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rable et par une atteinte marquée du psychisme. Un gros amaigrissement devra toujours attirer l’attention et c’est chez ces malades que l’on trouvera très souvent le tableau psychique complet du syndrome de la bile noire.

On devra d’ailleurs toujours, même si les malades ne s’en plaignent pas, rechercher ces troubles mentaux. Nous en répétons les principaux éléments :

— troubles affectifs : tristesse, anxiété;

— troubles intellectuels : entrave, ralentissement porté à l’idéatior;

— troubles du caractères : irritabilité, colère.

On complètera bien entendu l’interrogatoire par l'examen clinique, par les examens de spécialité et de laboratoire.

L'examen clinique consiste surtout dans la recherche de la douleur exquise sous-costale droite en particulier dans le décubitus latéral gauche : le -igne de Murphy bien connu.

Les examens de spécialité comprennent tout d’abord la radiologie.

Nous ne reviendrons pas sur les discussions que peuvent soulever la présence d’une ombre sous-hépatique qui n’est pas toujours une ombre vésiculaire.

L'examen cholécystographique rend compte d’abord de l'épreuve de Graham : la vésicule s’injecte ou ne s’injecte pas. Si elle s’injecte bien, on peut apercevoir des calculs en clair sur le fond sombre de la vésicule.

La radiologie permettra le plus souvent de

mettre en évidence des signes intéressants de périviscérite sou$-hépatique.

Le tubage duodénal avec épreuve de Meltzer-Lyon conserve ici, bien entendu, lorsqu'il sera loisible de le pratiquer, son énorme intérêt. On pourra alors par l'injection du SO*MG obtenir une bile foncée noirâtre, visqueuse, contenant souvent de petits calculins verdâtres parfois de la boue biliaire purulente, l'examen cyto-bactériologique y montrant de nombreux polynucléaires et des germes microbiens en abondance. Si on arrive à obtenir de la bile C hépatique, le fait qu’elle soit véritablement plus foncée que normalement viendra confirmer qu’il s’agit bien d’une bile noire de formation hépatique.

Mais même sans le tubage sur un syndrome psychique particulièrement caractéristique, on pourra présumer avec les plus grandes probabilités qu’il s’agit d’une cholécystite avec bile noire, ce qui sera vérifié à l’interventionr et c’est alors que la présence de bile noire pourra orienter l’intervention dans le sens conservateur comme nous l’avons déjà dit et comme nous y reviendrons dans le chapitre consacré à la thérapeutique.

Mais auparavant il nous reste à envisager toute une grande classe d’affections qui peuvent s’accompagner de bile noire, ce sont les ictères : ictères hémolytiques où la présence de bile noire n’étonne guère, mais aussi certains ictères curicux à type d’ictères chroniques par rétention, mais sans obstacle sur les voies biliaires. :

Nous envisageons d’abord la bile noire au cours des ictères hémolytiques.