Volkmann, Centralb. für Chir., 1880, n° 5, p

2. Lorenz, Behandlung der Hüftankylosen, Bërliner Klinik , Heft 96, Berlin,

juin 1896. ’

ANKYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE

et plus de dangers que la résection de la hanche elle-même. Force est bien de faire porter, en pareil cas, l’ostéotome sur le col fémoral; dès lors, l’opération de Lorenz se confond avec l’ostéotomie du col par le procédé d’Adams.

Tels sont les différents procédés d’ostéotomie applicables aux ankylosés vicieuses de la hanche. Il nous faut maintenant discuter les mérites et les inconvénients de chacun d’eux, et faire connaître les motifs de notre préférence.

Il semble tout d’abord que les procédés qui se proposent pour objet le rétablissement des mouvements de la jointure doivent 1’emporter sur tous les autres; mais, quand on y regarde de plus près, cet avantage est plus apparent que réel. Tout d’abord, les différents procédés combinés en vue d’arriver à la constitution d’une articulation mobile, tels que les ostéotomies cunéiformes et énarthrodiales, sont infiniment plus complexes que la simple ostéotomie linéaire, et, par là même, offrent pour le malade plus de dangers. Et d’ailleurs, quoi qu’on fasse, bien souvent le but désiré n’est pas atteint, et l’on voit tôt ou tard, en dépit des précautions prises, se reproduire l’ankylose. Ajoutons que cette mobilité recherchée au prix d’une opération à la fois plus compliquée et plus grave que la simple ostéotomie linéaire, n’est pas aussi désirable qu’elle le semble au premier abord. Elle expose le malade, sous l’influence de la rétraction musculaire, à la reproduction de son attitude vicieuse; souvent même, avec une pseudarthrose, sur ces membres dont le système musculaire est atrophié, dont l’attitude, même après correction, n’est pas absolument normale, les malades marchent moins bien qu'avec une ankylosé solide. C’est la, du reste, un point sur lequel nous devrons revenir bientôt, en parlant de la résection de la hanche envisagée au point de vue orthopédique. Nous résumerons donc notre opinion à cet égard en disant : Les différents procédés d’ostéotomie cunéiforme et énarthrodiale ayant pour but le rétablissement des mouvements sont beaucoup plus complexes, et, par là même, plus dangereux que l’ostéotomie linéaire; la réalisation du but désiré, c’est-à-dire l’établissement de la pseudarthrose, n’est rien moins que certaine, et, fût-elle obtenue, elle n’est pas toujours aussi avantageuse qu’elle le semble au premier abord, la reproduction de l’attitude vicieuse étant toujours à craindre, et certains malades marchant beaucoup moins bien avec une pseudarthrose qu’avec une ankylosé solide.

Étant donné notre préférence pour l’ostéotomie linéaire, sur

tuberculose

quel point doit porter l’opération? en d’autres termes, aurons-nous recours à l’ostéotomie linéaire du col fémoral, à l’ostéotomie trochantérienne ou sous-trochanténenne?

L’ostéotomie du col fémoral d’Adams, ou 1 ostéotomie pelvi-tro-

Fig. 99. — Coxalgie gauche avec flexion et inversion du membre.

Fig. 100. — Ankylosé de la hanche gauche avec flexion et inversion du membre ; ostéotomie sous-trochantérienne ; résultat opératoire.

chantérienne de Lorenz, car c’est tout un, se propose de corriger l’attitude vicieuse du membre, en faisant porter la section osseuse sur un point aussi voisin que possible du sommet de l’angle que forment entre eux la cuisse et le bassin. L’avantage de cette manière de procéder, c’est de ne pas corriger l’attitude vicieuse, en créant une seconde déformation en sens inverse de la première, comme on le fait dans l’ostéotomie sous-trochantérienne, et de ne

ANKYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE

pas surajouter par là une cause nouvelle de raccourcissement à toutes les sources de raccourcissement existant déjà. Ces avantages sont parfaitement fondés, et nous ne songeons nullement à les nier. D’autre part, l’opération, et c’est là le principal avantage que

Fig. 101. — Ankylosé de la hanche gauche avec flexion et inversion du membre.

Fig.'lOÜ. — Ankylosé de la hanche gauche avec flexion et inversion du membre ; ostéotomie sous-trochantérienne ; résultat opératoire.

lui reconnaît Lorenz, serait très favorable à l’établisssement d’une ■pseudarthrose. Nous nous sommes déjà expliqués précédemment sur ce point; nous n’y reviendrons pas ici. L’opération, sans être difficile, ni grave, est certainement beaucoup plus compliquée que la simple ostéotomie linéaire sous-trochantérienne ; elle oblige en effet le chirurgien à passer à travers toute l’épaisseur des fibres Musculaires du grand et du moyen fessier.

Kirmisson. — Difformités acquises. 10

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Un reproche plus grave que nous faisons à 1 ostéotomie du col fémoral, c’est d’être beaucoup moins avantageuse au point de vue du redressement que l’ostéotomie sous-trochantérienne. En effet, elle ne supprime pas l’action de tous les muscles, psoas iliaque, fessiers, pyramidal, obturateurs, qui tous viennent s’insérer sur le fragment inférieur, et tendent à reproduire l’attitude vicieuse, ou, du moins, s’opposent à sa correction. Pour ma part, une seule fois, j’ai eu recours à l’ostéotomie du col fémoral, et j’ai obtenu un redressement beaucoup moins complet et moins satisfaisant que celui qui m’est habituellement fourni par l’ostéotomie soustrochantérienne.

Un dernier reproche que l’on peut faire à l’ostéotomie du col fémoral, et ce n’est pas le moins grave, c’est d’agir au contact même du foyer tuberculeux. Qu’on se rappelle en effet les conditions les plus habituellement réunies dans les ankylosés de la hanche consécutives à la coxalgie. Il y a eu infiltration tuberculeuse de la tête et du col fémoral ; l’os est souvent encore ramolli, présentant parfois dans son intérieur des foyers caséeux, il y a eu de la suppuration, des fistules, dont quelques-unes sont encore mal éteintes et s’ouvrent de temps en temps. Que si, dans ces conditions, on vient à faire porter l’action chirurgicale au contact du foyer tuberculeux, on court risque de voir celui-ci se réveiller, la suppuration reparaître et la généralisation tuberculeuse emporter le malade.

Pour toutes ces considérations, je ne suis pas partisan d’une manière générale de l’ostéotomie du col fémoral.

Je n’insisterai pas longtemps sur l’ostéotomie trochantérienne, c’est-à-dire portant sur le grand trochanter lui-même. Elle a tous, les inconvénients de l’ostéotomie du col fémoral sans en avoir les avantages. Comme cette dernière, en effet, elle porte au voisinage du foyer tuberculeux lui-même, et court le risque de réveiller l’inflammation; comme elle, elle ne supprime pas l’action sur le fragment inférieur des muscles qui s’opposent au redressement. Elle est inférieure à l’ostéotomie du col fémoral en ce qu’elle n’agit pas. le plus près possible de l’angle vicieux formé par la cuisse et le bassin.

Nous arrivons ainsi à l’ostéotomie sous-trochantérienne qui a toutes nos préférences, qui nous semble véritablement l’opération de choix dans le traitement des ankylosés vicieuses de la hanche. Elle se présente tout d’abord sous des dehors beaucoup plus.

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modestes que l’ostéotomie du col; elle n’a pas, comme cette dernière, la prétention de rétablir les mouvements et de supprimer comme elle toute difformité en agissant sur le sommet de l’angle que forment entre eux le fémur et le bassin. Sans doute, elle ne procurera le redressement qu’en donnant naissance à une seconde déformation angulaire égale à la première et de sens contraire; mais ce léger désavantage est largement compensé, et au delà, par les mérites de l’opération. Tout d’abord elle est d’une simplicité extrême; d’autre part, portant son action au-dessous des muscles qui interviennent pour maintenir le membre dans une attitude vicieuse, elle procure très facilement le redressement. Elle a encore pour avantage de laisser complètement en dehors de son action la tête fémorale, le col et le grand trochanter qui sont le plus habituellement le siège des lésions tuberculeuses, et par là même, elle ne court pas le risque de réveiller l’inflammation. Sans doute, elle ne vise pas à l’établissement d’une néarthrose; mais cela même nous semble un avantage, bien plutôt qu’un inconvénient; car, comme nous l’avons déjà dit, nous supprimons ainsi les dangers de reproduction de l’attitude vicieuse. D’ailleurs, ce qui importe avant tout au membre inférieur, c’est la solidité. Bon nombre de malades atteints d’une ankylosé en bonne position marchent beaucoup mieux que ceux qui offrent une pseudarthrose.

C’est à tort que certaines personnes m’ont représenté comme partisan de l’ostéotomie sous-trochantérienne transversale. Dès mes premières opérations, qui remontent à l’année 1889, j’ai fait des ostéotomies obliques, dans lesquelles la section osseuse est le plus souvent dirigée en bas, en avant et en dedans. Le manuel opératoire est le suivant : le malade étant couché dans le décubitus latéral, sur le côté opposé à celui sur lequel doit porter l’opération, le chirurgien reconnaît exactement le siège et la forme du grand trochanter. Au-dessous de ce grand trochanter, on pratique une incision verticale de 2 centimètres 1/2 à 3 centimètres de longueur remontant jusqu’à sa base, juste suffisante pour permettre le passage de l’ostéotome. Le bistouri est enfoncé profondément jusqu’à l’os, sectionnant le périoste dans toute la longueur de la plaie. On se comporte, en un mot, absolument comme dans l’ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen. Le bistouri étant laissé en place, l’ostéotome est glissé sur la lame servant de conducteur; puis, on lui imprime un mouvement de rotation d’un quart de cercle environ, de façon à lui donner le degré d’obliquité que l’on

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désire, par rapport à la diaphyse fémorale. Le plus souvent, avonsnous dit, nous attaquons l os obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant. La section osseuse est faite prudemment et à petits coups, en ayant soin de dégager toujours la pointe de l’instrument après chaque coup de maillet, de façon à ne pas être coincé. On pénètre ainsi, suivant l’épaisseur de l’os et suivant l’âge des opérés, à une profondeur qui varie de 7 centimètres 1/2 à 8 centimètres. La section osseuse étant complète, le redressement se laisse opérer avec facilité, et l’on place le membre dans une position inverse de son attitude vicieuse, c’est-à-dire le plus souvent dans l’extension jointe à une position moyènne d’abduction. Ici, comme dans l’ostéotomie supra-condylienne, nous laissons ouverte la petite plaie cutanée et nous la pansons à la gaze iodoformée. Le membre est immobilisé au moyen d’une attelle plâtrée antérieure, et l’extension continue est faite à l’aide de poids, variant de 3 à 4 kilogrammes. A moins d’indications spéciales, nous ne faisons le pansement qu’au bout de deux mois; à ce moment, la petite plaie cutanée est complètement cicatrisée, et la consolidation osseuse est obtenue. Nous faisons l’application d’un appareil plâtré circulaire, et nous commençons à permettre la marche à l’aide de béquilles.

h^chelauThtïangfe'aigu. DePujs une douzaine d’années, nous avons pratiqué un très grand nombre de fois l’ostéotomie sous-trochantérienne d’après le manuel opératoire que nous venons d’exposer, et nous avons toujours obtenu des résultats satisfaisants au point de vue orthopédique. Sans doute, il reste le plus souvent un raccourcissement plus ou moins notable; la cause en est dans l’arrêt de développement du membre atteint de coxalgie, dans l’usure du tissu osseux, dans la luxation de la tête fémorale, toutes causes sur lesquelles l’ostéotomie sous-trochantérienne est sans action; mais le membre est dans une attitude favorable à son bon fonctionnement; et, particularité intéres-

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gante, dans les cas où il n’y avait pas une ankylosé complète, nous avons souvent remarqué, à la suite de l’opération, que l’amplitude des mouvements avait notablement augmenté. Ce résultat est dû, bien manifestement, à l’extension continue, qui, après l’ostéoto¬

mie, s’exerce dans une direction favorable.

Quel que soit, du reste, au point de vue orthopédique, le succès fourni par

Fig. 104. — Même malade que dans la figure 103; attitude pendant la marche.

Fig. 105. — Même malade que dans les figures 103 et 104; ostéotomie sous-trochantérienne, résultat opératoire.

1 ostéotomie sous-trochantérienne, ce que nous pouvons affirmer dune façon absolue, c’est que, parmi les nombreuses opérations que nous avons pratiquées, nous n’avons jamais eu à déplorer le plus petit accident. Faite suivant le manuel opératoire que nous venons d’indiquer, l’ostéotomie sous-trochantérienne est donc, comme l’ostéotomie supra-condylienne, une excellente opération, d une bénignité absolue.

Mais on a voulu faire mieux encore, et, s’inspirant du principe

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des ostéotomies longitudinales formulé par Ollier pour parer au raccourcissement d’un membre, on a conseillé, pour 1 ostéotomie sous-trochantérienne, des sections beaucoup plus obliques que celles dont nous venons de parler, se rapprochant autant que possible de la direction verticale. MM. Terrier et Hennequin1, Broca2, Hennequin et Redard 3 ont publié des exemples de cette ostéotomie oblique dans notre journal, la Revue d' Orthopédie . Sans doute Je principe lui-même sur lequel est fondée l’opération est parfaitement juste. Il est possible, en faisant une section très oblique de l’os, se rapprochant le plus possible de la direction verticale, de faire glisser l’un sur l’autre dans une certaine étendue les deux fragments, de façon à augmenter la longueur de l’os. Nous en donnerons comme preuve l’bistoire d’un jeune enfant de six ans, atteint de fracture vicieusement consolidée de la cuisse droite, chez lequel nous avons par l’ostéotomie désuni les deux fragments, très obliquement taillés, de façon à les faire glisser l’un sur l’autre à l’aide de l’extension continue, et à corriger ainsi un raccourcissement de 3 centimètres *. Mais l’obtention d’un pareil résultat suppose nécessairement que les tractions sont faites dans une direction parallèle à celle des deux fragments. Si, au contraire, les tractions sont exécutées dans une direction telle que les deux fragments s’entrecroisent, les deux extrémités fragmentaires qui dépassent le point d’entrecroisement sont complètement perdues au point de vue de l’allongement du membre, et la complexité beaucoup plus grande de l’ostéotomie longitudinale aura été dépensée en pure perte. C’est précisément ce qui existe dans la plupart des cas d’ankyloses vicieuses de la hanche où la position dominante est 1 adduction. Du fait de l’ankylose complète de l’articulation coxo-fémorale, le fragment supérieur est maintenu d’une manière immuable dans sa position d’inversion, et, si l’on fait une ostéotomie très oblique, la pointe de ce fragment vient faire saillie au-dessous des téguments, à la partie supérieure et interne de la cuisse. Si, tandis que le fragment supérieur est maintenu d’une manière invariable dans la position que nous venons d’indiquer,

de^'aTmnrhP UÀn’ ?!.téotomie oblique du fémur pour ankylosé vicieuse

de la hanche, Revue d Orthopédie, 1er janvier 1892, t. III p 23 broce, Ostéotomies obliques, Revue d'Orthopédie, 1893, p.‘ 238. f Aopédye, i896, pm9eo?bhqUe daDS l6S ankyloses vicieuses de la hanche, Revue d'Or-

tomifUnTevuè d’oltZléd^TmX S vicieusement consolidée, ostéo-

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on porte le fragment inférieur dans une position marquée d’abduction, on imprime aux deux fragments une direction de plus en plus oblique l’un sur l’autre; ils s’entrecroisent, et, comme nous pavons établi précédemment, et comme il est facile de s’en convaincre en jetant les yeux sur le schéma ci-dessous, les deux pointes des fragments, dans toute la hauteur qui dépasse leur point d’entrecroisement, sont perdues pour l’allongement du membre.

Notre collègue, M. Nélaton *, a de cette objection; aussi, pour y répondre, a-t-il proposé une opération infiniment plus complexe, comprenant à la fois une résection de la hanche et une ostéotomie oblique sous-trochantérienne.

Grâce à la résection préalable, le fémur en totalité peut être amené dans la position d’abduction, et, après l’ostéotomie longitudinale, les deux fragments glissant parallèlement l’un sur l’autre, l’allongement du membre est obtenu.

Sans doute, l’idée est ingénieuse, mais, dans la pratique, elle soulève de graves objections. C’est en effet une opération bien complexe et bien grave que celle qui

parfaitement compris la portée

Fig. 106. — Schéma destiné à montrer les inconvénients de l’ostéotomie longitudinale dans les cas où le membre est immobilisé par une ankylosé osseuse dans une position forcée d'adduction.

consiste à faire dans une même séance une résection de la

hanche et une ostéotomie sous-trochantérienne oblique. On s’en convainc facilement à la lecture des observations de M. Nélaton

publiées dans la thèse de son élève, le Dr Coville 2. On y voit en effet des malades qui sont tellement affaiblis par l’opération, qu’on est obligé de leur faire des injections de sérum. D’autre part, exécuter le plan opératoire en deux temps, c’est soumettre le malade à deux opérations successives importantes, dont chacune demandera un temps considérable pour la guérison. Le procédé en lui-même est donc à la fois trop grave et trop compliqué. Le

1- Nélaton et Coville, Contribution à l’étude du traitement des ankylosés vicieuses e la hanche, Revue d'Orthopédie, 1898, p. 336.

Coville, Contribution à l’étude du traitement des ankylosés vicieuses de la hanche, thèse de doct., Paris, 1899.

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propre, en effet, des opérations orthopédiques doit être la simplicité et l’innocuité, puisqu’il s’agit ici de parer à des difformités qui ne menacent nullement l’existence.

Comme conclusion de cette discussion, nous dirons que, dans l’immense majorité des cas d’ankyloses osseuses ou d’ankyloses fibreuses très serrées, l’ostéotomie sous-trochantérienne oblique nous semble la méthode de choix.

Restent les cas dans lesquels, en même temps qu’une attitude vicieuse du membre, on note une mobilité considérable tenant à la luxation complète de la tête dans la fosse iliaque externe, avec trajets fîstuleux nombreux. C’est à ces cas qu’est applicable la résection de la hanche dont il nous reste maintenant à parler.