Lannelongue, Coxo-tuberculose , Paris, 1886, p

TUBERCULOSE

sur les côtés de l’olécrâne. En même temps, la synoviale de l’articulation radio-cubitale supérieure se distend sous la forme d’un bourrelet arrondi sous-jacent au ligament annulaire du radius. Le fait se comprend aisément, vu la communication qui existe, à 1 état normal, entre l’articulation huméro-cubitale et l’articulation radiocubitale supérieure. Il faut donc s attendre à voir cette dernière articulation participer de très bonne heure aux lésions quand la tuberculose porte sur l’articulation du coude.

Symptômes. — Les douleurs et la limitation des mouvements

bientôt accompagnées d’un gonflement plus ou moins considérable marquent le début dé l’affection. Pour les raisons que nous avons rappelées précédemment, c’est surtout sur les parties postérieure et externe de l’articulation que les symptômes sont le plus accusés. Un autre fait sur lequel depuis longtemps déjà nous avons appelé l’attention, c’est la fréquence du début par le côté externe de l’articulation1. En ce point, en effet, se trouve la jonction des deux articulations huméro-cubitale et radio-cubitale supérieure ; là également est le centre de tous les mouvements de la jointure, mouvements de flexion et d’extension, de pronation et de supination. Il n’est donc pas étonnant que ce centre de mouvements soit un point d’élection pour les lésions de la tuberculose. Il semble tout d’abord qu’il y ait contradiction entre ce début de la tubercu-

1. Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur ; arthrites chroniques du coude, p. 167.

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lose par l’articulation radio-cubitale supérieure et les résultats fournis par l’anatomie pathologique, qui nous apprend qu’au niveau du coude, les lésions débutent le plus souvent par le cubitus. M. Ollier, dans son Traité des résections, nous dit avoir rencontré 76 fois les lésions cubitales contre 31 lésions humérales. Le radius n’a été trouvé lésé que 12 fois. La statistique de Kœnig parle dans le même sens ; cet auteur a trouvé, sur 52 résections :

Le cubitus lésé . 22 fois.

L’humérus . 17 —

Le radius . 13 —

Les lésions du cubitus portent sur les parties latérales de l’olécrâne ; il suffît qu’elles siègent au côté externe pour que l’articulation radio-cubitale supérieure soit intéressée; il n’y a donc pas contradiction entre la fréquence des lésions de cette dernière articulation et celles du cubitus.

Le gonflement est variable suivant les cas; tantôt très peu prononcé, tantôt considérable, envahissant la région du coude en totalité et lui donnant un aspect fusiforme, qui contraste singulièrement avec l’atrophie du bras. De très bonne heure en effet, le biceps brachial est le siège d’une atrophie considérable, qui contraste avec le gonflement parfois énorme de la région du coude. Au début, et pour les raisons que nous avons données précédemment, c’est surtout en arrière, et sur les parties latérales de l’olécrâne que le gonflement est appréciable. Il est également très marqué au côté externe, au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure. Au fur et à mesure que l’affection fait des progrès, l’appareil ligamenteux se relâche ; on voit apparaître dps mouvements anormaux de latéralité; les fongosités passent à la suppuration; des abcès se forment, qui s’ouvrent au dehors, et de nombreux trajets fistuleux sillonnent le pourtour de la jointure malade, surtout sur les parties latérales et vers la face postérieure. Abcès et fistules remontent parfois très haut du côté du bras.

Il est assez rare que le membre reste dans l’extension complète; le plus souvent l’avant-bras se place dans une flexion légère, à 135°, par exemple, et, lorsque le coude est le siège d’un gonflement considérable, lorsque déjà l’appareil ligamenteux a subi une -destruction partielle, qu’il existe des mouvements de latéralité et de nombreux trajets fistuleux autour de la jointure, souvent le malade se présente à nous, l’avant-bras dans la demi-flexion, et la main du côté sain soutenant le membre atteint.

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De très bonne heure, les mouvements de flexion et d’extension, les mouvements de pronation et de supination sont entravés, et si l’ankylose survient dans l’extension complète, ou, du moins, dans un très léger degré de flexion, on comprend quelle gêne considérable en résulte pour le malade qui heurte à chaque instant son membre supérieur transformé en un long levier rigide.

Traitement. — La première chose à faire dans le traitement des arthrites tuberculeuses du coude, c’est de donner au membre

une position qui lui permettra de rendre au malade le maximum s de services après guérison. Cette position, c’est

la flexion du coude à angle droit. Si donc le

etude vicieuse, il serait

r les autres articulassement sous le chloi même temps placé liaire entre la pronaseulement cette posiau point de vue des usages ultérieurs du membre; mais elle est en même temps celle dans laquelle

Fig. 57. — Arthrite fongueuse du coude avec ulcération il y a l’emboîtement des parties molles. (Fergusson.) , . . .

le plus exact entre

les surfaces articulaires, et, par suite, la moindre tendance aux déplacements consécutifs.

Si, en dépit d’un traitement bien dirigé, les lésions s’aggravent au point de rendre impossible la réparation, la question de la résection se pose. Au niveau du coude, toutes les conditions sont réunies pour donner à la résection la plus haute valeur. Les épiphyses qu’il s’agit de supprimer ne représentent pas, comme au genou, les épiphyses fertiles; si, en effet, le membre inférieur s’ac¬

croît surtout en longueur au moyen des épiphyses qui répondent à 1 articulation du genou, au membre supérieur, les épiphyses fertiles sont représentées par celles de l’extrémité supérieure de 1 humérus et de 1 extrémité inférieure des os de l’avant-bras. On aura donc pour la résection du coude infiniment moins à craindre les conséquences de 1 opération au point de vue de l’accroissement ultérieur du membre.

Une autre considération non moins digne d’intérêt, c’est celle

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qui a trait aux fonctions réciproques des membres supérieur et inférieur. Au genou, ce qu’il importe avant tout, c’est d’avoir une articulation solide; aussi recherche-t-on surtout l’ankylose à laquelle peuvent conduire beaucoup d’autres moyens que la résection. Au membre supérieur, la mobilité a une valeur beaucoup plus grande; aussi comprend-on qu’on donne la préférence à la résection qui assure cette mobilité beaucoup mieux que tous les autres moyens mis en usage dans le traitement des arthrites fongueuses du coude. Malgré ces raisons qui, au premier abord, militent si fortement en faveur de la résection du coude, il s’en faut que cette résection pratiquée dans la première enfance fournisse toujours des résultats satisfaisants. J’en donnerai comme preuve les deux faits suivants que j’ai eu l’occasion d’observer dans mon service de l’hôpital Trousseau.

Une fillette de dix ans et demi m’a été présentée par ses parents en juin 1899. Chez elle la tuberculose a commencé par un spina ventosa de l’annulaire droit qui a suppuré pendant deux ans; puis, le coude droit a été envahi à son tour; un de nos collègues les plus distingués lui a fait, il y a trois ans, à l’âge de sept ans et demi par conséquent, la résection du coude. Or, il reste chez elle un avantbras ballant, sans aucune trace de solidité. Il existe en outre une fistule à la partie postérieure et externe du coude. J’ai dû endormir cette enfant et faire dans la fistule une cautérisation profonde avec le thermocautère, qui m’a conduit sur l’os dénudé. J’ai revu cette jeune fille deux ans plus tard, en juillet 1901, la cicatrisation était complète; mais le bras reste ballant, et j’ai dû lui faire l’application d’un appareil prothétique. Or, il est à noter qu’il s’agit ici d’une résection primitive, entreprise avant l’apparition de toute suppuration, et cependant, cette résection du coude chez une fillette de sept ans n’a pas amené la guérison, puisqu’elle a laissé à sa suite une fistule que nous avons dû opérer ; et, au point de vue orthopédique, elle a donné un résultat détestable, la malade conservant un avant-bras ballant, et un membre presque inutile sans le port d’un appareil prothétique.

Le second fait qui nous reste à citer est plus triste encore. Il s’agit d’un garçon de onze ans et demi qui nous a été présenté en mai 1901. Il a subi, à l’âge de quatre ans, la résection du coude droit pratiquée par un de nos collègues des Hôpitaux. Or, aujourd’hui encore, plus de sept ans après l’opération, il conserve, à la partie postérieure du coude, deux trajets fistuleux pour lesquels

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nous avons dû faire une opération secondaire. Chez lui, comme chez la petite malade précédente, l’avant-bras est tout à fait bal lant; les mouvements de flexion et d’extension sont complètement abolis; le membre supérieur droit est extrêmement atrophié et diminué de longueur, le raccourcissement mesure 15 centimètres, dont 8 pour le bras et 7 pour l’avantbras. On voit, par là, que même la résection du coude, qui peut passer à bon droit pour une des meilleures, est capable de ne fournir dans la première enfance que des résultats tout à fait médiocres. C’est bien ainsi qu’on peut caractériser la conservation d’un membre réduit à une sorte de moignon plus court de 15 centimètres que celui du côté opposé, et auquel le malade ne peut imprimer aucun mouvement.

M. Ollier lui-même fait des réserves formelles au sujet de la résection chez les enfants, qui arrivent habituellement à la guérison par des moyens beaucoup plus simples. La guérison, il est vrai, ne sera obtenue le plus souvent qu’au prix de l’ankylose; mais si celle-ci s’est faite en bonne position, c’est-à-dire dans une position voisine de l’angle droit, le membre sera fort utile, et dans l’imcoude droit; raccourcissement mense majorité des cas, il n y aura pas lieu d’y rémédier par une résection. Ici doit entrer en ligne de compte la considération de la profession, de l’état social du malade. Dans la plupart des cas, un membre solide, comme le donne l’ankylose en bonne position, sera préférable à un coude mobile ; cependant, on comprend que chez les personnes qui ne sont pas obligées de déployer de force, on préfère la résection qui permet de rendre à la jointure sa mobilité.

La résection orthopédique s’impose dans les cas où le membre est immobilisé dans une attitude vicieuse, c’est-à-dire dans l’extension complète ou dans une très légère flexion; elle est en effet susceptible de donner des résultats excellents. Mais loin de ménager

énorme; bras ballant; fistules persistantes.

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le plus possible dans ces cas le périoste, futur agent de la régénération osseuse, il faut, au contraire, comme l’a établi M. Ollier, faire l’excision d’une zone circulaire du périoste, de façon à ne pas avoir une repi’oduction osseuse trop abondante, qui détermine une récidive de l’ankylose; il faut aussi, dans les cas de cette nature, avoir recours à la mobilisation hâtive de la nouvelle articulation. En d’autres termes, les considérations relatives à la résection du coude sont absolument différentes, suivant qu’il s’agit d’une résection curative entreprise pour obtenir la guérison d’une arthrite tuberculeuse, ou d’une résection orthopédique qui a pour but le rétablissement des mouvements. Si dans les résections curatives, il importe de ménager autant que possible le périoste, afin d’obtenir la reconstitution d’une néarthrose sur le type normal et d’éviter la production d’un avant-bras ballant, dans les résections orthopédiques, au contraire, on a surtout à redouter la reproduction de l’ankylose ; aussi faut-il, dans ce but, et d’après le conseil de M. Ollier, sacrifier une zone circulaire du périoste.