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On aura toujours intérêt néanmoins à considérer ces malades comme des prélithiasiques et ces cas de bile noire hépato-humorale comme pouvant rentrer dans le cadre des états de prélithiase biliaire. C’est dire que l’on devra en particulier les soumettre au régime qui a fait ses preuves dans ces cas. C’est encore là la meilleure façon de prévenir la lithiase, comme c’est la meilleure façon de la combattre lorsqu’elle est établie et d’en prévoir le retour.

B) Indications thérapeutiques dans les cas de bile noire hépato-humorale avec lithiase sans infection vésiculaire.

Nous n’aurons pas lieu de nous étendre très longuement sur ces Cas après ce que nous avons dit de notre façon d’envisager la bile noire, la lithiase biliaire et leurs rapports réciproques.

Supposons un cas schématique : Un malade est venu consulter pour des phénomènes douloureux de lhypocondre droit. Il a pu présenter ou non des crises de colicues hépatiques. Toujours est-il que les phénomènes dont il se plaint sont essentiellement aouloureux sans qu’il ait jamais remarqué bien grande élévation de température. On fait des radiographies avec et sans tétraiode, on voit une ou plusieurs ombres exactement superposées à l’ombre vésiculaire et l’on porte le diagnostic « Calculs de la vésicule ». On intervient. La vésicule n’a pas l’aspect inflammatoire; à sa ponction ou à son ouverture, il

s’écoule de la bile noire. Il y a effectivement des calculs dans la vésicule. On procède bien entendu à leur abiation. Doit-on alors terminer l'intervention par une cholécystectomie ou une cholécystostomie 7 Après tout ce que nous avons dit du mode de pathogénie de la lithiase biliaire, auquel se rallient la plupart des auteurs, l’on comprendra que seule nous paraît indiquée, dans des cas tels que le précédeni, la cholécystostomie. Le trouble à la suite duquel se sont constitués des calculs dans la vésicule, celui à la suite duquel l’on rencontre de la bile noire n’ont pas une origine vésiculaire. Ils sont plus haul situés. Ils trouvent leur origine dans le foie, au niveau de la cellule hépatique et sans doute aussi du fait d’un déséquilibre général des humeurs. Ce n’est pas «en enlevant la vésicule que l’on supprimera ce troub'e; celui-ci persistera après la cholécyistectomie; la bile continuera à être noire !; il pourra se fabriquer de nouveaux calculs et alors les interventions nécessitées par leur présence seront rendues extrêmement difficiles du fait de l’ablation préliminaire du réservoir vési’ulaire.

Bien au contraire, terminer le nettoyage de la vésicule par une cholécystostomie, permettra à cette bile épaisse, contenant non seulement de nombreux calculins, mais même assez souvent de véritables petits calculs, de s’éliminer et en déchargeant d’autant les voies biliaires intro-hépatiques, cette façon de faire permettra à la cellule hépatique de retrouver son fonctionnement normal. Nous avons bien spéci-

() Voir l’observation n° 8 rapportée à la fin de cette thèse. « Bile noire chez un cholécystectomisé ».

fié en effet que la vésicule n’était pas infectée. Sa paroi peut en effet être épaissie, sclérosée, rétractée par les calculs. Ce sont là modifications tissulaires dues à la simple présence de ces calculs. Elle n’est pas infectée, pas rouge, pas tuméfiée ni œdémateuse — pas inflammatoire en un mot. Qui plus est, très souvent, l'examen bactériologique postopératoire de la bile vésiculaire n’y décélera la présence d’aucun germe, Il s’agit aonc d’une bile rigoureusement aseptique. D'ailleurs, même si cette bile contenait quelques microorganismes, surtout s’il s’agit «u tellement banal coubacille, cela ne constituerai‘ aucunement d’argument en faveur de la cholécystectomie, mais bien au contraire à la suite d’une cholécystostomie on pourra voir une bile infectée redevenir aseptique, par extinction des foyers générateurs de microbes, du fait du large écoulement biliaire. Bien entendu, il s’agit, dans les cas précédents, d’un drainage vésiculaire longtemps prolongé. On devra prendre toutes précautions pour éviter que ne se refcrment de nouveaux calculs. Si, par mésaventure, il survenait une infection des voies biliaires, on conserve avec la vésicule un moyen de drainage facile et sûr. D’ailleurs si une nécessité quelconque se montre par la suite d’enlever la vésicule, il reste toujours extrêmement facile de le faire. Notre attitude est donc ici tout à fait nette : dans des cas tels que ceux visés ici, il y a lieu de pratiquer une cholécystostomie, tout au moins temporaire comme nremier temps d’une exé-

rèse vésiculaire,

C) Indications thérapeutiques dans les cas de bile noire hépato-humorale avec cholécystite chronique.

Dans ces cas, notre attitude sera beaucoup moins tranchée que dans les précédents. Tout ici va dépendre, en effet du degré d'importance des lésions vésiculaires qui entraînera des sanctions différentes suivant les constatations opératoires que l’on fera. Il s’agit ici de malades soignés depuis longtemps médicalement. On leur a appliqué la cure diététique à laquelle on a asocié la cure médicamenteuse, combinant les médicaments dits cholalogues et les médicaments antiseptiques des voies biliaires. Il y a toujours intérêt, tant œiagnostique que thérapeutique à essayer chez ces malades le drainage médical des voies biliaires. Si les tubages ramènent une bile noire, épaisse et foncée, si l’amélioration tarde à se faire sentir l’on devra là encore proposer aux malades l’intervention chirurgicale. Celle-ci sera avant tout réglée par l’état des lésions. Toutes les fois que les parois vésiculaires sembleront peu altérées, qu’il n’y aura pas trop d’adhérences dans le carrefour sous-hépatique, on aura grand intérêt à pratiquer une simple cholécystostomie de drainage. On obtiendra souvent par cette méthode d’excellents résultats. La bile foncée s’écoulant tout à son aise, la vésicule étant véritablement « mise aw repos », on assistera souvent à une régression progressive des symptômes pénibles pour le malade, en même temps que son humeur deviendra moins maussade. Cette interven-

tion aura eu le grand avantage de conserver le ré-

servoir biliaire, organe d’une utilité physiologique incontestée, et d'éviter toute la série des troubles fonctionnels au développement desquels on assiste à la suite des cholécyctectomies — et qui font que cette intervention devrait rester une opération d'exception, de « pis-aller » pourrait-on dire, réservée aux cas où l’organe est tellement atteint qu’on ne peut raisonnablement penser qu’il sera un jour en mesure de récupérer ses fonctions physiologiques. En application de cette manière de voir, nous dirons que la cholécystectomie pour cholécystite chronique ne sera indiquée que dans des cas bien déterminée : ou bien lorsque l’on trouve d’emblée à l'intervention des lésions vésiculaires étendues, semblant en évolution continue, ou des altérations telles de la vésicule qu’elle se trouve pratiquement inexistante au point de vue physiologique — ou bien lorsque, après mise en œuvre d’une cholécystostomie, l’amélioration ne se fait pas, que les symptômes douloureux persistent et que les signes du processus infectieux continuent à évoluer. La cholécystectomie pour cholécystite chronique simple est une opération qu’on ne devra pratiquer qu’à regret, en déplorant de supprimer définitivement un organe dont le rôle physiologique est tellement utile à l’heureux fonctionnement du tube digestif.

D) Indications thérapeutiques dans les cas de bile noire hépato-humorale avec lithiase et avec cholécystite.

Après ce que nous avons dit, dans les paragraphes précédents des associations isolées de ces processus à la bile noire, on conçoit que, lorsqu’ils lui sont associés simultanément, les indications thérapeutiques sont soumises aux mêmes considérations générales et dépendent donc entièrement des cas d’espèce. Tout est fonction de l’intensité du processus lithiasique, de limportance des lésions cholécystiques. Néanmoins, après ce que nous avons dit de notre façon d'envisager la pathogénie de la lithiase biliaire, l’on comprendra que, chaque fois que cela sera possible, sans devoir entraîner pour le malade ni risques de généralisation d'infection, ni risques d’exagération ou même de simple continuation des phénomènes deuloureux, nous estimons toujours préférable de pratiquer la cholécystostomie plutôt que la cholécystectomie. Pour ceux qui estiment que, dans ces cas, la lithiase biliaire est toujours la conséquence de l’infection vésiculaire, la cholécystectomie est évidemment une opération très logique, puisque, supprimant le

foyer générateur des calculs, elle supprime toute pos-

sibilité de récidives. Là n’est pas notre façon de voir et nous considérons, qu’au moins dans un grand nombre de cas, cette façon de procéder ne peut constituer qu’une méthode palliative. Tant que l’on n'aura pas trouvé le mécanisme initial proprement dit de la lithiase biliaire et du même coup le moyen

mn

de le combaïtre, ce n’est pas en enlevant des vésicules que l’on guérira complètement des lithiasiques. Il nous semble au contraire plus rationnel, étant donné la conception de « la lithiase biliaire : maladie du foie et non maladie des voies biliaires », non pas de supprimer le diverticule de ces voies que constitue la vésicule, mais de chercher à obtenir un meilleur fonctionnement de celles-ci et surtout de la cellule hépatique. IL est évidemment toujours indiqué d’enlever les calculs qui, hormis toute migration possible, constituent, par leur seule présence, une cause permanente de douleurs et une menace constante d’infection. Mais, au lieu de terminer systématiquement l'intervention par l’ablation vésiculaire, nous estimons plus rationnel, toutes les fois où cette exérèse ne rencontrera pas d'indications majeures, de pratiquer une cholécystostomie qui, même si elle ne doit être que lie premier temps d’une ectomie, sera cependant très utile en temps que drainage temporaire des voies biliaires.

On voit, en résumé, combien l'interprétation de ces cas de bile noire, qu’ils soient purs ou associés, soulève dé multiples problèmes et reste toujours très décate. Là, comme dans de nombreuses questions médicales, l’on ne peut donner de règles générales. C’est l’analyse soigneuse de chaque cas particulier, en rassemblant tous les arguments pour et contre, qui conduira à une interprétation et indiquera l'intervention adéquate.

4) INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CAS DE BILE NOIRE AU COURS D'UN ICTÈRE.

A) Au cours des ictères hémolytiques.

Ici la bile noire que l’on trouve dans la vésicule traduit directement le processus hémolytique par lequel est détruite une grande quantité de globules rouges. On ne peut plus parler ici du dysfonctionnement hépatique, car s’il existe un trouble tel que la bile sécrétée par le foie est très concentrée et très foncée, c’est que l’organisme trouve là un moyen de se débarrasser des pigments biliaires en excès qui se trouvent dans le sang et qui lintoxiquent. Loin d’entrer en ligne au nombre des altérations causées par la maladie, on pourrait presque considérer qu’il s’agit là d’un véritable « moyen de défense ». Il ne s’agit donc pas ici de chercher à lutter contre ce trouble qui n’est qu’une des conséquences de la maladie, sans être pour rien dans son mécanisme générateur luimême.

Il faut remonter plus haut pour atteindre la cause même de la maladie. C’est dire qu’on est ici en présence d’un cas où la bile noire passe tout à fait au second plan et où il s’agit, avant tout, de lutter contre le processus hémolytique.

L'observation rapportée plus haut de MM. Bérard et Mallet Guy est à ce point de vue tout à fait démonstrative puisqu'elle montre que l'intervention sur la vésicule légitimée pour l’extraction des calculs et terminée par une cholécystostomie, n’a pas amené d'amélioration et qu’il a fallu recourir à la splénec-

tomie pour enrayer le processus destructeur de globules rouges. C’est essentiellement contre lui que devra être dirigée la thérapeutique. Il s’agit alors de traiter un ictère hémolytique. S'il n’a pas révélé sa nature étiologique et qu’on ne puisse pas le traiter étiologiquement on pourra essayer d’abord le traitement symptomatique : essentiellement médication martiale sous forme de protoxalate de fer. Il est rare d’ailleurs que cette médication suffise à enrayer le processus, et c’est alors au traitement héroïque de l’ictère hémolytique, à la splénectomie que l’on s’adressera.

Il est intéressant de noter que dans l’observation précédente, l’ictère hémolytique qui avait produit cette sécrétion de bile noire, avait déterminé également la formation de calculs pigmentaires qui semblent bien en rapport direct avec cette bile hyperconcentrée en pigments; et bien entendu la splénectomie, en supprimant la cause de la bile foncée supprimait du même coup la possibilité du retour de la formation de calculs semblables. Nous n’insisterons pas plus sur ces cas puisqu’aussi bien ici la bile noire y a une formation très spéciale et très différente des cas précédents, n’est pourrait-on dire qu’un « épiphénomène » au cours de la maladie, et que le retour à la sécrétion de bile normale dépend uniquement des moyens dont on dispose pour lutter contre le processus hémolytique initial. Nous faisons néanmoins une place à ces cas, car ils peuvent s’accompagner, comme on l’a vu, de bile noire et entrent donc dans le cadre de cette thèse pour qu’elle soit

cor:plète. Bien plus intéressants sont les cas d’ictères que nous allons envisager maintenant.

B) Au cours de certains ictères chroniques par obstacle sur les voies biliaires.

Dans ces ictères tels que ceux observés par MM. Brulé et Mocquot, — Fiessinger et Toupet, R. C. Monod — tels que le cas dont nous avons reproduit l’observation au paragraphe traitant de l’aspect clinique de ces ictères, il est de fait que la cholécystostomie que l’on a pratiquée, semble avoir favorisé et hâté beaucoup la guérison, sans que l’on puisse d’ailleurs expliquer de façon rigoureuse son mode d’action. L’on a vu que, dans ces cas, tout se passe comme sil y avait un obstacle s’opposant au cours de la bile, sans que l’on puisse cependant, même à l’intervention chirurgicale, trouver aucune cause d’obstruction. De plus, on note, tout au moins par périodes au cours de l’évolution, des signes infectieux qui semblent correspondre à un véritable processus d’hépatite. La vésicule n’est souvent pas volumineuse : à la ponction, il s’en écoule une bile épaisse, foncée, visqueuse. On la draiïine, la bile coule foncée encore pendant un certain temps, puis finalement s’éclaircit en même temps que le transit biliaire normal se rétablit peu à peu.

Le diagnostic de ces ictères avant l’intervention est extrêmement difficile — en effet, au début, l’on a tendance à croire qu’il s’agit d’un simple ictère infectieux qui se prolonge, puis, devant la persistance

inaccoutumée de cet ictère, on tend à penser qu’il s’agit d’un ictère par rétention due à une oblitération ou compression quelconque des voies biliaires, et c’est alors qu’on décide l'intervention. Tout se passant cliniquement comme s’il y avait un obstacle, il est bien explicable qu’étant donné la grande fréquence des oblitérations calculeuses ou néoplasiques, ce soit d’abord à elles qu’on pense avant toute autre cause.

Au point de vue « indication thérapeutique » le problème se pose donc au moment même de l’intervention, alors qu’on n’a trouvé aucun obstacle au cours de la bile. Que doit-on faire alors ?

La cholécystectomie n’aurait aucune explication logique. Doit-on refermer purement et simplement ou faire une cholécystostomie ? L'expérience montre que les rapporteurs se sont toujours trouvés bien de la mise en œuvre d’une cholécystostomie. Comment expliquer son action ? Tous les hypothèses sont permises. Néanmoins, il semble que la plus vraisemblable soit la suivante : On se trouve pratiquement en présence d’un trouble fonctionnel des voies biliaires, tel, qu’étant parfaitement normales par ailleurs, elles sont néanmoins incapables de faire cheminer la bile jusqu’au duodénum. Il semble alors que la cholécystostomie permettant le libre écoulement de la bile, et mettant en quelque sorte le segment inférieur des voies biliaires au repos, leur permette de reprendre progressivement leur rôle et de revenir rapidement à un fonctionnement normal.

On a discuté encore récemment dans ces cas le

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rôle possible d’un véritable spasme du sphincter d'Oddi. Bien qu’elle ne soit encore nullement démontrée, cette hypothèse mérite tout à fait d’entrer en considération. Elle expliquerait bien les symptômes de rétention biliaire, leur retour à la normale par la mise au repos. Il n’en reste pas moins vrai qu’on se trouve également en présence d’une véritable hépatite d’origine mal déterminée, qui semble guérir également à la faveur de la cholécystostomie. Quels sont les rapports de l’un et de l’autre de ces deux troubles ? Quel est celui qui précède l’autre ? IL est difficile de se prononcer. Tout ce que l’on peut dire, c’est que leurs manifestations cliniques sont parfois concomitantes et semblent présenter des variations simultanées. Ce qui est surtout intéressant c’est qu’au point de vue thérapeutique l’une et l’autre réagissent très favorablement à la cholécystostomie.

L’on voit combien l’analyse des aspects cliniques du syndrome de la bile noire nous a amenés à envisager d’affections très différentes, relevant de thérapeutiques également très différentes.

En résumé l’on concluera que, si dans un certain nombre de cas, la constatation d’une bile noire,en particulier de bile noire hépato humoraie, doit entrer grandement en ligne de compte quand on envisage la thérapeutique, dans de nombreux cas, la constatation de bile noire n’est qu’un épiphénomène accessoire qui ne devra pas faire oublier la lésion initiale.