DES ANKYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE CONSÉCUTIVES A LA COXALGIE

Nous n’envisageons ici que les cas dans lesquels la coxalgie peut être considérée comme guérie ; toute trace de douleurs a disparu; mais, soit que l’immobilisation n’ait pas été assez longtemps continuée, soit qu’il y ait eu absence complète de traitement, le membre est immobilisé dans une attitude vicieuse. Cette attitude, nous l’avons déjà dit, c’est, dans l’immense majorité des cas, l’inversion du membre, c’est-à-dire la flexion associée à un degré plus ou moins marqué d’adduction et de rotation en dedans. A la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu, où nous avons l’occasion d’examiner un très grand nombre de coxalgies anciennes, c’est cette inversion que nous constatons dans la presque totalité des cas; une fois ou deux seulement, nous avons vu le membre conserver une position permanente d’abduction. Au point de vue orthopédique, avons-nous dit, les inconvénients de cette inversion du membre sont considérables. Tel raccourcissement qui n’excède pas 4 à 5 centimètres, quand on pratique la mensuration en plaçant les deux membres dans une position symétrique et en suivant exactement leurs contours, se transforme en un raccourcissement de 10 à 12 centimètres quand le malade est debout. La cause en est dans l’ascension du bassin du côté malade, elle-même nécessitée par le besoin de ramener pendant la marche les deux membres au parallélisme ; sous ce rapport, c’est l’adduction qui constitue surtout le fait le plus fâcheux. La flexion, pourvu qu’elle ne soit pas trop prononcée, est beaucoup moins défavorable.

Ce qui domine le problème thérapeutique au point de vue du traitement de 1 ankylosé, c’est le fait de savoir si celle-ci est complète ou incomplète, c’est-à-dire s’il reste encore, oui ou non, une

ANKYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE

quantité appréciable de mouvements dans la jointure. Dans certains cas, l’examen du malade permet de trancher facilement la question. Dans les cas douteux, on aura recours à la radiographie qui montrera s’il existe ou non une soudure des surfaces articulaires. Souvent enfin la chloroformisation sera indispensable pour supprimer complètement la contracture musculaire, et démontrer l’existence de mouvements que, sans l’anesthésie, il eût été impossible de soupçonner.

Déjà, parlant de la réduction des attitudes vicieuses au cours de la coxalgie, j’ai insisté sur les dangers de déployer dans cette opération une force trop grande. On peut craindre en effet de déterminer du côté de la jointure des altérations considérables, on peut craindre surtout de triturer la matière tuberculeuse soumise dans l’intérieur de la jointure à une pression plus ou moins forte, et ainsi placée dans des conditions particulièrement favorables à l’inoculation tuberculeuse. Aussi, plutôt que de déployer une force trop considérable dans les tentatives de. redressement, je préfère de beaucoup avoir recours à la section à ciel ouvert des muscles rétractés. Pour cela, une incision verticale est pratiquée à la partie antérieure et externe de la cuisse, à peu de distance au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure. L’aponévrose incisée, il est facile de sectionner successivement tous les faisceaux musculaires dont la rétraction s’oppose au redressement du membre. On est ainsi conduit à sectionner le plus souvent le couturier, le droit antérieur de la cuisse et le tenseur du fascia lata. Les nerfs importants sont facilement évités, les vaisseaux qui saignent sont saisis avec des pinces et liés; la peau est réunie ; mais, comme les muscles rétractés, après leur section, laissent nécessairement au fond de la plaie une cavité béante succédant à la rétraction de leurs deux extrémités, il est le plus souvent utile de drainer. On est beaucoup plus rarement conduit à faire la ténotomie des muscles adducteurs; la rétraction de ces muscles se laisse habituellement vaincre par un massage et une mobilisation lentement pratiquée. Si cependant la ténotomie des adducteurs devient nécessaire, il convient de donner, ici encore, la préférence à la section à ciel ouvert qui permettra de faire toutes les sections nécessaires, sans avoir à redouter la lésion de nerfs et de vaisseaux importants.

Souvent il arrive que, même après le redressement sous le chloroforme, même après la ténotomie des muscles rétractés, le redressement complet de l’articulation ne saurait être obtenu. Il

TUBERCULOSE

convient alors de faire appel à l’extension continue, qui permet, si elle est bien dirigée et poussée suffisamment loin, de compléter le redressement.

Je préfère de beaucoup, je le répète, la conduite que je viens d’exposer à l’emploi d’une force trop considérable, soit à 1 aide des mains, soit à l’aide d’instruments; j’y ai eu recours un très grand nombre de fois; je n’ai jamais eu à le regretter, et j en ai toujours obtenu des résultats satisfaisants.

Mais il est bien évident qu’une pareille conduite n’est applicable que s’il existe une quantité très notable de mouvements dans l’articulation. Si les mouvements sont très limités, ou que mêmel’ankylose soit complète, force est bien de renoncer au redressement, avec ou sans section tendineuse, pour avoir recours à l’ostéotomie.

Nous ne rappellerons que pour mémoire l’ostéoclasie du col fémoral qui, réalisée accidentellement au cours du redressement forcé, a pu donner de bons résultats, et qui a été préconisée systématiquement par Maisonneuve, dès 1832. Dans l’état actuel de la chirurgie, les sections à ciel ouvert, que nous pouvons localiser à un point précis, nous semblent devoir, ici comme partout ailleurs, mériter la préférence.

Mais parler d’ostéotomie du fémur à propos de l’ankylose de la hanche, c’est rester dans le vague; car un très grand nombre de procédés d’ostéotomie ont été tour à tour conseillés, et il nous faut nécessairement choisir au milieu d’eux.

Rhea Barton1 (de Philadelphie) est le premier qui ait eu recours à l’ostéotomie pour remédier à l’ankylose de la hanche. Son opération, pratiquée en 1826 et publiée l’année suivante, fut suivie d’un plein succès. Il fît porter sa section vers le milieu du grand trochanter et la dirigea obliquement en dedans au niveau de la base du col.

Quatre ans plus tard, Kearny Rodgers eut recours à la même opération. En 1847, Maisonneuve 2 imitait l’exemple des deux chirurgiens américains; il eut de la suppuration, des éliminations d. esquilles et un accident opératoire, la section du nerf sciatique. Néanmoins la guérison fut obtenue en deux mois avec un raccourcissement de 10 centimètres.

Depuis lors, 1 ostéotomie appliquée à la cure de l’ankylose de la hanche a subi un très grand nombre de transformations.