D) LA BILE NOIRE DANS LES ICTÈRES HÉMOLYTIQUES

La bile noire étant comme nous l’avons vu une bile hyperconcentrée en pigments biliaires, dérivés directs de l’hémoglobine des globules rouges, il était facile de penser qu’au cours des ictères hémolytiques dans lesquels s’opère précisément une destruction intense des globules rouges, la bile devait s’en trouver modifiée, et présenter une hyperconcentration pour contribuer à libérer l’organisme de ces pigments formés en excès. On a eu en effet l’occasion de le constater dans plusieurs cas d’ictères hémolytiques dont un particulièrement intéressant rapporté dans le livre de MM. Bérard et Mallet Guy! où à une lithiase vésiculaire pigmentaire sans cholécystite traitée par cholécystostomie s’associait un ictère hémolytique qui n’a guéri qu'après splénectomie. Cette observation est d’un grand intérêt et nous la rapporterons complètement pour nous livrer ensuite à quelques commentaires sur les questions qu’elle soulève.

À l’hôpital de Lyon, salle Andrée Lumière, dans le service du P' BÉRARD, entre le 22 avril 1927, une jeune fille de 17 ans envoyée par son médecin pour ictère chronique.

Son père, sa mère, ses deux frères et ses deux sœurs sont en bonne santé.

(1) BéraARD et MaALer Guy, Exploration fonctionnelle des voies biliaires et chirurgie. Paris, Masson 1932, p. 299.

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Personnellement elle n’a pas eu de maladies antérieures. A l’âge de 6 ans, elle a fait une chute dans des escaliers et c’est environ deux ans après cette chute qu’on aurait remarqué chez elle un subictère des conjonctives qui a toujours subsisté sans autres troubles.

En octobre 1925, alors que jusque-là elle digérait bien, elle est prise brusquement d’une « indigestion >» en même temps qu’elle ressent des douleurs généralisées à tout le ventre mais prédominant dans l’hypochondre droit. Elle doit rester 8 semaines au lit, les douleurs étant presque continuelles toujours avec la même localisation. Elle eut encore deux « indigestions » puis par la suite une jaunisse franche avec coloration des urines sans décoloration des matières, sans prurit. Un peu d’amaïigrissement, des frissons, des sueurs, mais n’a pas pris sa température, les douleurs n’ont jamais été très intenses, n’ont jamais présenté d’irradiations dans l’épaule droite.

Au bout de trois semaines elle se lève conservant un subictère des conjonctives. De temps en temps, de petites douleurs dans l’hypochondre droit sans véritables crises.

Au mois de novembre 1926 se répètent ces mêmes phénomères qui avaient caractérisé le 1” épisode aigu. La malade doit de nouveau s’aliter pour 3 semaines; la température avoisine 37°5, Depuis cette époque, démangeaisons fréquentes.

Le médecin parle de calculs biliaires et prescrit des cholagogues qui ne donnent aucun résultat.

Depuis, la malade n’a plus eu de vomissements mais parfois des nausées. Elle a toujours de petites douleurs intermittentes dans l’hypochondre droit. Elle a conservé un subictère irrégulier des conjonctives. Elle suit un régime, digère bien. Cependant comme son état ne s'améliore pas, le médecin traitant l’envoie à l’hôpital.

A l'entrée, léger ictère de la peau avec ictère plus marqué des conjonctives, prurit fréquent. Il persiste des douleurs à droite, des nausées parfois. Pas d’amaigrissement, température autour de 37°5.

A l’examen, on ne perçoit pas la vésicule mais on note une douleur assez nette au point vésiculaire, plus nette encore dans la zone pancréatico-cholidocienne. La rate est grosse, déborde le rebord costal de 2 travers de doigt.

Tubage duodénal le 26 avril puis le 2 mai 1927. L'épreuve de Meltzer-Lyon n’est pas douloureuse la 1r° fois, détermine

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à la 2° tentative de petites douleurs comparables à celles que présente spontanément la malade et permet de retirer quelques cm. de bile claire sans qu’apparaisse la bile B. L’injection d’éther détermine une douleur très nette que la malade identifie aussi à celle de ses crises mais localisée à la région épigastrique. On retire à la suite 1 ou 2 eme de liquide pancréatique coloré de bile.

Radioscopie le 26 avril 1927 : estomac de forme normale, se contractant bien, très mobilisable. Duodénum semblant normal autant qu’on puisse en juger car la radioscopie est difficile en raison de l’adiposité. Le point douloureux accusé par la malade est à droïte et au-dessus du duodénum. Nulle part ailleurs on ne révèle de douleur à la pression,

Une radiographie faite immédiatement après ne montre pas de détails intérassants sauf au devant de l’extrémité de la 12° côte quelques ‘taches dont l'interprétation sera donnée par les épreuves suivantes.

Cholécystographie le 27 avril. — La vésicule est parfaitement dessinée et les taches qui avaient été signalées sur les épreuves précédentes apparaissent comme étant des calculs libres dans ia vésicule, Sur le 2° cliché, pratiqué au cours de la période digestive, l’ombre vésiculaire a disparu et les calculs sont à nouveau agglomérés.

Examen du sang. — Résistance globulaire un peu diminuée 5,25 % au lieu de 4,6 %, taux normal.

Une première intervention est pratiquée le 2 mai 1927 (P' BÉRARD, D' MALLET-GUY). Rachianesthésie très satisfaisante. Insicion oblique de Kocher. Foie normal quoiqu’un peu gros; vésicule non épaissie, non enflammée mais contenant une bile qui déjà à travers la paroi semble foncée.

La cholécystectomie n’étant indiquée ni par létat fonctionnel ni par les lésions anatomiques de la vésicule on décide de faire une cholécystostomie.

La vésicule est remplie d’une bile poisseuse noirâtre qui contient les 7 calculs vus sur la radiographie et qu’on peut ramener facilement. On place un gros drain dans la vésicule.

Les calculs extraits sont très foncés, vert noir, anguleux et semblent être des conglomérats récents de dépôts noirâtres pigmentés rappelant l’aspect de la truffe. A la coupe ils sont très durs, de structure écailleuse. Une analyse chimique faite au laboratoire du Professeur HUGOUNENCQ, par M. DuBouLoz montre qu’ils sont formés presqu’entièrement de pigments