Bonnet, Maladies des articulations, t. II, p

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qui rapproche le membre de la ligne médiane. Mais, il faut bien le dire, ces dénominations d’adduction et d’abduction, qui désignent des attitudes diamétralement opposées, ont le grave inconvénient de présenter une trop grande similitude de mots. A chaque instant, dans ses démonstrations, le professeur emploie l’une pour l’autre; l’élève interrogé répond abduction quand il devrait dire adduction; il en résulte des confusions interminables. Depuis longtemps j’ai cherché à faire disparaître cette cause de confusion, en employant deux mots qui n’aient pas entre eux une ressemblance aussi grande. J’ai conservé le mot abduction pour désigner le mouvement par lequel l’axe du membre s’éloigne de la ligne médiane du corps, tandis que j’emploie la dénomination d’inversion pour caractériser le mouvement par lequel le membre se rapproche de la ligne médiane. J’oppose donc l’un à l’autre les deux termes inversion et abduction. Mais là ne s’arrêtent pas les attitudes vicieuses du membre dans la coxalgie, et la déformation est encore plus complexe. Habituellement, en effet, à la flexion et à l’abduction ou à l’inversion se surajoute la rotation du membre autour d’un axe longitudinal portant en dedans ou en dehors la pointe du pied. D’une manière générale, la rotation en dehors est associée à la flexion et à l’abduction, tandis que la rotation en dedans se rencontre combinée à la flexion et à l’inversion du membre. Toutefois ce serait une erreur d’établir, avec Bonnet, une relation absolue entre la rotation en dehors et l’abduction, entre l’inversion du membre et la rotation en dedans. Il nous arrive, en effet, de rencontrer des cas dans lesquels la rotation en dedans se surajoute à l’abduction, et souvent nous voyons l’inversion du membre se combiner à la rotation en dehors.

Ces deux grands types d’attitude vicieuse, flexion, abduction et rotation en dehors, d’une part; flexion, inversion du membre et rotation en dedans, de l’autre, ne se rencontrent pas au hasard dans la coxalgie. Habituellement elles se succèdent l’une à l’autre;

. au début, le membre se présente à nous dans la flexion combinée à l’abduction et à la rotation en dehors, tandis que plus tard la flexion s’associe à l’inversion du membre et à la rotation en dedans. De là, la division classique de la coxalgie en périodes : la première période étant caractérisée par la flexion, l’abduction et la rotation en dehors, la seconde période par la flexion et l’inversion du membre, tandis que la troisième période correspond à l’apparition des abcès. Sans doute cette division en périodes est sché-

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matique; toutefois elle répond assez bien à la réalité des faits, elle est assez commode pour l’enseignement, pour mériter d’être conservée.

Nous venons d’indiquer les deux grands groupes d’attitudes vicieuses qu’on peut rencontrer au cours.de la coxalgie. Nous devons maintenant les reprendre l’un après 1 autre, et analyser successivement chacun des éléments qui entrent dans leur constitution.

1° Flexion de la cuisse sur le bassin et ensellure. — L’attitude la plus générale dans la coxalgie, c’est, avons-nous dit, la flexion de la cuisse sur le bassin. Le degré de cette flexion varie beaucoup suivant les cas. Le plus souvent, elle ne dépasse pas l’angle obtus, variant par exemple, entre 120° et 135°, mais elle peut atteindre l’angle droit et même arriver à l’angle aigu. La conséquence de cette flexion, c’est la projection du membre en avant et un raccourcissement plus ou moins considérable. Pour ramener autant que possible les deux membres inférieurs dans un même plan transversal, le malade imprime à son bassin une déviation secondaire, dont le centre est dans l’articulation sacro-vertébrale. Cette déviation se passant dans un axe transversal a pour conséquence d’incliner en avant les deux épines iliaques antérieures et supérieures, tandis que les deux tubérosités de l’ischion, et, avec elles, toute la région fessière, sont élevées en arrière. Il en résulte une excavation plus ou moins marquée de la région lombaire, à laquelle on donne le nom d’ensellure. Cette ensellure a pour conséquence de masquer en grande partie, et de compenser au point de vue fonctionnel, la flexion du membre. Pour bien faire comprendre aux élèves cette déviation secondaire, j’ai l’habitude de comparer dans mes leçons ce qui se passe ici du côté du bassin, avec ce qu’on observe dans l’œil atteint d’hypermétropie. On sait que la conformation particulière de l’œil à laquelle correspond 1 hypermétropie est en partie compensée par le pouvoir accommodateur de 1 organe. De là l’hypermétropie totale en rapport avec la conformation du globe oculaire, l’hypermétropie latente ou compensée par 1 accommodation, et l’hypermétropie apparente, c’est-à-dire non compensée. De même, dans l’étude de la flexion de la cuisse sur le bassin, nous pouvons distinguer la flexion totale, c est-à-dire le degré réel de flexion de la cuisse sur le bassin, la flexion apparente ou celle que nous constatons quand le malade est debout, et la flexion latente, c’est-à-dire celle qui est

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masquée ou compensée par l’ensellure. Pour bien mettre en évidence cette dernière, il nous suffit d’examiner le malade étendu sur un plan horizontal. Il existe, entre la région lombaire du malade et le plan sur lequel il repose, un espace vide en rapport avec la flexion latente ou ensellure. Le membre est dans un cer¬

tain degré de flexion sur le bassin; cherche-t-on à corriger cette flexion de manière à ramener les deux membres au parallélisme, on voit s’exagérer l’ensellure. Au contraire, si l’on augmente la flexion de la cuisse sur le bassin, au point que la région lombaire vienne reposer sur le plan du lit, on fait disparaître toute flexion compensatrice, toute trace d’ensellure, et l’on met en évidence la flexion totale.

Si la flexion est suffisamment compensée pour que les membres

tuberculose

puissent arriver au parallélisme, le malade marche sans trop de difficulté ; mais si la flexion est poussée à un degré tel que, malgré une ensellure énorme, le membre malade ne puisse être rendu parallèle au membre sain, la marche devient très difficile, et

Fig. 70. — Coxalgie droite; degré de Fig. 71. — Le même malade que dans la figure 10 ; ici, laflexion apparente de la cuisse sur l’ensellure est corrigéo; apparition de la flexion totale, le bassin, et ensellure ou flexion lombaire compensatrice.

même tout à fait impossible sans l’usage de béquilles. Nous en donnons ici un exemple frappant. On voit que l’ensellure a atteint chez cette malade un degré extrême ; néanmoins quand elle s’appuie sur le membre sain maintenu dans l’extension complète, le membre malade reste fléchi et ne peut s’appuyer à terre, en d’autres termes, la flexion ne peut être suffisamment compensée (fig. 72).

Nous avons déjà noté que la flexion directe ne persiste pas

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habituellement pendant un temps bien long. Elle se combine d’ordinaire, soit avec l’abduction, soit avec l’inversion du membre. Nous commencerons par l’étude de l’abduction qui, en règle générale, est la première à se manifester.

2° Abduction et rotation en dehors. — L’abduction écarte le

membre de la ligne médiane du corps ; quand elle se combine à la flexion et à la rotation en dehors, elle a pour conséquence un allongement apparent

Fig. 72. — Ankylosé avec flexion à Fig. 73. — Coxalgie gauche avec

angle aigu de la cuisse droite sur abduction très marquée,

le bassin, et ensellure énorme.

du membre. La cause en est dans un abaissement du bassin du côté correspondant; en d’autres termes, l’épine iliaque antérieure et supérieure du côté malade est située sur un plan plus bas que celle du côté sain. A la flexion et à l’abduction s’associe habituellement la rotation en dehors; cette dernière a pour conséquence, comme le remarque Bonnet, une nouvelle déviation du bassin autour de l’axe vertical qui porte l’épine iliaque antérieure et supérieure du côté malade sur un plan antérieur à celle du côté

no

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sain. Cette association de 1 abduction à la rotation en dehors donne naissance à deux signes sur lesquels je désire insister ici, parce que l’un d’eux a été complètement passé sous silence, et que l’autre n’a pas reçu une interprétation exacte. Il arrive souvent, quand on examine un coxalgique à une période assez rapprochée du début, que l’articulation ait conservé une grande amplitude de mouvements. Mais quand on vient à imprimer à la cuisse des mouvements de flexion sur le bassin, au lieu de se fléchir directement en avant, en se rapprochant de la paroi abdominale antérieure, elle est entraînée en dehors, dans la direction de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La cause en est dans l’existence de l’abduction maintenue par la contracture musculaire, et dont l’on triomphe pendant l’anesthésie. Cette particularité, qui n’a point été signalée, que je sache, dans l’étude de la coxalgie, mérite d’être connue, car elle est de nature à causer des erreurs de diagnostic. Frappé de rencontrer cette attitude spéciale du membre, en dehors de l’existence de douleurs et avec une intégrité complète des mouvements, on pense à une paralysie musculaire plutôt qu’à un début de coxalgie. Deux fois, au moins, j’ai vu l’erreur commise par des médecins instruits.

Le second fait sur lequel je désire attirer l’attention, c’est l’effacement du pli fessier. Quand on examine le malade vu de dos, on remarque, non seulement un abaissement du pli fessier, mais parfois encore un effacement de ce pli qui contraste avec la dépression bien marquée que présente celui du côté opposé. L’abaissement du pli fessier trouve une explication bien naturelle dans l’abaissement du bassin du côté de la coxalgie. Quant à l’effacement du pli fessier, on en donnait comme cause l'atrophie des muscles correspondants; mais j’avoue que cette interprétation ne m’a jamais paru satisfaisante. Souvent, en effet, il est facile de s’assurer que les muscles fessiers ont conservé leur volume et leur contractilité, et le pli fessier n’en est pas moins effacé. A force d observer et de réfléchir à cette circonstance, j’ai fini par me convaincre que cet effacement du pli fessier est en rapport avec la rotation en dehors qui d’ordinaire accompagne l’abduction. Ce mouvement de rotation en dehors a pour conséquence de porter en arrière le grand trochanter et de le rapprocher de la tubérosité de l’ischion. Et la preuve que là est bien la véritable interprétation des phénomènes, c’est que si, chez les malades où le pli fessier est effacé, on mesure l’espace compris entre la tubérosité de

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l’ischion et le grand trochanter, on constate que cet espace est de 1 ou 2 centimètres plus court que celui du côté sain. Du fait de cette rotation en dehors, les points d’attache du grand fessier sont rapprochés l’un de l’autre, le muscle est relâché, et le pli fessier proportionné à son relief, en est diminué de profondeur.

3° Inversion du membre et rotation en dedans. — Déjà nous avons noté que le plus souvent l’inversion du membre succède à l’abduction. Elle a pour conséquence de rapprocher de plus en plus le membre malade de la ligne médiane du corps, au point même que les deux lignes finissent par se couper suivant un angle plus ou moins marqué. On voit alors le pied du côté malade couper la ligne médiane du corps, et, dans les cas même où l’inversion du membre est plus prononcée, venir couper le membre sain, soit au niveau du genou, soit au niveau de la partie moyenne de la cuisse. La conséquence de l’inversion du membre, c’est le raccourcissement apparent dont la cause est elle-même dans l’élévation du bassin du côté malade.

En effet, pendant la marche et la station, les deux membres inférieurs tendent au parallélisme.

La coxalgie a-t-elle eu pour conséquence une abduction très prononcée du membre malade, on voit parfois le membre sain se placer en inversion pour arriver au parallélisme , comme c’était le cas chez cette petite fille de six ans dont nous donnons ici le dessin. Chez elle, l’abduction du membre inférieur gauche malade a amené un degré d’abaissement du bassin tel que, si l’enfant prend point d’appui sur le membre inférieur droit demeuré sain, le membre malade est obligé de se

Fig. 74. — Coxalgie gauche avec abduction. Il en résulte un abaissement du bassin tel que, si la malade prend point d’appui sur le membre sain, le membre malade, devenu trop long, se place dans la demi-flexion.

tuberculose

mettre dans la demi-flexion. D'autre part, pour ramener les deux membres intérieurs au parallélisme, la fillette est obligé de placer en inversion le membre sain. Cette disposition est intéressante à connaître en ce qu'elle pourrait donner naissance à une erreur de

Fig. 75. — Coxalgie droite avec inversion Fig. 76. — Le môme que dans la figure 75 ; les-, du membre ; l’inversion est masquée deux épines iliaques étant placées sur un môme

par l’ascension compensatrice du bassin plan horizontal ; apparition de l’inversion,

du côté droit. totale.

diagnostic bien singulière, consistant à prendre le côté sain pour le côté malade et vice versa. Il m’est arrivé, au début d’un examen et à la simple vue, de commettre pareille erreur, quelqueinvraisemblable qu’elle paraisse tout d’abord. Le membre malade s est-il au contraire placé dans une inversion très prononcée, au point de croiser le membre sain, pour arriver au parallélisme, il' faut que le bassin s’élève du côté malade. Ainsi se trouve mas-

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.quée l'inversion du membre, de même que l’ensellure masquait la flexion. Veut-on rendre manifeste l’inversion, il suffît de placer les deux épines iliaques sur une même ligne horizontale; à l’instant même on voit le membre malade venir croiser le membre sain en un point quelconque de sa hauteur.

Tig. 77. — Coxalgie droite avec inver- Fig.' 78. — Le même que dans la figure 77 ; le bassin sion du membre, en partie compensée étant horizontalement placé, apparition de l’inversion par l’élévation du bassin du côté totale, malade.

Jusqu’ici tout est simple et facile à comprendre; à la flexion du membre est liée l’ensellure ; l’inversion amène l’élévation du bassin du côté correspondant, et, par suite, le raccourcissement; à l’abduction correspond l’abaissement du bassin, d’où l’allongement apparent. Mais où commencent les difficultés, c’est quand on oppose les uns aux autres les résultats fournis par l’examen du membre à la simple vue et ceux que donne la mensuration. Tandis, en effet, que, dans l’abduction, le membre qui paraissait

Kirmisson. — Difformités acquises. 8

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plus long à la vue est trouvé plus court à la mensuration; dans l’inversion, au contraire, le membre raccourci, à la simple inspection, est trouvé plus long à la mensuration. Comment expliquer un résultat tout d’abord si paradoxal?

4° Résultats inverses fournis par l'examen du membre à la vue et à la mensuration . Paradoxe de la coxalgie. — Dans 1 abduction du membre, avons-nous dit, le bassin s abaisse du cote malade, il est donc tout naturel que le membre semble posséder une longueur plus grande. Mais c’est là une simple apparence ; il suffît, en effet, de placer les deux épines iliaques antérieures et supérieures sur une même ligne horizontale pour voir les deux membres prendre la même longueur. Si, dans cette même position d’abduction, on vient à mesurer la longueur du membre, on trouve au contraire un raccourcissement. Que mesure-t-on, en effet? La distance comprise entre l’extrémité terminale du membre, la pointe de la malléole externe, par exemple, et 1 l’épine iliaque antérieure et supérieure. Or, dans l’abduction, cette extrémité terminale du membre se rapproche de plus en plus de l’épine iliaque; la ligne qui les réunit tendra donc à devenir de plus en plus courte. Si l’on considère le triangle ECF, dans lequel le point E répond à l’épine iliaque antérieure et supérieure, C à la cavité cotyloïde, et F à l’extrémité inférieure du fémur, on voit que plus le membre tend à se placer en abduction, plus l’angle C devient petit, et, par suite, plus le côté EF qui lui est opposé, diminue de longueur. Au contraire, si le membre se porte en inversion, l’angle C augmente, et le côté EF' présente une longueur plus grande. Il n’y a donc pas opposition entre les résultats fournis par l’examen à la vue et ceux que donne la mensuration. Ces résultats s’appliquent à des choses essentiellement différentes; il n’est pas étonnant dès lors qu’ils parlent en sens opposé. Les raccourcissements et les allongements à la vue tiennent à l’éléva-

Fig. 79.

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tion ou à l’abaissement du bassin du côté malade, tandis que les allongements ou les raccourcissements du membre à la mensuration ont leur explication dans l’inversion du membre ou dans

l’abduction. -A

Mode de mensuration. — Rien n’est plus difficile que de faire une mensuration exacte; pour cela, il faut placer les deux membres dans une position aussi symétrique que possible. Il convient tout d’abord de placer le bassin bien horizontalement; les deux épines iliaques antérieures et supérieures devront être situées sur une ligne horizontale qui coupera perpendiculairement la ligne blanche de l’abdomen. La distance comprise entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’ombilic sera rigoureusement la même des deux côtés.

Les deux membres inférieurs seront placés dans une position aussi symétrique que possible.

Si ces conditions sont exactement remplies, dès lors toute différence trouvée par la mensuration correspondra à une différence réelle dans la longueur des membres.

J’ai pour habitude de mesurer la distance comprise entre l’épine iliaque antérieure et

supérieure et la pointe de la malléole externe, en suivant le bord

externe de la rotule; j’ai ainsi trois points de repère au lieu de deux. Ce mode de mensuration est celui qui me semble le plus

exact; c’est seulement dans les cas ou la rotation en dehors est

assez marquée pour dérober la malléole externe à nos investigations que je prends pour point de repère la malléole interne en

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suivant le bord interne de la rotule et remontant jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Pour pratiquer des mensurations présentant toute la rigueur scientifique désirable, j’ai fait construire par M. Otto Lund l’instrument suivant. Il se compose d une planche sur laquelle le malade est horizontalement étendu; à cette planche sont fixées deux tiges verticales qui, placées en regard des deux épines iliaques antérieures et supérieures, permettent de s assurer quelles sont bien situées à la même hauteur. Deux tiges de bois montées sur un même axe vertical, qui lui-même correspond à l’axe du corps, permettent de mesurer sur un arc gradué l’écartement des membres par rapport à la ligne médiane, c’est-à-dire le degré d’abduction ou d’inversion (fig. 80).

Pour mesurer la flexion de la cuisse sur le bassin, je me sers d’un goniomètre portant une graduation en degrés. Le malade étant étendu, de façon à ce que sa région lombaire touche le plan du lit, c’est-à-dire de façon à ce que toute trace d’ensellure ait disparu, l’une des branches du goniomètre horizontalement dirigée représente l’axe du bassin, tandis que l’autre est disposée suivant l’axe de la cuisse. L’angle que forment entre elles les deux branches de l’instrument correspond à la flexion de la cuisse sur le bassin.

Ceci étant dit sur les procédés de mensuration, reprenons l’étude des attitudes vicieuses au point de vue de leurs conséquences sur la marche de la maladie. Rien n’est plus rare, avons-nous dit, que de voir le membre demeurer dans l’extension; la flexion directe de la cuisse sur le bassin est elle-même une rareté. De très bonne heure on voit s’y joindre l’abduction associée à la rotation en dehors. Cette dernière attitude elle-même n’est le plus souvent que passagère ; elle fait habituellement place à l’inversion du membre qui va persister pendant toute la durée de la maladie. Il est même des cas dans lesquels l’inversion se montre dès le début, de sorte qu’en définitive, c’est cette dernière attitude qui domine toute l’histoire de la coxalgie. C’est elle qui persiste pendant toute la durée de la période aiguë ; c’est elle qui, si la coxalgie est abandonnée à elle-même, aboutira plus tard à la plus déplorable infirmité.

Nous avions donc bien raison de le dire en commençant : L'inversion du membre dans la coxalgie , c'est là la source de tous les maux. Elle a pour première conséquence fâcheuse de rompre 1 équilibre de pression des surfaces articulaires l’une contre l’autre. Si la pression est diminuée à la partie inférieure et interne de l’ar-

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ticulation, elle est au contraire exagérée à sa partie supérieure et externe. Il y a une pression constante de la tête du fémur contre le bord postérieur et supérieur du cotyle, pression entretenue par la contracture musculaire, et ayant pour conséquence de produire des douleurs intenses. Ainsi que l’ont démontré depuis longtemps les expériences bien connues de Reyher (de Dorpat), cette pression exagérée des surfaces articulaires l’une contre l’autre a pour conséquence de produire une usure réciproque des surfaces cartilagineuses d’abord, puis des surfaces osseuses. Il en résulte un éculement de la cavité cotyloïde portant sur sa partie postérieure et supérieure, tandis que la tête du fémur elle-même, diminuée de volume, remonte au-dessus de la ligne de Nélaton. Sous cette double influence se produit un raccourcissement réel du membre. Dans d’autres cas, au lieu de porter sur les surfaces osseuses ellesmêmes, l’usure se manifeste sur la capsule articulaire, qui, à un moment donné, se rompt et laisse passer la tête fémorale dans la fosse iliaque externe, par un mécanisme semblable à celui qui donne naissance aux luxations traumatiques. Si la luxation se produit presque toujours dans la fosse iliaque externe, la cause en est précisément dans la très grande fréquence de l’inversion du membre, en vertu de laquelle la pression porte toujours sur le même point de la capsule articulaire. Non seulement l’inversion du membre produit le raccourcissement, les douleurs, la luxation, parle mécanisme que nous venons d’indiquer, mais elle a encore une autre conséquence déplorable au point de vue orthopédique. Il semblerait tout d’abord que le membre présentant un raccourcissement réel, le bassin dût s’abaisser pour compenser le défaut de longueur. Point du tout; bien au contraire, loin de s’abaisser, le bassin s’élève, ajoutant ainsi une cause nouvelle de raccourcissement à toutes celles que nous avons déjà indiquées. La cause de cette ascension du bassin est dans la nécessité pour le malade de ramener autant que possible au parallélisme les deux membres inférieurs pendant la marche et la station. Ce membre qui croisait le membre sain suivant un angle plus ou moins aigu doit lui devenir parallèle, et cela ne peut se faire sans une ascension du bassin, qui devient une nouvelle cause de raccourcissement. De sorte qu’à quelque point de vue qu’on l’envisage, l’inversion du membre est pour le malade une véritable calamité.

A toutes les conditions qui influent sur le pronostic dans la coxalgie, il en est encore une qui vient s’ajouter, c’est celle de l’âge

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auquel a débuté la maladie. Plus l'enfant a été atteint dans un âge tendre plus les épiphyses sont arrêtées dans leur développement, de sorte qu'à toutes les causes de raccourcissement déjà indiquées

Fig, 81. — Atrophie énorme du membre inférieur gauche consécutive à une coxalgie de la première enfance.

s’ajoute celle qui résulte de l’atrophie du membre. On en jugera en jetant les yeux sur la figure ci-jointe (fig. 84) qui représente une atrophie énorme du membre inférieur gauche consécutive à une coxalgie de la première enfance. L’atrophie, dans ces cas, porte

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non seulement sur la cuisse du côté malade, mais encore sur la jambe et le pied.

Traitement. — Deux grands modes de traitement s’offrent à nous ; ce sont : 1° l’extension continue déjà conseillée en 1835 par Le Sauvage (de Caen), remise en honneur par Volkmann, et sur laquelle notre collègue Charles Monod a écrit une excellente revue critique en 1878 dans les Archives de médecine , et 2° l’immobilisation.

Certes l’extension continue présente de sérieux avantages, mais elle offre en même temps de graves inconvénients. Qui dit extension continue dit en effet contre-extension ; car, si la partie supérieure du corps n’est pas immobilisée, le malade pourra s’asseoir, il imprimera à son bassin toutes sortes de déplacements sur la cuisse; il sera entraîné dans le sens même de l’extension, qui ne s’exercera plus sur l’articulation coxo-fémorale, mais sur le tronc en totalité. Il faudra donc de toute nécessité que le malade soit solidement fixé sur le plan servant à l’extension ; de là, pour lui, une privation absolue de mouvements. Si la coxalgie pouvait être guérie en quelques mois, l’inconvénient n’aurait pas une grande gravité; mais quand on songe que la durée de la maladie se mesure par plusieurs années, on comprend les dangers de cette immobilisation rigoureuse, dans l’extension continue envisagée comme méthode générale de traitement de la coxalgie. Heureux encore quand, en dépit de tous les lacs extenseurs et contre-extenseurs, le malade n’arrive pas à imprimer à son bassin des déplacements sur la cuisse, et à guérir, comme je l’ai vu bien des fois, avec l’inversion du membre dont nous avons énuméré précédemment tous les dangers.

Il est encore un reproche qu’on peut faire à l’extension continue, si elle n’est pas très judicieusement appliquée. Si le poids employé est un peu trop considérable, si l’extension est trop longtemps prolongée et qu’on prenne point d’appui sur la totalité du membre, au lieu d’appliquer la force extensive sur l’extrémité inférieure du fémur seulement, il arrive qu’on agisse sur les ligaments de l’articulation du genou dont on produit la distension. De là, des mouvements anormaux de latéralité; parfois même, si la traction est exercée sur un plan supérieur à l’axe du membre, on voit se montrer un genu recurvatum, par flexion de l’épiphyse supérieure du tibia. Cet inconvénient se fait sentir surtout dans la première enfance. J’ai vu une jeune fille atteinte de coxalgie gauche dans son jeune âge et traitée par l’extension continue, chez laquelle s était produite une dislocation complète de l’articulation du genou,

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une véritable jambe de polichinelle. En voici un exemple que nous avons pu recueillir en 1897, aux Enfants-Assistés, chez une jeune fille de dix-huit ans. Atteinte de coxalgie à l’âge de sept ans, elle n’a pas été soignée jusqu’à l’âge de treize ans, époque à laquelle, son état s’aggravant, on lui a fait un redressement sous le chloroforme, suivi de l’immobilisation dans une gouttière avec extension continue. La déviation du genou que nous observons aujourd’hui n’existait pas avant le redressement; c’èst seulement quand la malade a quitté la gouttière à extension qu’elle l’a constatée. Cette déviation consiste en une flexion énorme qui s’est produite au niveau de l’épiphyse supérieure du tibia, avec laxité considérable de l’articulation du genou; l’extrémité inférieure du fémur est portée à la fois en dedans et en avant ; il en résulte un degré très prononcé de genu recurvatum.

Pour toutes les raisons que je viens d’indiquer, je ne fais pas de l’extension continue une méthode générale de traitement de la coxalgie ; j’en restreins l’usage à quelques indications particulières, comme, par exemple, les douleurs violentes provoquées par la contracture musculaire au début de la maladie, et les attitudes vicieuses à corriger plus tard dans le cours de la coxalgie ancienne ; c’est là, du reste, un point sur lequel je reviendrai dans un instant.

Pour faire l’extension dans de bonnes conditions, j’ai fait construire, en 1889, par M. Collin, pendant que j’étais chargé de la clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu, en remplacement du professeur Richet, une poulie qui me permet d’exercer les tractions dans toutes les directions voulues. Adaptée au pied du lit, elle peut en effet être déplacée à volonté dans le sens transversal. Portée par une longue tige métallique, elle peut également se déplacer dans le sens vertical, en même temps qu’elle peut subir tous les mouvements de rotation autour de son axe, de telle sorte, je le répète, . que 1 extension peut être exercée absolument dans toutes les direc-

Fig. 82. — Énorme degré de genu recurvatum chez une jeune fille dont la coxalgie a été traitée par l’extension continue.

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tions. Comme mode de contre-extension, le système de déligation conseillé par M. Lannelongue est à la fois très simple et très pratique. C’est celui que j’emploie dans mon service à l’hôpital Trousseau.

Mais, je le répète, je ne me sers jamais de l’extension continue que d’une façon transitoire. Dès que le résultat cherché est obtenu, ce qui demande en général six semaines ou deux mois, je laisse de côté l’extension continue pour revenir à l’immobilisation pure et simple.

Celle-ci peut être réalisée au moyen d’appareils divers. Tout d’abord on peut employer à cet usage la gouttière de Bonnet. C’est un bon appareil, mais elle a l’inconvénient d’être d’un prix élevé; aussi ne peut-elle être d’un usage général dans les hôpitaux et les policliniques où les coxalgies abondent, comme chacun sait. En outre, la gouttière, comme les différents appareils à extension continue, présente ce désavantage sérieux d’immobiliser rigoureusement tout le corps du malade. En dépit de cette immobilisation qui porte

ig. 83. — Poulie du modèle de M. Kirmisson permettant tous les déplacements dans le sens vertical et dans le sens horizontal, en même temps que les mouvements de rotation autour de l’axe vertical.

Fig. 84. — Appareil à extension continue de Lannelongue

sur le tronc et sur les membres inférieurs en totalité, il peut se produire sous les lacs de la gouttière de Bonnet des déplacements

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capables d’aboutir à des attitudes vicieuses ; aussi, d’une manière générale, je donne la préférence aux appareils inamovibles. Verneuil construisait les siens à l’aide de bandes silicatées, en incorporant dans le bandage une attelle métallique en T dont la branche horizontale embrassait le tronc immédiatement au-dessus des

Fig. 85. — Pièces isolées de l’appareil à extension continue de Lannelongue.

1. — Ceinture thoracique bouclée en avant, et portant en arrière deux lacs assez longs pour être fixés aux barreaux de la tête du lit.

2. — Bandage de corps présentant une large boutonnière permettant d’y engager une des extrémités du bandage; les lacs fixés au bandage de corps s’attachent, d’une part, sur les parties latérales du lit, d’autre part, à la tête et aux pieds du lit.

3. — Troisième bandage en toile, construit sur le même type que le bandage de corps et destiné à fixer les membres inférieurs en les maintenant réunis.

crêtes iliaques, tandis que la branche verticale suivait le côté externe du membre. A mon arrivée aux Enfants- Assistés, à la fin de 1889, j’ai fait quelques-uns de ces appareils silicatés; mais j’y ai vite renoncé. Le silicate a, en effet, l’inconvénient de sécher trop lentement; pendant tout le temps nécessaire à sa dessiccation, le membre n’est pas suffisamment maintenu, et, s’il y a tendance aux attitudes vicieuses , celles - ci se

reproduisent. J’emploie donc habituellement le plâtre, qui a l’avantage de fournir des appareils solides et séchant très promptement. Je me sers de bandes de tarlatane de 5 à 6 mètres de longueur et de 12 à 15 centimètres de largeur, roulées dans le plâtre, en incorporant dans le bandage, entre la première et la deuxième bande, une petite attelle en fer-blanc perforé qui, placée à la partie antérieure du pli de l’aine, renforce l’appareil dans le point où il

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doit lutter contre la contracture musculaire qui a toujours tendance à reproduire la flexion (fig. 86).

Pour faire l’application de ces appareils plâtrés, je me sers du pelvi-support de Cusco; mais, depuis mon arrivée aux Enfants- Assistés (décembre 1889), je l’ai modifié pour le rendre d’un emploi plus facile et plus général. Le pelvi-support primitif de Cusco offre en effet le désavantage de ne pas posséder une base de sustentation suffisante ; appliqué sur un plan qui n’est pas absolument fixe, comme le matelas du malade, il a l’inconvénient de basculer. En outre, il n’offre pas de points d’appui pour la partie supérieure du tronc.

Dans l’appareil tel que je l’emploie, le pelvi-support >de Cusco est fixé sur une large planche, ou plutôt il n’est pas fixe, mais bien mobile de haut en bas dans une glissière qui lui permet de s’adapter à des malades de tailles très différentes ; à la tablette qui porte le pelvi-support sont adaptés également un support pour les épaules et un pour la tête. Le tronc du malade étant ainsi soutenu, le chirurgien a toute la place nécessaire pour enrouler des bandes autour du bassin et du tronc.

Ainsi muni de son appareil plâtré, l’enfant peut aisément, sans mouvoir la région malade, imprimer des mouvements au membre inférieur du côté opposé et aux membres supérieurs, sans Ffe'Ü7cpeSféde qu’il en résulte d’inconvénients pour le traite- ? centimètres de

1 largeur, destinee à

ment. Il peut même se retourner dans son lit, et être incorporée à mouvoir la jambe du côté malade; car, à moins de^pareupiâtré d’indications spéciales, nous arrêtons l’appareil P°"ron0pposer à la au-dessus du genou. Ces mouvements des parties du corps non enveloppées dans l’appareil sont très favorables à la conservation de la santé générale. En un mot, nous obéissons à cette indication qui nous paraît avoir une si haute importance dans le traitement de la tuberculose osseuse et articulaire : Immobiliser la région malade, et non le malade lui-même. Ainsi appliqués, ces appareils inamovibles sont très peu encombrants. Rien n’est plus facile que de transporter le malade d’un point à un autre, et de le déposer dans une voiture longue, pour le promener et le faire vivre au grand air le plus possible.

TUBERCULOSE

Mais, ceci étant dit sur le mode d’immobilisation, dans quelle attitude doit être immobilisé le membre? Autrefois on plaçait les membres inférieurs dans une attitude parallèle, et même ramenant les talons au contact, on mettait plutôt le membre malade dans une position légère d’adduction. Frappé des graves inconvénients de l’inversion des membres, inconvénients sur lesquels nous avons insisté précédemment, nous avons, depuis plusieurs années déjà, abandonné cette pratique, et appliqué au traitement de la coxalgie les principes qui guident les chirurgiens dans la cure de la luxa-

JTanW.

Fig. 87. — Pelvi-support soutenant, en même temps que le bassin, la tête et les épaules du malade (Kirmisson).

tion congénitale du fémur, c’est-à-dire que nous plaçons le membre dans une position modérée d’abduction, à 20° environ. Dans cette attitude, il y a un emboîtement exact de la tête et de la cavité cotyloïde; on s’oppose, autant que possible, à la production des altérations osseuses portant sur la partie supérieure et postérieure du cotyle et aux luxations dans la fosse iliaque externe. Si plus tard même l’ankylose se produit dans cette légère abduction, le raccourcissement qui en résulte est largement compensé par l’abaissement du bassin du côté malade. Si, dans un cas particulier, j’ai recours à la gouttière de Bonnet, je réalise facilement l’abduction, en employant une gouttière articulée semblable à celle dont je me sers dans le traitement de la luxation congénitale.

Tout ce qui précède a trait au traitement de la coxalgie sans attitude vicieuse permanente, dans laquelle on peut sans effort imprimer au membre la direction que l’on désire. Mais cette période est habituellement de courte durée; elle fait bientôt place aux attitudes vicieuses, dont il faut absolument triompher pour

COXALGIE

arriver à donner au membre une direction convenable. C’est ici la question de la réduction des attitudes vicieuses qui se présente à nous, question de la plus haute importance, et qui mérite d’être envisagée sous tous ses aspects. Nous pouvons nous trouver dans deux conditions très différentes :

ou bien, en effet, la coxalgie est de date récente, ou bien il s’agit d’une coxalgie ancienne qui n’a jamais été soumise à un traitement méthodique, ou bien dans laquelle l’attitude vicieuse s’est reproduite après un ou plusieurs redressements. La coxalgie est-elle récente, il n’y a point de graves lésions dans l’intérieur de l’articulation. L’attitude vicieuse est entretenue uniquement par la contracture musculaire. Il suffit de l’anesthésie pour triompher de l’obstaele; à peine la résolution musculaire est-elle obtenue qu’on peut avec la plus grande facilité imprimer à la cuisse tous les mouvements sur le bassin, et la fixer dans la position que 1 on désire. Il en va tout autrement quand il s’agit de coxalgies anciennes. Ici, il existe des adhérences intraet péri-articulaires qui s’opposent au redressement, la capsule i reuse est le siège de rétractions, les surfaces osseuses sont e ormées, il existe un commencement de subluxation que des a orts trop violents peuvent compléter. Dans une articulation déjà

ig. 88. — Appareil plâtré pour coxalgie droite, l’appareil embrasse le membre en totalité et remonte jusqu’au sternum, il maintient la cuisse dans l’abduction à 25°.

TUBERCULOSE

si profondément atteinte, il peut se faire que 1 emploi d une force considérable détermine la suppuration. Mais un danger plus grand encore, c’est celui qui résulte de la généralisation de la tuberculose. Il peut se faire en effet que l’articulation soit remplie d’un magma caséeux. Pendant les efforts de redressement, on violente ce foyer tuberculeux, on provoque des déchirures vasculaires, on ouvre des bouches à l’absorption, et l’on favorise la diffusion de la tuberculose. Et ce ne sont pas là des craintes vaines : pendant les premières années de mon séjour aux Enfants-Assistés, j’ai pratiqué, sans restriction pour ainsi dire, le redressement des coxalgies anciennes, aussi bien que celui des coxalgies récentes. Mais des accidents répétés sont venus me démontrer les dangers de cette pratique. J’ai observé en effet plusieurs cas de mort par méningite tuberculeuse, et j’ai chargé mon chef de clinique, le Dr Sainton1, de publier ces cas dans la Revue d1 Orthopédie. Sur 27 cas de redressement forcé dans le cours de coxalgies anciennes, dont les suites ont pu être recueillies, il en est 5 dans lesquels la mort est survenue par méningite tuberculeuse. On pourra m’objecter qu’il y a eu là pure coïncidence. Cependant cette proportion de 5 morts sur 27 est bien considérable, et dépasse de beaucoup le nombre de méningites tuberculeuses observées dans la coxalgie abandonnée à elle-même. Il est important de noter également l’époque à laquelle la mort est survenue; ce n’est pas dans les premiers jours qui ont suivi le redressement, auquel cas on serait en droit de dire que les lésions tuberculeuses des méninges préexistaient à l’opération, mais bien au bout d’un temps qui a varié de quarante jours à deux ou trois mois. Il y a là une analogie avec ce qu’on observe à la suite des inoculations tuberculeuses dans les expériences de laboratoire. Quand on réfléchit aux conditions de tension dans lesquelles peut se trouver la matière tuberculeuse dans une articulation non ouverte, à la trituration de cette masse tuberculeuse pendant les efforts de redressement, aux vaisseaux ouverts, on comprend comment peut se réaliser la généralisation tuberculeuse. J’ai eu sous les yeux il y a quelques années un fait frappant à cet égard. Pour arriver au redressement d’une hanche atteinte de coxalgie chez une fillette, je pratiquais la section à ciel ouvert des muscles couturier et tenseur du fascia lata. A un moment donné, je vis sortir sous le bistouri dans la profondeur de la plaie une masse tubercule Dr Sainton, De la correction des attitudes vicieuses de la coxalgie par le redressement forcé sous le chloroforme, Revue d’ Orthopédie, juillet 1897, p. 266.

COXALGIE

leuse qui s’exprimait lentement à travers l’orifice de sortie, comme les couleurs chassées entre les doigts à travers l’orifice des capsules métalliques qui les renferment. Il s’en écoula ainsi plus d’une cuillerée. Or, la hanche chez cette enfant était parfaitement sèche en apparence; elle ne présentait ni fongosités, ni fluctuation. On n’aurait pas soupçonné dans son intérieur un pareil foyer tuberculeux, et cependant, si l’on avait eu recours au redressement forcé, on comprend que la trituration de cette masse caséeuse aurait pu conduire à la généralisation.

Ainsi donc le redressement des coxalgies anciennes est loin d’être une opération sans importance. Il est nécessaire d’y apporter beaucoup de réserve, et de le pratiquer avec douceur. Je préfère pour ma part au mot redressement forcé, qui me paraît comporter une idée dangereuse, le mot redressement en un seul temps sous le chloroforme. Au lieu de déployer une force considérable, et de chercher à obtenir d’emblée le redressement, je commence au contraire, pour ma part, par exagérer l’attitude vicieuse de flexion et d’adduction. Je me propose ainsi d’assouplir peu à peu l’articulation; lorsque je suis arrivé à donner aux mouvements de flexion et d’extension une amplitude suffisante, je passe aux mouvements d’abduction et d’inversion, et je termine par les mouvements de plus en plus étendus de circumduction. Il est bien évident que, pendant toute la durée des manœuvres nécessaires pour la mobilisation de la jointure, le bassin doit être fixé par les mains d’un aide. Parfois de légers craquements se font entendre, mais plutôt que de déployer une force trop considérable, exposant aux dangers que nous avons précédemment énumérés, j’aime mieux avoir recours à la section à ciel ouvert des tendons et muscles contracturés. C’est là du reste un point sur lequel je reviendrai bientôt, en parlant du traitement des ankylosés consécutives à la coxalgie. Ou bien encore je laisse le redressement incomplet, comptant sur l’extension continue pour arriver à un résultat définitif. C’est là, comme je l’ai dit en commençant, une des meilleures indications de l’extension continue. Je tends même aujourd’hui à substituer de plus en plus l’extension continue au redressement en un seul temps sous le chloroforme, dans tous les cas où l’attitude vicieuse n est pas trop prononcée, où les obstacles au redressement ne paraissent pas trop considérables. Une fois le redressement obtenu, je reviens à l’immobilisation par les appareils.

Une question extrêmement importante, et en même temps très

TUBERCULOSE

•difficile à résoudre, c’est celle de savoir pendant combien de temps devra être prolongée l’immobilisation.

Il est bien évident que, tant qu’il existe des douleurs et de la «contracture musculaire tendant à la reproduction des attitudes vicieuses, tant qu’on constate des fongosités ou des menaces «d’abcès, le malade doit garder le repos au lit. Dans les circonstances inverses, c’est-à-dire quand il n’y a plus ni douleur, ni .tendance à l’attitude vicieuse, ni fongosités, ni menaces d’abcès, on peut permettre à l’enfant de se lever, mais ce serait une grosse erreur que de le considérer comme définitivement guéri et de le laisser marcher sans appareils. Au chirurgien qui adopterait une semblable ligne de conduite, la pratique se chargerait vite de démontrer dans quelle voie funeste il s’est engagé. Nous voyons -chaque jour, en effet, des malades qui, pour avoir été trop tôt «considérés comme guéris, trop tôt rendus à la liberté des mouvements, aboutissent aux plus terribles infirmités. Chez eux, on voit se produire peu à peu, insensiblement, la flexion de la cuisse associée à l’inversion, et quand on revoit ces malades au bout d’un temps plus ou moins long, on est tout surpris de retrouver dans les attitudes les plus vicieuses les membres qui, au moment de la cessation du traitement, étaient dans une position irréprochable. Dans •d’autres cas, les choses se passent d’une manière différente ; au lieu de se produire insensiblement, l’attitude vicieuse se montre tout d’un coup, à la suite d’une chute, d’une fatigue exceptionnelle, d’une marche trop longtemps prolongée. Souvent, en pareil «as, à l’attitude vicieuse se surajoutent de violentes douleurs. Quoi qu’il en soit, l’inversion du membre longtemps prolongée entretient et aggrave les altérations osseuses; de là l’usure de la tête fémorale, l’éculement de la , cavité cotyloïde et le raccourcissement; heureux encore quand à ces lésions ne s’ajoutent pas la suppuration et la luxation vraie de la tête dans la fosse iliaque «xterne. Bref, ce malade que l’on avait cru guéri dans les meilleures conditions aboutit à la plus déplorable infirmité. J’en donnerai comme exemple une petite malade chez laquelle j’ai dû pratiquer une ostéotomie sous-trochantérienne pour une flexion à angle droit de la cuisse droite sur le bassin. Soignée par un médecin de province, cette enfant avait été dès le début soumise à 1 immobilisation ; plus tard, un abcès crural se forma qui fut immédiatement diagnostiqué, traité et guéri par la ponction suivie de 1 injection d’éther iodoformé. L’enfant fut encore soumise

COXALGIE

pendant quelques mois à l’extension continue, puis l’on déclara à la mère que la guérison était complète, et l’on laissa marcher la fillette sans appareil. Or, chez elle, les choses se passèrent comme dans les cas auxquels nous avons fait allusion précédemment, c’est-à-dire que peu à peu le membre se plaça dans une position d’inversion telle qu’au moment où nous vîmes la petite malade, il n’y avait plus d’autre ressource que de pratiquer chez elle une ostéotomie sous-trochantérienne pour permettre la station debout. Rien n’est plus fréquent que d’observer ces récidives, ou plutôt ces rechutes dans le cours de la coxalgie; souvent même elles se produisent plusieurs années après le début de la maladie/^

Il y a quelques années, la question a été posée par M. Yerneuil devant la Société de chirurgie, ou plutôt il ne l’a pas présentée sous son véritable jour. Frappé de la reproduction des attitudes vicieuses chez des malades qu’il avait pu considérer comme guéris, il en a cherché la cause dans la rupture de l’équilibre musculaire. Aussi a-t-il intitulé sa communication : Des récidives apparentes de la coxalgie1. Pour lui, dans la coxalgie, il. y a atrophie primitive des fessiers; dès lors, les fléchisseurs, qui sont leurs antagonistes, deviennent prépondérants et entraînent le membre dans le sens de leur action. Cette opinion n’a pas été partagée par ceux des membres de la Société de Chirurgie qui ont pris, à cette occasion, la parole. MM. Ollier et Trélat ont fait observer avec juste raison qu’il ne s’agissait pas là de récidives apparentes, mais bien de récidives vraies, ou mieux de rechutes; car, en somme, la maladie n’a jamais été complètement et définitivement guérie. Il y a eu seulement une sédation des symptômes qui en a faussement imposé pour une guérison. Sous l’influence de la fatigue et de l’absence d’appareil, l’irritation sourde de la jointure s’est peu à peu aggravée, entretenant la contracture musculaire qui elle-même détermine les attitudes vicieuses, à moins que, sous l’influence d’un traumatisme, d’une fatigue exagérée, on ne voie brusquement reparaître tous les symptômes du début.

M. Trélat a cité, dans la discussion de la Société de chirurgie2, quelques faits qui sont bien démonstratifs à cet égard. « On me fit voir, dit-il, un beau petit garçon de quatre ans, coloré, vigoureux, gai et plein de mouvement; à la promenade et dans le jardin

!• Verneuil, Des récidives apparentes de la coxalgie causées par certaines atrophies musculaires, Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 5 octobre 1881, p. 744.

2. Trélat, Suite de la discussion sur la coxalgie, Ibidem, 23 novembre 1881, p. 833.

Kirmisson. — Difformités acquises. 9

de ses parents, il marchait et courait sans aucune gêne. Depuis plusieurs mois cependant, on avait remarque une attitude anormale à de certains moments. L’étude des formes, de l’étendue des mouvements et les mensurations me firent reconnaître la coxalgie.

« Le cas était si léger, si parfaitement exempt de douleur que, pour la première fois, je pensai qu il n était peut-être pas nécessaire de recourir à la gouttière, et qu’un appareil de soutien, permettant la marche, suffisait. La construction de cet appareil prit du temps, et quand, au bout d’un mois, nous voulûmes l’essayer, l’enfant cria et pleura. L’ensellure et la flexion du membre avaient un peu augmenté, et la douleur se produisait dès qu’on voulait redresser la hanche. Je renonçai précipitamment à mon appareil, et le petit malade fut placé dans une gouttière où il est encore. »

Souvent les choses se passent comme dans le cas de Trélat. La faute en est aux parents qui, contre l’avis du chirurgien, laissent de côté l’appareil qu’ils accusent de produire l’ankylose. Quand ils veulent y revenir, l’enfant pousse des cris, l’appareil ne peut plus être supporté. L’explication en est facile à donner. L’appareil, qui avait été modelé sur la position du membre dans la rectitude, ne saurait plus s’adapter lorsque, sous l’influence du manque de soins, la flexion du membre et l’ensellure se sont reproduites. J’en ai eu sous les yeux il y a quelques années aux Enfants-Asssistés un bien triste exemple : une petite fille de huit ans m’avait été adressée avec une coxalgie droite. Sous l’influence de l’immobilisation au moyen d’un appareil plâtré, les choses allèrent si vite bien, qu’au bout de sept ou huit mois j’autorisai la substitution d’un appareil en cuir moulé à l’appareil plâtré. Les parents qui habitaient la campagne commirent la faute d’enlever de temps en temps l’appareil. Bientôt l’enfant ne put plus le supporter; j’en eus l’explication quand on me présenta de nouveau la petite malade. Sous l’influence d’une immobilisation insuffisante, la flexion et l’ensellure s’étaient reproduites. Je dus pratiquer le redressement sous le chloroforme; mais, hélas! cette rechute fut le point de départ d’une suppuration profuse qui finit par entraîner une terminaison funeste.

Le sont encore fréquemment des tentatives inconsidérées de massage et de mobilisation qui provoquent les rechutes. L’exemple suivant cité dans sa communication par Trélat, répond si bien à

COXALGIE

ce que nous observons chaque jour dans la pratique que je ne résiste pas au plaisir de le citer : « En 1873, dit-il, je fus consulté par un père veuf, pour son enfant âgé de huit ans. Le petit malade avait eu, dix-huit mois auparavant, une coxalgie traitée par les moyens habituels, puis on l’avait libéré, et, depuis un séjour à la campagne, il recommençait à se tenir mal et à marcher péniblement. Son père pensait que le système musculaire de son enfant avait souffert de l’immobilité prolongée, et il voulait trouver un chirurgien qui conseillât les mouvements, l’exercice, les massages. J’employai, pour le convaincre de son erreur, pour lui démontrer que son enfant avait une rechute et qu’il allait lui faire courir de graves dangers, tout ce que j’avais de conviction professionnelle, de commisération, de sympathie paternelle. Tout fut inutile. Le père emmena son enfant à travers le monde, en Italie, en Allemagne, à la recherche de conseils et de pratiques conformes à ses idées arrêtées.

« Cet été j’ai vu des parents de ce malheureux enfant. Après des suppurations prolongées et pas tout à fait taries, il touche à la guérison, avec un membre dévié et raccourci de 15 centimètres. »

A côté du fait précédent j’en citerai un autre qui m’est personnel. Il y a quelques années j’ai été appelé à voir une fillette de huit ans atteinte de coxalgie gauche. Soignée d’abord par un de mes collègues, cette jeune fille avait été soumise à l’extension continue pendant six mois; puis, comme tout allait bien, on lui permit de marcher. Il restait naturellement de la raideur articulaire; non contente du résultat, la rtière alla trouver un masseur qui entreprit le traitement. A peine les muscles furent-ils irrités par le massage, qu’ils répondirent en se contracturant violemment; le membre se plaça dans la flexion jointe à l’inversion. Je dus pratiquer le redressement du membre sous le chloroforme et l’immobilisation au moyen d’appareils plâtrés. Et la preuve qu’il s’agissait bien ici d’une rechute, c’est que plus tard cette jeune fille fît un abcès de la fosse iliaque qui fut guéri par moi au moyen de deux ponctions suivies d’injection d’éther iodoformé.

J’en dirai autant d’une jeune fille que j’ai soignée il y a cinq ans aux Enfants-Assistés pour une coxalgie gauche. Chez elle, le résultat avait été aussi satisfaisant que possible; à part un peu de raideur articulaire, rien ne laissait à désirer; nous avions le droit de considérer ce cas comme un fait de guérison des plus heureuses. Quel ne fut pas mon étonnement en revoyant cette année

TUBERCULOSE

cette enfant pâle et amaigrie avec une expression de souffrance; le membre malade était dans l’inversion avec une subluxation sur le cotyle; la cuisse était pour ainsi dire transformée en un sac de pus ; il existait en effet deux abcès : l’un, externe, remontant dans la région fessière; l’autre, interne, partant de la région des adducteurs, pour descendre jusque dans le creux poplité. La mère était allée à Sens consulter un charlatan fameux, qui avait exercé sur lemembre des tentatives de mobilisation. Je. dus endormir l’enfant pour remettre le membre dans une bonne attitude, puis obtenir la guérison des abcès au moyen de quatre injections d ether iodoformé.

De tels faits ne laissent aucune place au doute ; il s’agit bien manifestement de véritables rechutes, et non de récidives apparentes, comme le dit Verneuil. Du reste, il est un argument qui n’a été invoqué par aucun des orateurs qui ont pris la parole dans, la discussion de 4881, et qui me paraît bien propre à trancher la question. Si l’attitude vicieuse qui se reproduit était due uniquement à la prépondérance d’action des muscles fléchisseurs, on ne comprendrait pas pourquoi le membre serait immobilisé dans cette attitude. Dans la paralysie infantile, par exemple, le' membre est entraîné dans le sens de l’action des muscles rétractés,, mais il conserve une grande mobilité. Dans les rechutes de la coxalgie, au contraire, le membre est fixé, ce qui démontre biens que ce n’est pas là seulement le fait de la rupture de l’équilibremusculaire, mais qu’il existe une contracture permanente dont le but est d’immobiliser l’articulation malade.

' De tout ce qui précède nous conclurons que, pendant un tempstrès long, pendant des années, les rechutes sont possibles au cours* de la coxalgie. De là, la nécessité de prolonger très longtemps» l’immobilisation. De tous les appareils immobilisateurs, le plussimple et le plus commode me paraît être l’appareil en cuir moulé,, connu sous le nom d’appareil de Bouvier. Laissant libre le genou, il permet tous les mouvements de cette articulation. Il est bien entendu qu’il sera construit d’après les mêmes principes que le» appareils immobilisateurs du début, c’est-à-dire que le membre sera placé dans une position modérée d’abduction. Suivant les cas,

1 appareil maintiendra la hanche complètement immobile, ou bien, si 1 on conserve 1 espoir de guérir le membre en laissant à l’articulation ses mouvements, la partie fémorale de l’appareil pourra être articulée avec la partie pelvienne. Il est bien évident que ce.

COXALGIE

dernier appareil ne devra être conseillé que quand toute trace d’inflammation articulaire aura disparu. Son usage commande du reste une prudence très grande ; on pourra en limiter l’emploi à certaines heures de la journée, en ajoutant à l’appareil un cran d’arrêt qui permet de le rendre fixe ou mobile à volonté. Ce serait du reste une erreur de croire que l’immobilisation trop longtemps prolongée détermine des ankylosés. Sous ce rapport, je partage absolument les idées qui ont été formulées par Verneuil. C’est la maladie elle-même, et non l’immobilisation qui crée l’ankylose. Dernièrement encore je revoyais une jeune fille de quatorze ans chez laquelle j’ai dû pratiquer il y a dix-huit mois le redressement du membre inférieur gauche pour une coxalgie qui avait déterminé une position très marquée d’inversion . A la suite de cette opération, j’ai appliqué pendant six mois un appareil plâtré auquel j’ai substitué un appareil en cuir moulé, rigide, sans articulation au niveau de la hanche, que la malade porte encore actuellement. Or, le membre qui était maintenu dans une attitude vicieuse permanente par la contracture musculaire est non seulement aujourd’hui dans la rectitude, mais possède une quantité très considérable de mouvements, en dépit de l’immobilisation Fig. prolongée (dix-huit mois) à laquelle il a été soumis. Bien au contraire, cette immobilisation, en combattant les phénomènes inflammatoires, a été favorable au rétablissement des mouvements. Quant aux appareils compliqués, tels que les appareils américains et celui de Le Fort qui en dérive, qui se proposent de combattre les attitudes vicieuses et de faire l’extension continue tout en permettant la marche, je n’en suis point partisan, et voici pourquoi. Tout

et la cuisse du de coxalgie.

TUBERCULOSE

d’abord à cause même de leur complication, qui les rend d’un prix très élevé et d’une application difficile. Ensuite, tant que la coxalgie est dans la phase d’acuité, l’immobilisation complète au

Fig. 90. — Appareil de Sayre à courte attelle pour le traitement de la coxalgie.

A. — Ceinture pelvienne avec sous-cuisses élastiques' destinés à faire la contreextension.

C. — Attelle externe formée de deux pièces, glissant l’une dans l’autre au moyen d’un pignon et d’une crémaillère, ce qui permet de l’allonger et de le raccourcir à volonté.

Fig. 91. — Appareil de Sayre à longue attelle.

L’attelle externe a toute la longueur du membre et se termine par une semelle qui porte sur le sol.

DEH, clef à trois branches permettant d’imprimer à l’appareil en H des mouvements de raccouricssement et d’allongement ; en E des mouvements de rotation ; en D des mouvements d’adduction et d’abduction, amenant par exemple l’attelle externe dans la position figurée en L.

lit me paraît devoir seule être conseillée. Plus tard, pour réduire des attitudes vicieuses, je compte peu sur les appareils portatifs, quelque ingénieusement disposés qu’ils soient. Je crois au contraire que la lutte incessante entre l’appareil et la contracture musculaire est le plus sûr moyen d’entretenir l’irritation de la jointure et, par suite, l’attitude vicieuse qui en résulte. Je préfère de beau-

COXALGIE

coup avoir recours en pareil cas, soit à la réduction en un seul temps sous le chloroforme, soit à l’extension continue, suivant les indications particulières. En un mot, je n’emploie pas les appareils portatifs comme appareils de réduction, mais uniquement comme appareils de contention, quand, au préalable, le membre a été placé dans une bonne position. Il y a deux ans, j’ai eu l’occasion de voir un résultat fâcheux produit par un de ces appareils portatifs à extension laissé trop longtemps en place. Je fus consulté pour une jeune fille de seize ans munie d’un de ces appareils portatifs à extension continue qui lui avait été appliqué en Amérique, depuis plus de deux ans, pour une coxalgie gauche. Quand j’examinai cette jeune fille, toute trace de coxalgie avait disparu, mais il restait une raideur considérable de l’articulation du genou, et surtout une paralysie complète du triceps, qui empêchait la malade de détacher le talon du plan du lit. La constriction longtemps prolongée exercée sur la partie inférieure de la cuisse par l’appareil extenseur, qui prenait là son point d’appui, me paraît avoir été la cause de cette paralysie. Aujourd’hui encore, malgré un traitement longtemps prolongé par l’électrisation, le massage et l’hydrothérapie, le membre n’est pas complètement revenu à l’état normal.

Ce que je viens de dire des appareils portatifs destinés à permettre la réduction des attitudes vicieuses et l’extension continue, je le répéterai du système qui consiste à permettre la marche, en surélevant le pied du côté sain, de façon à soustraire le membre malade au poids du corps. Non seulement je préfère de beaucoup l’immobilisation au lit dans la position horizontale, mais encore je craindrais que cette surélévation du côté sain ne déterminât à son tour des déviations secondaires. Il y a quelques années, j’en ai eu sous les yeux, à la consultation des Enfants- Assistés, un exemple bien curieux. Une enfant de six ans et demi m’a été présentée pour une attitude vicieuse du membre inférieur droit, liée à une luxation de la tête fémorale dans la fosse iliaque externe du même côté. Sa mère, qui l’accompagnait, me raconta l’histoire suivante : A l’âge de quatre ans et demi, l’enfant a été prise de coxalgie gauche; elle a été traitée dans un hôpital pendant six semaines au moyen de l’extension continue; après quoi, on lui a permis la marche au moyen d’un appareil plâtré, avec béquilles, tandis que 1 enfant portait une bottine surélevée de 10 centimètres du côté droit. Depuis dix-huit mois, l’enfant continue à marcher dans ces

tuberculose

conditions. Actuellement son état est le suivant : du côté gauche, le membre inférieur est tout à fait normal ; à droite, au contraire, il existe une luxation de la tête fémorale dans la fosse iliaque externe, le membre est dans une inversion telle qu’il croise celui du côté opposé. Le grand trochanter est remonté de 2 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton.

Quelque invraisemblable que paraisse tout d’abord cette histoire, il faut bien l’admettre. La mère est très affirmative dans ses renseignements. C’est bien à droite que l’enfant a porté

Fig. 92. — Attelle de Thomas (de Li- Fig. 92. — Malade muni de l’attelle de Thomas, verpool) pour le traitement de la et prenant point d’appui sur le membre sain surélevé,

coxalgie.

jusqu’ici une semelle surélevée de 10 centimètres; c’est bien à gauche, au contraire, qu’était appliqué l’appareil plâtré dont nous voyons encore aujourd’hui la trace sous la forme d’excoriations de la cuisse gauche. Dès lors force est bien d’adopter l’interprétation suivante : sous l’influence de cette surélévation du bassin de 10 centimètres du côté droit, il s’est produit une inversion du membre, de même que, par un mécanisme opposé, l’inversion du membre produit habituellement l’élévation du bassin du côté correspondant; et c’est cette inversion du membre longtemps prolongée qui, elle-même, a conduit à la luxation.

COXALGIE

Pour en revenir à l’immobilisation du membre dans la coxalgie, quel que soit d’ailleurs l’appareil que l’on a choisi, cette immobilisation sera continuée pendant un temps fort long, en moyenne deux ou trois ans. Tout d’abord la marche sera permise seulement à l’aide de béquilles; puis, peu à peu celles-ci seront supprimées, et l’on conservera seulement l’appareil. Enfin, celui-ci à son tour sera mis de côté ; non pas tout d’un coup, mais progressivement, la nuit d’abord, puis quelques heures dans la journée, avec cette réserve qu'on reviendra immédiatement à l’appareil dès qu’on observera quelque tendance aux déviations secondaires. Quoi d’étonnant dès lors qu’un traitement si long, si délicat, si difficile, soit trop souvent entravé. La faute en est à l’indocilité des enfants, à l’incurie, ou bien encore à l’esprit systématique des parents ; il y a encore à tenir compte des maladies intercurrentes et de ces retours offensifs du mal qui parfois déjouent les plus sages prévisions. Si l’on songe à ces circonstances diverses, on ne sera pas surpris que la coxalgie aboutisse si souvent à ces ankylosés vicieuses de la hanche dont il nous reste maintenant à parler. 1 ^