CHAPITRE IX

DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE ENVISAGÉE AU POINT DE VUE DES RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUES QU’ELLE FOURNIT

La résection de la hanche se présente tout d’abord sous un aspect plus favorable que celle du genou. En effet, l’épiphyse supérieure du fémur qu’elle supprime est loin d’avoir, au point -de vue de l’accroissement ultérieur du membre en longueur, la même importance que l’épiphyse inférieure. Cette dernière est véritablement, comme l’a démontré Ollier, l’épiphyse fertile.

D’autre part, il résulte des expériences de ce dernier auteur, qu’après la suppression du cartilage épiphysaire supérieur, l’épiphyse inférieure subit une hypertrophie compensatrice, qui comble en partie le raccourcissement. Il n’en est pas moins vrai que, dans l’immense majorité des cas, vu la nécessité de supprimer un segment considérable de l’os, le raccourcissement est très marqué à la suite de la résection de la hanche, et il s’accroît avec les années, en raison de la suppression du cartilage épiphysaire supérieur du fémur.

Nous donnerons ici le tableau de 16 cas de résections de la hanche pour coxalgie pratiquées avant l’âge de quinze ans, et que nous avons pu examiner, depuis la fin de 1897, à la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu.

On le voit, même dans les cas les plus favorables, le raccourcissement que donne la résection de la hanche n’est pas inférieur à ^ ou 6 centimètres. Il va en s’exagérant avec les années, et peut atteindre 11, 14, 16 et 17 centimètres. Il est par conséquent bien plus considérable que celui qu’on obtient par la méthode conservatrice convenablement appliquée. Il est en effet une confusion

il importe d’éviter, quand on compare les résultats orthopé-

Tableau de 16 résections anciennes de la hanche.

RÉSECTION DE LA HANCHE

diques fournis par la résection de la hanche et ceux que donne la méthode conservatrice. Il ne faut pas prendre comme point de comparaison les cas dans lesquels la coxalgie a été abandonnée à elle-même sans traitement, ou bien ceux dans lesquels le traitement n’a été appliqué que d’une façon irrationnelle et discontinue. Ce qu’il faut, si l’on veut arriver à un jugement équitable, c’est comparer les résultats favorables fournis par la résection de la hanche à ceux que donne la méthode conservatrice bien appliquée. Or, je l’affirme, d’après tous les faits qu’il m’a été donné d’observer, ces derniers résultats sont infiniment supérieurs à ceux que procure la résection.

Lorsque nous examinons les membres ankylosés en attitude vicieuse à la suite d’une coxalgie, nous constatons souvent un raccourcissement qui atteint 8, 10 ou 42 centimètres; mais il s’agit là d’un raccourcissement apparent, lié en majeure partie à l’adduction du membre, qui entraîne comme conséquence fatale l’ascension du bassin du côté correspondant. Si, dans ces mêmes cas, on mesure comparativement les deux membres inférieurs placés dans une position aussi symétrique que possible, on voit que le raccourcissement réel, dû à l’usure des extrémités osseuses, ne dépasse pas 2 à 3 centimètres.

Il n’est donc pas douteux que, sous le rapport du raccourcissement immédiat, et surtout du raccourcissement consécutif, les résultats de la résection de la hanche ne soient très inférieurs à ceux que donne le traitement conservateur bien dirigé.

Mais là n’est pas le seul reproche que l’on puisse faire à la résection; après l’excision de l’extrémité supérieure du fémur, comme dans les cas soumis au traitement conservateur, les déviations secondaires sont fort à craindre * Il suffit de parcourir la petite statistique que nous venons de donner pour se rendre compte de ce fait que l’extrémité supérieure du fémur, après résection, peut se luxer dans la fosse iliaque externe. Mais ce qui est surtout à craindre, c’est l’adduction secondaire, déterminant, comme dans le traitement conservateur et par le même mécanisme, l’ascension du bassin, et créant par là même une source nouvelle de raccourcissement.

Enfin, malgré les précautions prises pour obtenir une guérison radicale, le résultat cherché n’est pas toujours atteint, et certains malades conservent, après comme avant la résection, une ou plusieurs fistules persistantes.

TUBERCULOSE

Mais, diront mes contradicteurs, un avantage que vous ne pouvez refuser à la résection, c’est de fournir des articulations mobiles, souvent même présentant une mobilité voisine de 1 état normal, résultat auquel vous ne sauriez prétendre à la suite du traitement conservateur, qui laisse le plus souvent une ankylosé plus ou moins complète. Le fait est vrai en lui-même, et je n’y contredis pas; mais reste à savoir si cette mobilité, si désirable au premier abord, ne constitue pas un avantage plus apparent que réel.

Quand on compare, au point de vue fonctionnel, un malade qui a subi la résection de la hanche avec conservation des mouvements, à un second malade guéri par ankylosé, à la suite du traitement conservateur, on est très frappé de voir que la différence entre eux est toute à l’avantage de ce dernier. Le plus souvent, en effet, le malade réséqué de la hanche avec conservation des mouvements ne saurait marcher sans un appareil prothétique; souvent même il est obligé de se servir d’une canne ou d’une béquille. Privé de tout soutien, il boîte abominablement; on le voit, pour ainsi dire, s’effondrer à chaque pas, comme les malades atteints d’une forme grave de luxation congénitale. Au contraire, les malades guéris par ankylosé, même avec une attitude vicieuse et un raccourcissement apparent des plus considérables, ont souvent un résultat fonctionnel excellent. S’agit-il de jeunes femmes chez lesquelles la coquetterie entre en œuvre pour dissimuler toute trace de difformité, on est tout surpris, une fois le raccourcissement corrigé par une chaussure convenable, et les plis de la robe masquant la déformation, de voir ces malades marcher d’un pas ferme, sans presque aucune claudication. On ne soupçonnerait jamais, à les voir s’avancer d’un pas leste, qu’elles portent sous leurs vêtements une déformation énorme et un raccourcissement qui, souvent, ne mesure pas moins de 10 à 12 centimètres. Chaque jour, je montre à mes elèves de semblables résultats chez les malades qui viennent à la consultation de l’Hôtel-Dieu chercher des chaussures orthopédiques pour d’anciennes coxalgies.

Ici encore, je suis bien aise d’abriter mon opinion derrière celle d un homme dont on ne saurait contester la compétence en pareille matière, le professeur Ollier. Si l’on consulte à cet égard le Traité des Résections, on voit que l’auteur se prononce nettement en faveur de 1 ankylosé. Il est très intéressant de comparer sous ce rapport les deux malades représentés dans les figures 311 et 312

RÉSECTION DE LA HANCHE

de l’ouvrage1. La figure 311 représente un sujet réséqué à la base du col à l’àge de sept ans, et qui, onze ans plus tard, présentait un raccourcissement réel de 11 centimètres, porté à 15 centimètres par l’attitude vicieuse du membre. Or, dit l’observation, malgré

ïig. 107. — Résection de la tête et du col du fémur pratiquée à l'âge de 7 ans; raccourcissement de 11 centimètres. Guérison par ankylosé osseuse dans la flexion; grande utilité fonctionnelle du membre malgré cet énorme raccourcissement. (Ollier, Traité des Résections , t. III, fig. 311.)

une claudication énorme, ce malade marche sans fatigue toute la journée et peut faire jusqu’à 20 kilomètres sans appareil. Il est très intéressant de placer en regard de ce malade celui dont l’image est donnée dans la figure 312. Celui-ci a subi, huit ans auparavant,

1. Voir Ollier, Traité des Résections, t. III, p. 127 et 133.

ig8 tuberculose

une résection sous-cervicale de la hanche droite, suivie de la formation d’une néarthrose remarquable, puisqu’elle permet la flexion de la cuisse sur le bassin à 70 degrés. Or, chez lui, le fonctionnement du membre est des plus défecteux. « Il boite d’une manière

Fig. 108. — Néarthrose mobile de la hanche après une résection sous-cervicale. — Flexion propre du fémur sur le bassin à 70 degrés. — Fonctionnement du membre défectueux, claudication très marquée (sujet opéré depuis 8 ans). — (Ollier, Traité des Résections , t. III, flg. 312.)

très disgracieuse quand il marche sans support, même sur un sol uni. Il est obligé de se servir d’une béquille pour les courses un peu longues, et, avec cet appui, il ne peut faire que 5 kilomètres. » Ainsi donc, la conservation de la mobilité à la suite de la résection n’est le plus souvent qu’un trompe-l’œil ; elle donne généralement un résultat fonctionnel assez médiocre, et elle expose en

RÉSECTION DE LÀ HANCHE

outre à la récidive de la coxalgie. Une ankylosé en bonne position est bien préférable, et sous ce rapport encore, comme à tous les autres points de vue, la méthode conservatrice est bien supérieure. La résection de la hanche chez les enfants se présente donc à nous comme un pis-aller, applicable seulement quand toutes les autres méthodes sont impuissantes. Mais il est une indication particulière à la résection, c’est celle qui est tirée de l’existence d’une double ankylosé coxo-fémorale. C’est cette dernière question qui nous reste à traiter.