CHAPITRE Vil

COXALGIE

L’inversion du membre dans la coxalgie, cest là la source de tous les maux. Cette phrase que je répète à chaque instant dans mon enseignement clinique, j’en voudrais faire le thème de tous les développements qui vont suivre sur la coxalgie envisagée au point de vue orthopédique. Mais auparavant, je dois m expliquer sur les attitudes vicieuses dans le cours de la coxalgie; je dois surtout au lecteur l’explication de ce mot inversion du membre que j’ai introduit dans cette description.

Tout d’abord, et pendant un temps parfois assez long, la coxalgie, à son début, peut être marquée uniquement par des douleurs plus ou moins vives, plus ou moins fugaces, auxquelles s’ajoutent de la claudication, et la présence de ganglions engorgés dans la fosse iliaque interne. Cet engorgement ganglionnaire précoce me semble un des signes les plus importants qui permettent de préjuger la nature tuberculeuse des lésions. Il n’en est pas moins vrai que ces signes, s’ils ne se caractérisent pas davantage, peuvent pendant longtemps laisser le diagnostic en suspens. J’en donnerai comme exemple le fait suivant que j’ai bien souvent cité dans mes leçons. Une mère m’amenait un jour aux Enfants-Assistés son jeune enfant qui, pour tout symptôme, présentait une légère claudication du côté gauche. Je conseillai de mettre l’enfant au repos pendant quinze jours, et de me le présenter de nouveau après cette période, afin que je pusse préciser le diagnostic. Lors du second examen, les choses ne s’étaient en rien modifiées; nouveau repos, nouvel examen, et ainsi de suite, à cinq reprises différentes, c’est-à-dire pendant plus de deux mois. Ennuyé de ne pas arriver à préciser le diagnostic, j’engageai la mère à laisser marcher son enfant, dans la pensée que peut-être, sous l’influence de la fatigue, l’affection

COXALGIE

viendrait à se caractériser. Les suites de cette expérience ne se firent pas longtemps attendre. Quelques jours après, cette femme tout éplorée revenait vers moi, et me racontait ce qui suit : dans ses essais de marche, l’enfant avait fait une chute; immédiatement il avait beaucoup souffert; la nuit, il poussait des cris continuels, et la cuisse s’était fortement fléchie sur le bassin. Je dus endormir l’enfant pour opérer le redressement. Ainsi fut marqué le début d’une coxalgie que j’ai pu suivre pendant plusieurs années, et qui, plus tard même, a amené la formation d’un abcès crural.

Fig. 67. — Position prise par l’articulation de la hanche quand la synoviale a été distendue par une injection forcée (flexion, abduction et rotation en dehors).

Peut-être M. Sayre verrait-il là un fait probant à l’appui de l’origine purement traumatique de la coxalgie. Pour raisonner ainsi, il faudrait avoir oublié la claudication légère du début; il est bien évident qu'un noyau tuberculeux sommeillait pour ainsi dire dans l’extrémité supérieure du fémur, traduisant uniquement sa présence par une claudication très peu marquée. La chute a été la goutte d’eau qui a fait déborder le vase, elle a provoqué l’envahissement de l’articulation, se traduisant immédiatement par de violentes douleurs et la flexion permanente de la cuisse sur le bassin.

C’est bien ainsi que les choses se passent dans un très grand nombre de cas. Il est exceptionnel de voir le membre conserver dans la coxalgie une attitude normale. De très bonne heure au

tuberculose

contraire se surajoute aux douleurs, à 1 engorgement ganglionnaire, à la claudication, l’attitude vicieuse du membre qui constitue l’un des éléments les plus importants dans l’étude clinique de la coxalgie.

Étude des attitudes vicieuses dans la coxalgie. — Nous devons tout d’abord indiquer pour la hanche, comme nous l’avons fait pour les autres articulations, la position prise par le membre sous l’influence des injections forcées, poussées dans la jointure; cette attitude, c’est la flexion jointe à l’abduction et à la rotation en dehors (fïg. 67).

Cette même attitude est celle qu’on rencontre habituellement au début de la coxalgie, et comme, à ce moment, les os et l’appareil ligamenteux sont encore intacts, on peut supposer avec Bonnet (de Lyon), que les malades donnent instinctivement à leur membre cette position pour mettre la capsule dans le plus grand relâchement possible, et ainsi échapper à la douleur.

Plus tard, d’autres facteurs interviennent dans la production des attitudes vicieuses, notamment la contracture musculaire, l’usure des os et des ligaments. On voit alors généralement l’abduction faire place à l’inversion du membre.

L’attitude la plus généralement observée, c’est la flexion de la cuisse sur le bassin. « Jamais, dit Bonnet1, dans les maladies de la hanche, l’on ne trouve la cuisse étendue sur le bassin, comme elle l’est chez un homme qui se tient dans une situation parfaitement verticale. Je n’ai observé aucun fait qui pût être considéré comme une exception à cette loi. »

Pour ma part, il m’est bien arrivé de rencontrer quelques rares exemples de malades souffrant de coxalgie, et dont le membre était cependant resté dans l’extension; c’étaient des malades qui n’avaient jamais gardé le lit, qui, au contraire, avaient continué à marcher. Encore est-il vrai de dire que, chez eux, le membre n était pas dans l’extension directe, mais bien dans l’extension jointe à 1 abduction et à la rotation en dehors. La flexion ellemême ne reste pas habituellement directe, mais elle s’associe à d autres déviations qui ont pour effet de rapprocher ou d’écarter le membre de 1 axe médian du corps. L’attitude qui écarte le membre de 1 axe médian du corps porte le nom d 'abduction, tandis qu on donne la dénomination d’ adduction au mouvement