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ces tubages, on ne peut que faire des hypothèses. Peut-être par ce moyen déclenche-t-on des séries de réflexes organovégétatifs favorables. Toujours est-il que l’action de ce traitement est vraiment étonnante. Quant à la chirurgie, nous tenons à citer textuellemeni ce qu’écrivent à ce sujet les auteurs : « La chirurgie n’a rien à faire ici. La cholécystectomie exposerait opérateur et opéré à mille ennuis par suite de la difficile adaptation de ces voias digestives nerveusement déficientes au nouvel état fonctionnel résultant d’une inutile exérèse vésiculaire ». Nous ferons remarquer toutefois que les auteurs n’envisagent ici, comme intervention, que la cholécystectomie et ne disent rien de la cholécystostomie qui, avec les techniques actuellement pratiquées, est une opération tout à fait simple et bénigne. Il ne semble pas qu’ils y aient eu recours. Néanmoins, même avec les résultats que l’on peut en attendre, nous croyons que, dans le cas de simple atonie de la paroi vésiculaire, cette intervention est tout à fait superflue et inutile, et qu’il est bien plus rationnel, dans ce cas, d’avoir recours au drainage médical des voies biliaires, qui suffit, la plupart du temps, dans ces cas, à amener la guérison.

3) INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CAS DE BILE NOIRE PAR DYSFONCTIONNEMENT HÉPATOHUMORAL.

Nous avons vu que ces cas comprennent toute une série de faits résultants de l’association ou de la non association à la bile noire de facteurs lithiasiques ou

infectieux. L’on se rappelle que nous avons ainsi distingué quatre cas principaux où l’on pouvait rencontrer la bile noire « hépato humorale »

A) Les cas purs : les « hépato colitiques » de MM. Desplas et Jacques Dalsace, sans infection vésiculaire.

B) Les cas auxquels s’associe la lithiase sans infection vésiculaire.

C) Les cas auxquels s’associe de la cholécystite chronique.

D) Les cas auxquels s’associent tout à la fois la li-

thiase et l'infection vésiculaire.

Les indications thérapeutiques subissant des variations importantes suivant le cas envisagé, nous les

reprendrons ici successivement.

A) Indications thérapeutiques dans les cas purs chez les « hépato colitiques ».

On se trouve, dans ce cas, en présence d’un trouble très complexe dont le mécanisme intime nous reste encore à peu près complètement ignoré. Tout se borne à des constatations; d’une part, il se trouve de la bile noire dans la vésicule, d’autre part, cette vésicule n’est ni distendue ni atonique et l’on est obligé d’admettre d’après les conditions expérimentales dans lesquelles ont été mis les observateurs par les interventions et par les suites de ces interventions, que la bile est sécrétée foncée, dès la sortie du foie et que le foie fabrique, par conséquent, une bile plus foncée que normalement. On se trouve donc en présence d’un

trouble de fonctionnement du foie qui se traduit par la bile noire. Il s’agit donc, tout à la fois, de drainer cette bile noire qui imprègne la glande hépatique et d'essayer d’agir sur le trouble même, encore ignoré, qui est à la base du dysfonctionnement hépatique. En ce qui concerne le drainage biliaire, qui est, comme on l’a vu dans les cas précédents, comme on le verra pour les cas suivants, l'indication majeure de la constatation d’une bile noire, doit-on, dans le cas présent, donner la préférence au drainage médical ou chirurgical, réalisé par la cholécystostomie ? On ne saurait, bien entendu, formuler ici de règle générale. La vésicule, avons-nous dit, n’est, dans les cas types, ni distendue, ni atone. La tunique musculaire a conservé tout son pouvoir contractile, mais l’excrétion normale est insuffisante pour éliminer toute la bile noire formée par le foie. On peut chercher logiquement à stimuler sa contractilité par la méthode si précieuse de l'injection duodénale de sulfate de magnésie. Chaque fois donc que lon pourra convaincre le malade, on devra tout d’abord avoir recours au tubage duodénal avec manœuvre de Meltzer-Lyon. Suivant une ligne de conduite semblable à celle proposée dans le paragraphe précédent pour la cholécystatonie, très souvent, par cette seule méthode, on assistera à des régressions tout à fait favorables des symptômes morbides. On aura toujours intérêt, bien entendu, à associer à cette thérapeutique, des médications cholagogues alternées et des désinfectants intestinaux pour lutter contre les troubles entérocolitiques, si fréquents,

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comme nous l’avons vu, chez ces malades. Mais dans beaucoup d’autres cas, cette méthode se montrera non seulement insuffisante, mais même souvent impuissante à soulager les malades. Il semble alors que la bile noire soit sécrétée en quantité telle par le foie, qu'elle ne puisse être suffisamment évacuée par les tubages même longtemps prolongés. Les malades présentent un ensemble de troubles qui, envers et contre toutes les thérapeutiques médicales essayées jusqu'alors, persistent tenaces depuis de longs mois, parfois même des années. Parfois ces troubles, au début, ont bien réagi un peu au tubage qui soulageait pour quelque temps les malades, mais depuis quelque temps ils ne réagissent plus du tout et demeurent absolument permanents. C’est dans des cas de ce genre que la cholécystostomie peut apporter un énorme soulagement aux malades, et même les guérir souvent définitivement, et c’est dans ce cas que l’on a le droit et même le devoir de la leur proposer. D'ailleurs, nous ajouterons dès maintenant qu’il ne s’agit le plus souvent pas là seulement de porteurs de bile noire, mais, comme on a voulu le montrer à dessein par la désignation d’« hépato-colitiques », il s’agit de malades chez lesquels on a pu, par les examens cliniques et de spécialité, mettre en évidence des vices du fonctionnement intestinal plus ow moins intenses mais très fréquemment rencontrés : signes d’appendicite chronique, signes d’entéro-colite, signes de péricolite avec adhérences, de stase intestinale chronique par coudures, brides d’épiploïte adhésive et

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ce sont des malades qui, déjà à ce seul chef, relèvent

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de la chirurgie, car ces troubles sont trop accentués chez eux pour qu’ils soient guérissables par le seul traitement médical. D’ailleurs dans un grand nombre des observations de MM. Desplas et Jacques Dalsace, M. Desplas, en même temps qu’il a pratiqué une cholécystostomie, a également procédé à la cure des lésions associées : appendicectomie quand l’appendice était nettement malade, résection de l’épiploon enflammé, section et libération des brides et des adhérences, redressement et fixation des coudures intestinales.

Quant à la cholécystostomie elle-même, Jlongtemps sa technique est restée imprécise et imparfaite. Telle qu’on la pratiquait autrefois, elle laissait passer la bile autour de la sonde intravésiculaire; cette bile finissait par digérer, excorier et ulcérer les bords de la plaie et causait tous les ennuis. La cholécystostomie, telle qu’on la pratique actuellement, suivant la technique exposée par MM. Bernard Desplas et Jean Meillère dans un article de la Presse Médicale du 21 janvier 1931, cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer ou de Malécot n'offre plus aucun de ces inconvénients et permet le plus souvent une fermeture spontanée, rapide, de la fistule, dès que l’on a retiré la sonde. Nous ne reprendrons pas ici les détails de la technique que l’on trouvera parfaitement exposés dans larticle précité; il s’agit d’une cholécystostomie « continente, de dérivation, avec invagination de la muqueuse vésiculaire sur sonde de Pezzer ou de Malécot, et fermeture totale de la cavité péritonéale, sans aucun

drainage hépatique ». Ainsi pratiquée, cette intervention bénigne présente de grands avantages comme le soulignent les auteurs. Elle réalise une bouche continente qui évite la digestion de la paroi. Elle ne traumatise pas la région sous-hépatique. Elle évite les adhérences douloureuses. Dans les cas dont nous nous occupons ici, elle est la seule intervention rationnelle. La cholécystectomie en effet serait illogique à un double point de vue : d’abord, parce qu’elle supprimerait un organe qui est sain, qui a conservé toutes ses facultés de fonctionnement et qui est apte à rejouer tout son rôle dès le début de l’amélioration — en second lieu, parce que, ce n’est pas en enlevant la vésicule que l’on supprimera la cause du dysfonctionnement initial, puisque cette cause siège, non pas au niveau de la vésicule, mais bien plus haut, au niveau de la cellule hépatique ou même du milieu humoral. Comme le soulignent les auteurs, le rôle essentiel de cette intervention est un rôle de dérivation biliaire. Elle réalise un double drainage à la fois biliaire et hépatique; elle met au! repos la cellule hépatique, la dérivation faisant cesser l’engorgement des voies biliaires intra-hépatiques.

Toujours est-il qu’à la suite de la cholécystostomie se produisent les symptômes flagrants d’amélioration que nous avons déjà notés. Nous avons montré l'aspect et les modifications successives de la bile qui s'écoule par la sonde de cholécystostomie. On sait que pendant un certain temps elle s'écoule en faible quantité, très épaisse et très foncée, la bile de nuit étant plus forte que celle de jour. Puis, peu à

peu, en même temps que la quantité de bile émise dans les 24 heures augmente, cette bile s'écoule de plus en plus claire, passant successivement par les teintes : marron ‘foncé, marron clair, jaune foncé, jaune clair. À ce moment la sécrétion biliaire a repris son aspect normal. Il faut noter que parallèlement l’état des malades tant général que digestif et psychique s'améliore de façon évidente. Finalement ou bien la sonde tombe d’elle-même assez souvent, ou bien on l’enlève, ce qui est très facile, et alors on assiste à la fermeture progressive et généralement rapide de la petite fistule qui persiste. S'il arrivait d’ailleurs qu’elle ne se cicatrisât pas d’elle-même, sa fermeture chirurgicale reste extrêmement simple. On voit que la cholécystostomie réglée suivant cette technique est une intervention très bénigne pouvant être pratiquée à l’anesthésie locale s’il en est besoin. Devant les bénéfices énormes qu’en retirent les malades, on ne devra pas hésiter à la conseiller aux sujets souffrant depuis fort longtemps, malgré de nombreux traitements essayés, lorsqu'on aura tout lieu de croire qu’il s’agit d’un cas de bile noire pur par dysfonctionnement hépato-humoral. L'on peut essayer tout d’abord les effets des tubages répétés, s'ils n’ont pas encore été tentés; mais si leur résultats ne se font pas rapidement sentir, le médecin ne dévra pas hesiter à demander au chirurgien de pratiquer une cholécystostomie. Quant au moyen spécifique d'agir sur le trouble même qui est à la base du dysfonctionnement hépatique, nous ne le poss“dons pas encore dans l’état actuel de la science.