s’éclaircir que progressivement. Ce fait vient apporter un argument de plus à l’origine hépatique de la bile noire. C’est une des raisons pour lesquelles nous avons choisi cette observation comme type d’observation de ce paragraphe. Mais elle réalise un cas relativement rare de bile noire et le plus souvent, c’est dès l’intervention même qu l’on trouvera de la bile noire intravésiculaire. On pourra d’ailleurs, dans

ce cas comme dans les autres, arriver à diagnosti-

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quer la bile noire sur un certain nombre d'éléments d'observation clinique. Les malades sont, le plus souvent, comme ici, des femmes qui ont commencé à souffrir parfois dès leur adolescence ou bien chez lesquelles les phénomènes sont apparus après une typhoïde ou une grossesse. Elles viennent consulter pour des troubles qui parfois attirent nettement l’attention sur la vésicuie biliaire, mais d’autres fois se plaignent de douleurs à type nettement hcpatovésiculaire, douleurs survenant par crises généralement déclenchées soit par la prise de certains aliments, surtout les graisses et les œufs, soit par les règles, soit encore par les secousses. Elles siègent nettement à droite dans la région vésiculaire. Ælles surviennent en général assez tardivement après les repas au moment de la chasse biliaire. Nous n’insisterons pas plus sur ces crises douloureuses décrites dans tous les traités.

Mais d’autres fois les troubles que présentent les malades attirent plutôt l'attention sur lestomac, le pylore ou le duodénum. Il peut s’agir aussi bien de dyspepsie atonique que de dyspepsie hypersthénique. Nous rappelons ici encore les deux symptômes capitaux que sont l’anorexie persistante et l’état nauséeux continu. Parfois on pourra se irouver en présence de troubles intestinaux : constipation ou diarrhée.

Mais chez d’autres malades, on sera surtout frappé par le retentissement des troubles, de l’anorcexie, des douleurs continuelles sur l’état général se manifestant essentiellement par un amaïigrissement considé-