CHAPITRE Y

ARTHRITES TUBERCULEUSES DU POIGNET

Beaucoup moins fréquentes que celles du coude, les arthrites tuberculeuses du poignet sont assez exceptionnelles chez les enfants ; on rencontre beaucoup plus souvent dans le jeune âge les ostéites tuberculeuses des métacarpiens et des doigts habituellement décrites sous le nom de spina-ventosa.

Lorsqu’on observe la maladie à une période avancée, il est souvent bien difficile de dire quel a été l’élément envahi le premier. Tels sont en effet les rapports intimes qui existent entre les synoviales tendineuses et articulaires, qu’on comprend que les lésions puissent aisément se propager des unes aux autres. Toutefois, ici comme partout ailleurs, le début se fait le plus souvent par les os; et ce sont surtout les os du carpe qui sont atteints les premiers. Si nous consultons à cet égard la statistique de M. Ollier, nous y rencontrons les chiffres suivants1 :

Sur 30 cas, le début a eu lieu :

Par le carpe . 20 fois.

Par le radius . 6 —

Par le cubitus . 1 —

Par le métacarpe . 2 —

Une autre considération anatomique qu’il importe de rappeler, c’est la communication existant à l’état normal entre la synoviale radio-carpienne et celle de l’articulation médio-carpienne à la faveur d’un prolongement synovial existant entre le pyramidal et le semilunaire. Lorsqu’on pratique, comme l’a fait Bonnet, une injection forcée dans l’articulation radio-carpienne, on voit la main se placer dans le prolongement de l’avant-bras, c’est-à-dire dans une position

1. Ollier, Traité des Résections, résection du poignet, t. II, p. 491.

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intermédiaire entre l’extension et la flexion; l’articulation radiocubitale inférieure ne communiquant pas à l’état normal avec l’articulation radio-carpienne, ne participe pas à la distension.

Bridée sur les côtés par les ligaments latéraux, masquée à la partie antérieure par les puissants ligaments antérieurs et par la masse des tendons fléchisseurs, l’articulation du poignet est surtout accessible par sa face postérieure. C’est de ce côté que la synoviale se laisse distendre pendant les injections forcées; c’est là aussi que se manifeste le gonflement lorsque l’articulation est le siège d’un épanchement séreux, ou qu’elle est remplie de fongosités. L’articulation radio-cubitale inférieure, avons-nous dit, ne fait pas partie

Fig. 59. — Articulation du poignet dont la synoviale a été distendue par une injection forcée; la main se trouve placée dans la demi-flexion.

de l’articulation du poignet; c’est donc au côté externe, au niveau de l’extrémité inférieure du radius, que s’observe le maximum de gonflement. Du reste, le radius constitue la colonne de soutien du membre supérieur; la tuberculose, par l’application d’une loi générale, se montre dans les points qui supportent le maximum d’effort et de pression, c’est-à-dire ici, au niveau de l’articulation radio-carpienne.

Au fur et à mesure que le gonflement augmente et que se développent les masses fongueuses qui distendent et détruisent les ligaments, on voit la main se placer dans une flexion légère. L’extrémité inférieure des os de l’avant-bras fait une saillie anormale à la face postérieure, tandis que la main est subluxée en avant; il y a parfois en même temps une véritable subluxation de l’extrémité inférieure du cubitus.

Arrivées à ce degré, les masses fongueuses se ramollissent et donnent naissance à des abcès qui se montrent surtout vers la face dorsale et sur les parties latérales de l’articulation ; de là, des fistules qui sillonnent en tous sens la région du poignet, et peuvent quelquefois aussi siéger à sa partie antérieure.

Le malade a conscience du défaut de solidité de son articulation ; pour éviter le tiraillement des ligaments et les douleurs qui en

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résultent, il soutient le poignet malade avec la main du côté sain. La tuméfaction considérable du poignet contraste étrangement avec l’amaigrissement des doigts minces et effilés, qui semblent avoir subi un allongement anormal, bien qu’en réalité leur longueur soit la même que celle du côté opposé. Les synoviales tendineuses

Fier. 60. — Arthrite fongueuse du poignet.

étant atteintes par les fongosités, il en résulte une gêne considérable des mouvements des doigts ; les articulations des phalanges participent elles-mêmes à la raideur; enfin l’atrophie musculaire considérable de l’avant-bras est un nouveau facteur de gravité. Si même la maladie arrive à la guérison, elle laisse à sa suite une infirmité tenant à cette atrophie, à cette ankylosé des articulations du poignet et des doigts, infirmité qui sera d’autant plus marquée que l’ankylose se sera faite dans une attitude vicieuse, c’est-à-dire avec une subluxation de la main en avant.

Il faudra donc avant tout, dans le traitement, se préoccuper de prévenir cette subluxation, et pour cela soutenir convenablement la région du poignet au moyen d’une attelle plâtrée prenant largement point d’appui sur l’avant-bras et maintenant la main dans

Fig. 61. — Môme malade que dans la figure précédente, après guérison complète par le traitement conservateur.

une attitude modérée d’extension, rappelant l’attitude qu’on lui donne en écrivant. D’autre part, il faut avoir soin de ne pas prolonger cette attelle au delà des articulations métacarpo-phalangiennes de façon à permettre aux doigts de conserver leur mobilité. Ln même temps on agira contre les lésions tuberculeuses à l’aide

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des différents moyens qui sont à notre disposition : la compression, la révulsion, l’ignipuncture, les injections d’éther iodoformé. Même arrivées à un développement énorme, caractérisé par un gonflement considérable, avec des abcès et des fistules nombreuses, les lésions tuberculeuses sont capables de rétrocéder. Nous en donnons ici comme exemple le cas d’un jeune homme de dix-sept ans que nous avons traité dans notre service des Enfants-Assistés, d’abord par l’exposition chaque jour répétée de l’articulation aux rayons X; puis, par la compression élastique à l’aide de la bande de caoutchouc. Quand il vint à l’hôpital, la situation paraissait presque désespérée; le poignet énormément tuméfié mesurait 32 centimètres de circonférence; il était légèrement subluxé en avant, et sillonné de toutes parts de trajets fistuleux. Cependant, comme on en peut juger par les figures ci-jointes, le malade est arrivé à complète guérison. Je l’ai présenté à la Société de Chirurgie, où chacun a pu constater la restitution intégrale de la forme et des fonctions du poignet. De tels faits montrent, comme j’ai l’habitude de le répéter, qu’il n’y a pas de limites à la conservation dans la tuberculose osseuse et articulaire chez les enfants1.

Il importe évidemment de faire un traitement consécutif, consistant dans l’emploi du massage et de l’électrisation pour lutter contre l’atrophie musculaire et les raideurs des doigts. Même la terminaison par ankylosé en bonne position du poignet peut être considérée comme un résultat avantageux, pourvu d’ailleurs que les doigts aient conservé leur mobilité. La résection du poignet reste comme une dernière ressource chez les jeunes gens, lorsque les autres procédés de la méthode conservatrice ont échoué.