CHAPITRE XI

ARTHRITES TUBERCULEUSES DU GENOU

Les arthrites tuberculeuses du genou viennent immédiatement après le mal de Pott et la coxalgie, tant sous le rapport de leur

fréquence que vu la gravité des déformations auxquelles elles donnent lieu.

Outre les douleurs et le gonflement de l’articulation, on remarque bientôt une déformation qui consiste dans la flexion plus ou moins marquée de la jambe sur la cuisse. Il est d’ailleurs exceptionnel de voir persister la flexion directe; le plus souvent il s’y joint un certain degré d’abduction et de rotation en dehors. On a beaucoup discuté sur la cause de ces déformations.

Bonnet invoquait le résultat bien connu de ses expériences : Quand on C vient à pousser une injeci tion forcée dans l’articula- Â tion, on voit le membre se placer dans la demi-flexion.

S’il prend cette attitude, dit Bonnet, c’est parce que la synoviale

Fig. 111. — Articulation du genou dont la synoviale a été distendue par une injection forcée,

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articulaire présente alors son maximum d’amplitude; instinctivement, dans les arthrites du genou, les malades prendraient la même attitude, pour mettre l’articulation dans le relâchement.

A cette cause, qui peut jouer, suivant les cas, un rôle variable, il faut en joindre une autre qui n’était pas connue de Bonnet (de Lyon), c’est la rupture de l’équilibre musculaire. De très bonne heure, en effet, dans les arthrites du genou, on voit survenir une atrophie du triceps; dès lors, les muscles fléchisseurs deviennent prépondérants et entraînent le membre dans le sens de leur action.

TUBERCULOSE

Rarement, dans les arthrites chroniques, le membre reste dans la flexion directe, le plus souvent il s’y joint un certain degré de rotation en dehors. Pour l’expliquer, Bonnet faisait intervenir la

objecter à cette explication que, même dans les cas où le malade continue à marcher, on voit se produire la même déformation. Pour éviter la douleur, le malade rejette tout le poids du corps sur le membre sain; le membre malade est raccourci du. fait de la flexion, de sorte qu’il n’appuie plus sur le sol que par le bord interne du gros orteil. Grâce au relâchement des ligaments,

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on voit, à la longue, se produire la rotation de la jambe en dehors, et parfois même un degré plus ou moins marqué de genu valgum. Il faut évidemment faire intervenir dans la pathogénie de ces déformations les altérations osseuses elles-mêmes. Mais là ne se bornent pas les déformations. Sous la double influence des altérations osseuses d’une part, du ramollissement et de l’usure des ligaments d’autre part, il se surajoute aux déformations précédentes une subluxation du tibia qui, dans l’immense majorité des cas, se produit en arrière et en dehors. Il y a usure des condyles fémoraux à leur partie postérieure; l’extrémité inférieure du fémur fait saillie en avant ; le plateau tibial est entraîné, au contraire, en arrière et en dehors. Il est facile de se rendre compte de cette difformité, en constatant que l’axe du fémur passant par le milieu de l’espace intercondylien ne répond plus à la crête du tibia, mais passe en dedans de celle-ci.

Quelle que soit l’importance de la subluxation du tibia en arrière et en dehors dans les arthrites chroniques du genou, elle ne constitue pas à elle seule toute la difformité. Il faut tenir compte, en effet, d’une autre déformation sur laquelle Sonnenburg 1 a depuis longtemps appelé l’attention, et qui consiste dans che; flexion et subluxation du une flexion se passant au niveau de l’épiphyse supérieure du tibia. L’angle que forment alors l’épiphyse et la diaphyse est ouvert en avant; il en résulte une déformation qui a beaucoup d’analogie avec la subluxation du tibia en arrière et en dehors, et qui pourrait facilement être confondue avec cette dernière. Pour les distinguer l’une de l’autre, il faut se rendre compte de la position occupée par le plateau tibial par rapport à l’extrémité inférieure du fémur. Cette flexion dans l’épiphyse supérieure du tibia tient évidemment au ramollissement du tissu

U E. Sonnenburg, Die Spontanen Luxationen des Kniegelenkes, Deutsche Zeitschrift fur Chirur., VP Bancl, 1876, p. 489.

Fig. 117. — Flexion au niveau de l’épiphyse Fig. 118. — Flexion au niveau de l’épiphyse

supérieure du tibia produite au cours d’une supérieure du tibia dans le cours d’une arthrite arthrite du genou. du genou.

contribue à exagérer la difficulté du redressement. Il y a à la fois augmentation de volume de ces condyles dans le sens antéro-postérieur et dans le sens de la longueur. Depuis longtemps Volkmann et Gosselin ont appelé l’attention sur cette déformation.

L’arthrite chronique du genou ne va pas sans causer un raccourcissement du membre qui sera d’autant plus prononcé que le début de la maladie aura eu lieu à un âge plus tendre. On comprend sans peine l’importance de ce raccourcissement, si l’on réfléchit

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que les épiphyses répondant à l’articulation du genou représentent au membre inférieur les épiphyses fertiles.

Si le membre n'est pas redressé, l’arthrite aboutit à l’ankylose du genou dans une position vicieuse. En ce qui concerne l’arthrite tuberculeuse, l’ankylose complète par soudure osseuse représente la terminaison la plus rare. Dans l’immense majorité des cas, il reste une étendue plus ou moins considérable de mouvements. Aussi voit-on de jour en jour l’attitude vicieuse du membre s’aggraver progressivement.

Considérations anatomiques. — Tantôt la tuberculose est éteinte au moment où l’on examine l’ankylose, tantôt elle est encore en activité. Dans ce dernier cas, il reste dans l’articulation des masses fongueuses et des trajets flstuleux conduisant parfois sur des points osseux dénudés. Dans un cas comme dans l’autre, la synoviale articulaire est épaissie; elle est rétractée du côté du creux poplité, et constitue un obstacle au redressement. La rétraction porte également sur les ligaments et les tissus fibreux péri-articulaires. Parfois le tissu cellulaire du creux poplité ayant participé à l’inflammation a subi la transformation fibreuse; il soude entre eux les organes importants de la région et met obstacle au rétablissement des mouvements. Les muscles fléchisseurs sont rétractés, leurs bourses séreuses de glissement sont oblitérées; souvent même elles adhèrent aux trajets fistuleux existant sur les parties latérales et postérieure de l’articulation.

Une considération d’un haut intérêt, c’est celle qui se rattache à l’état de la rotule. Dans un grand nombre de cas, elle a conservé, en partie du moins, sa mobilité. Mais souvent il arrive que la rotule soit soudée à l’extrémité inférieure du fémur, soit au niveau de la gorge inter-condylienne, soit au-devant du condyle interne, ou plus souvent au-devant du condyle externe. C’est là un nouvel obstacle très sérieux au redressement; car si, en cas de soudure complète de la rotule, on pousse trop loin les efforts de redressement, on est exposé à voir se rompre le ligament rotulien. J’ai pu examiner une malade chez laquelle pareil accident s’était produit. Cette circonstance de la présence ou de l’absence de soudure rotulienne a une si haute importance au point de vue pratique quelle a servi à M. Ollier à établir une division des ankylosés du genou en deux grands groupes, les ankylosés fémoro-rotuüennes, et fémoro-tibiales, suivant qu’il y a ou non soudure de la rotule.

tuberculose

Une autre considération, fort importante également, c’est celle qui a trait à l’état des vaisseaux poplités. Grâce aux flexuosités qu’elle décrit à l’état normal pendant la flexion du genou, l’artère

Fig. 119. — Ankylosé du genou dans la demi-flexion chez une fillette de ldans : on voit, à la partie antérieure du genou, une bandelette osseuse noirâtre réunissant le fémur au tibia.

fémorale se prête aux mouvements de redressement, sans qu’on ait à craindre sa rupture. Toutefois il est des cas dans lesquels les lésions inflammatoires s’étant propagées au creux poplité, les vaisseaux eux-mêmes et leur gaine celluleuse participent à la rétraction; heureusement ces faits sont exceptionnels; et, d’une manière générale, on peut dire que le redressement du genou n’expose pas à la rupture des vaisseaux.

L’emploi de la radiographie dans l’étude des ankylosés du genou est susceptible de fournir des renseignements du plus haut

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intérêt. Tout d’abord elle permet de reconnaître s’il s’agit, ou non, d’une ankylosé osseuse. Dans les cas, en effet, où il y a soudure osseuse, on aperçoit, à la partie antérieure du genou dernifléchi, une bande noirâtre plus ou moins large réunissant le fémur

Fig. 120. — Ankylosé osseuse du genou dans la demi-flexion ; on voit, à la partie antérieure de l’articulation, une bandelette osseuse verticale réunissant le fémur au tibia.

au tibia. Je possède plusieurs épreuves sur lesquelles cette bandelette verticale est nettement visible ; on en jugera bien par les spécimens que nous reproduisons ici. A l’aide de la radiographie, on juge bien, également, de la situation réciproque des extrémités osseuses, et l’on apprécie le degré de subluxation du tibia en dehors, disposition si fréquente dans les arthrites chroniques du genou.

TUBERCULOSE

Une autre particularité très intéressante que permet de reconnaître la radiographie dans les arthrites chroniques des jeunes enfants, c’est l’existence d’un véritable décollement épiphysaire

Fig. 121. — Arthrite tuberculeuse du genou dans la demi-flexion, avec décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur ; l’épiphyse fémorale a glissé en avant de la diaphyse.

de l’extrémité inférieure du fémur, accompagnant la flexion de l’articulation. Nous en donnons ici deux exemples : dans l’un d’eux, relatif à une fillette de huit ans, le noyau épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur semble avoir été propulsé en avant, tandis qu’en arrière la diaphyse fémorale et le tibia arrivent au

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contact. Dans le second cas, au contraire, lepiphyse fémorale et le tibia sont restés dans leurs rapports normaux. Le déplacement s’est produit entre la diaphyse fémorale et l’épiphyse inférieure de l’os; il existe entre elles un angle ouvert en avant. Il est encore

l’épiphyse est écartée

>ig. 122. — Ankylosé du genou dans la demi- flexion avec décollement épiphy: est restée en contact avec la diaphyse par sa partie postérieure ; en avant, par un espace triangulaire à sommet postérieur.

une notion intéressante fournie par l’examen des épreuves radiographiques, c’est celle de la flexion de l’extrémité inférieure du fémur. Elle implique un ramollissement du tissu osseux, qui, comme on le sait, fait partie du tableau anatomo-pathologique des arthrites tuberculeuses en général. La flexion, dans les arthrites chroniques du genou, porte donc, non seulement sur l’interligne

TUBERCULOSE

articulaire lui-même, mais encore sur l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale. On voit par là combien sont nombreux les éléments qui entrent en jeu dans la déformation que nous étudions on ce moment, et quels renseignements précieux peut fournir la radiographie.

Symptômes et pronostic. — Les conséquences de l’ankylose du genou sont différentes, suivant qu’elle est

Fig. 123. — Ankylosé du genou droit dans la flexion à angle obtus chez une jeune fille de 13 ans et demi.

Fig. 124. — Ankylosé du genou à angle aigu.

partielle ou totale, suivant que la tuberculose qui lui a donné naissance est complètement éteinte, ou qu’il existe encore des trajets fistuléux. Mais une circonstance qui présente encore une importance plus grande au point de vue fonctionnel, c’est le degré même de l’ankylose, ou plutôt l’attitude prise par le membre. Si la flexion est assez légère, le raccourcissement qui en résulte est peu marqué, et le malade peut encore marcher facilement à l’aide d’une bottine surélevée; la flexion est-elle plus considérable, le malade ne peut prendre point d’appui que par l’extrémité des orteils. Lorsqu’enfin la flexion se rapproche de

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l’angle droit, à fortiori si elle l’atteint ou si elle le dépasse pour arriver à l’angle aigu, le* malade cesse de prendre point d’appui sur le membre affecté ; il ne peut plus progresser qu’à l’aide de béquilles.

La question du diagnostic de l’ankylose est loin d’être toujours facile à résoudre. Il est parfois très difficile de reconnaître si l’absence de mouvements est complète ou non, s’il existe une ankylosé osseuse ou seulement une ankylosé fibreuse très serrée. On a donné comme signe distinctif entre les deux variétés ce fait que, dans l’ankylose fibreuse, il reste des douleurs qui deviennent manifestes, lorsqu’on fait effort sur l’articulation pour opérer le redressement. Mais ce signe n’a pas toujours toute la netteté désirable, et souvent l’emploi de la chloroformisation est nécessaire pour déterminer s’il reste encore une quantité appréciable de mouvements. Aujourd’hui nous avons dans la radiographie un auxilaire précieux qui nous permet de résoudre la question.

Traitement. — Les principes généraux qui président au traitement des arthrites tuberculeuses trouvent au niveau du genou leur emploi; nous voulons dire l’immobilisation, la révulsion et la compression. Si, à une époque rapprochée du début de la maladie, le genou est dans une attitude vicieuse, caractérisée par une flexion plus ou moins prononcée, la première chose à faire, c’est de le placer dans la rectitude, ou, du moins, dans une flexion excessivement légère, très voisine de la rectitude, qui sera la position la plus favorable pour les fonctions ultérieures du membre. Pour peu que le membre soit maintenu dans son attitude vicieuse par une contracture prononcée des muscles fléchisseurs, il devient nécessaire de recourir au chloroforme. Mais ici pas de difficultés ; à peine le malade est-il dans la résolution chloroformique, que toute contracture musculaire cesse, et sans effort, le redressement est obtenu.

Il en va tout autrement dans les cas où il s’agit d’arthrites anciennes. Sans doute ici encore la rétraction des muscles fléchisseurs joue un rôle considérable; mais elle est bien loin d’être le seul obstacle. On a encore à tenir compte de la rétraction des ligaments, des adhérences fibreuses qui soudent entre elles les surfaces articulaires, de la rétraction des tissus fibreux intra-articulaires, des aponévroses, du tissu cellulaire, et de la peau elle-même dans certains cas. Ces diverses conditions réunies rendent beaucoup plus difficile le redressement. Bien d’autres considérations doivent

Kirmisson. —, Difformités acquises. 12

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être encore présentes à l’esprit du chirurgien. Il faut, en effet, ne pas perdre de vue ce fait que les surfaces’ osseuses sont déformées, hypertrophiées à la partie antérieure, usées à la partie postérieure; en même temps les ligaments sont relâchés ou même déchirés; il en résulte des mouvements anormaux de latéralité, et une tendance à la subluxation du tibia en arrière avec rotation en dehors, presque toujours assez accusée au moment où nous sommes appelés à intervenir. Le chirurgien doit faire tous ses efforts pour ne pas aggraver cette tendance à la subluxation, cette dislocation de l’articulation. Aussi est-il une pratique qu’il faut absolument laisser de côté, c’est celle qui consiste à exercer une pression directe d’avant en arrière sur le sommet de l’angle que représente le genou fléchi; ce serait le plus sûr moyen de compléter la luxation. -Mais, le malade étant endormi, on confie le pied à un aide qui exerce sur le membre une traction douce et continue, en même temps que le chirurgien lui-même opère et dirige le redressement. Pour cela, une des mains du chirurgien placée derrière l’extrémité supérieure du tibia, la soulève pour ainsi dire d’arrière en avant, et lui fait décrire un arc de cercle autour des condyles fémoraux, tandis que l’autre main appuie d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure du fémur, de manière à lui faire décrire un arc de cercle en sens inverse de l’extrémité supérieure du tibia.

Bien dirigé et conduit d’après ces principes, le redressement du genou peut donner de bons résultats. L’emploi d’une force trop considérable doit être absolument laissé de côté ; aussi, pour ma part, ai-je l’habitude de ne jamais me servir de l’expression : redressement forcé; je lui substitue celle de redressement en un seul temps sous le chloroforme, pour bien marquer que la violence ne doit jouer aucun rôle. Outre la déchirure des ligaments et l’exagération de la subluxation, l’emploi d’une force trop considérable peut avoir encore pour conséquence la déchirure de la peau et des vaisseaux poplités. Ces derniers faits sont exceptionnels, il est vrai, mais il faut cependant en tenir compte. Si la rupture de l’artère se complique d’une rupture cutanée, il en résulte une hémorrhagie grave. Si la peau reste intacte, le sang s’accumule dans le creux poplité, comprime les parties voisines et peut donner naissance à la gangrène. C est ce qui arriva dans un fait de Langenbeck, rapporté par Tenner1. Le membre fut placé dans une gouttière; pen-