Tenner, Archiv für physiol. Heilkunde, p

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dant la nuit suivante, des douleurs violentes éclatèrent dans la jambe et dans le pied. Bientôt la gangrène se montra, et l’on dut faire l’amputation de la cuisse. A l’autopsie du membre, on trouva toute la fosse poplitée infiltrée d’une bouillie gangréneuse, et, au milieu de la région, un cordon fibreux allant de l’articulation à l’artère poplitée. Les artères tibiales antérieure et postérieure étaient détruites et béantes au niveau du tissu gangréneux. La veine poplitée était remplie par un caillot résistant. De même, dans un cas de Billroth, la gangrène, débutant par le pied, gagna la jambe et nécessita l’amputation de la cuisse; l’artère et la veine ' poplitées étaient rompues. Dans un cas cité par Poinsot, il s’agissait d’une ankylosé consécutive à une arthrite suppurée avec persistance d’un trajet fistuleux à la partie interne de la cuisse. Le cinquième jour après le redressement, une hémorrhagie abondante se produisit par l’orifice fistuleux, et entraîna la mort du malade. Il y avait eu arrachement des plateaux du tibia et renversement en arrière du fragment osseux, qui était venu déterminer l’ulcération de l’artère poplitée. En 1891, le Dr Fayrer1 a publié le fait d’une jeune fille de vingt-six ans, chez laquelle, à la suite d’un redressement du genou, un volumineux anévrysme diffus se montra dans le creux poplité. La guérison put être obtenue par la compression méthodique du membre.

On a pu voir également se produire des phlébites de la veine poplitée; Friedberg a rapporté trois cas de cette nature; dans l’un d’eux, il y eut guérison, malgré la complication d’embolies et de phénomènes pyohémiques; dans un autre, l’autopsie permit de constater l’oblitération de la veine poplitée par des caillots fibreux adhérents à la paroi vasculaire altérée. Les nerfs échappent habituellement aux conséquences des tractions violentes; cependant Holl a cité un cas dans lequel le sciatique avait été rompu.

A toutes les raisons que nous avons données précédemment contre l’emploi d’une force trop considérable dans le redressement du genou, nous pouvons ajouter ce fait que, souvent, il reste des foyers tuberculeux, trajets fistuleux, masses caséeuses existant dans l’épaisseur des épiphyses qui peuvent être traumatisées pendant le redressement et devenir le point de départ de nouveaux accidents inflammatoires, et même de généralisation tuberculeuse. Il peut se faire en effet que les extrémités osseuses violemment

U J. Fayrer, Ankylosis of left knee joint; traumatic aneurysm, The British med. Journal, 23 mai 1891.

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pressées l’une contre l’autre à la partie antérieure, subissent un véritable écrasement, une infraction osseuse ; la matière caséeuse peut être ainsi triturée et donner naissance à une généralisation tuberculeuse.

Plutôt donc que d’employer une force trop considérable, mieux vaut avoir recours à la ténotomie. Mais ici se présente une question : est-ce à la ténotomie sous-cutanée ou à la ténotomie à ciel ouvert que nous devons donner la préférence? Pour nous, il ne saurait y avoir de doute; quand il s’agit de la ténotomie appliquée au traitement de l’ankylose du genou, c’est évidemment à la ténotomie à ciel ouvert qu’il convient de s’adresser. Si, dans certains cas, comme celui du torticolis et du pied bot, la ténotomie souscutanée présente de sérieux avantages en ce qu’elle peut se montrer suffisante pour le résultat que l’on recherche, en même temps qu’elle ne laisse pas de cicatrices apparentes, pouvant subir la dégénérescence chéloïdienne et devenir gênantes pour le malade, comme au niveau du cou-de-pied; à la région poplitée, au contraire, la ténotomie sous-cutanée n’offre aucun avantage sérieux. Elle a en outre le très grave inconvénient d’exposer à la blessure d’un organe aussi important que le nerf sciatique poplité externe. Telles sont en effet les connexions intimes entre le nerf et le tendon du biceps, telles sont les modifications de situation que peuvent lui imprimer la position vicieuse du membre et les adhérences fibreuses, conséquences de la suppuration, que l’on a pu voir des opérateurs éminents, comme Langenbeck et Billroth, sectionner accidentellement ce nerf. C’est donc à la section à ciel ouvert que nous donnons dans tous les cas la préférence; et, pourvu que la rétraction musculaire soit très considérable, nous ne craignons pas de sectionner dans une seule séance tous les tendons fléchisseurs, laissant seulement intacts l’artère, la veine et le nerf. Voici du reste comment nous pratiquons cette opération.

Ténotomie à ciel ouvert des tendons du creux poplité. — Dans les cas où la peau est saine, c’est-à-dire, quand elle n’est ni rétractée, ni adhérente aux parties profondes, je fais, dans la moitié supérieure du losange poplité, une incision verticale qui,, partant du pli de flexion transversale du genou, remonte à 7 ou 8 centimètres au-dessus vers la partie inférieure de la cuisse. Cette incision est située à la partie moyenne du creux poplité, de sorte qu en plaçant alternativement un écarteur sur chacune de ses lèvres, on peut mettre à découvert et sectionner à volonté les.

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tendons du côté externe et ceux du côté interne du creux poplité. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose d’enveloppe étant sectionnés, un aide place un écarteur sur la lèvre interne de la plaie, on aperçoit alors les tendons du côté interne du losange poplité. Chacun d’eux est alternativen^nt soulevé sur une sonde cannelée et sectionné de dehors en dedans sur la sonde, dans l’ordre où ces tendons se présentent, c’est-à-dire de dehors en dedans, en partant de la ligne médiane, demi-membraneux encore pourvu de fibres charnues, tendons minces et grêles du demi-tendineux et du droit interne, et enfin, fibres charnues du couturier. La section étant complète au côté interne, même opération est faite au côté externe, c’est-à-dire que l’aide applique l’écarteur sur la lèvre externe de la plaie, et met à nu le volumineux tendon du biceps encore pourvu de fibres charnues. Ce tendon, comme les précédents, est soulevé sur la sonde cannelée, et sectionné de dehors en dedans. Plusieurs fois il m’est arrivé de soulever sur la sonde, en même temps que le tendon du biceps, le nerf sciatique poplité externe; on comprend par là quel danger fait courir à ce nerf la ténotomie sous-cutanée. Souvent il arrive qu’après la section du biceps, l’index gauche introduit dans la plaie sent se tendre dans la profondeur une large bandelette, qui n’est autre chose que l’aponévrose fascia lata. La charger sur la sonde cannelée ne serait pas chose facile vu sa largeur et sa continuité avec l’aponévrose jambière. Aussi ai-je pour habitude, quand j’ai reconnu nécessaire la section de cette aponévrose, de la faire à l’aide d’un bistouri boutonné que je guide sur mon index gauche préalablement introduit dans la plaie. Je sectionne ainsi cette aponévrose de dedans en dehors avec précaution et à petits coups, de façon à ne pas intéresser la peau.

L’opération terminée, s’il y a quelques artérioles intéressées (et elles sont toujours en petit nombre), elles sont liées avec de fin catgut, puis la plaie est suturée au crin de Florence ; il est le plus souvent nécessaire d’interposer dans la profondeur un drain ; car la section de ces tendons multiples laisse le plus souvent une plaie profonde et anfractueuse. Le membre redressé est immobilisé au moyen d’une gouttière plâtrée.

L’opération, telle que nous venons de la décrire, s’applique aux cas où la peau du creux poplité est saine. Mais, dans bon nombre d’ankyloses du genou, la peau elle-même participe à la rétraction; fi y a des trajets fistuleux et des adhérences qui fusionnent entre

eux la peau, les tendons et la capsule articulaire. Sous peine de faire une opération inutile, il faut ici nécessairement modifier le manuel opératoire. Au lieu d’une incision cutanée verticale, je fais en pareil cas une incision transversale, légèrement courbe, à

Fig. 125. — Ankylosé vicieuse du genou gauche dans la demi-flexion avec subluxation du tibia en arrière et en dehors.

Fig. 126. — Ankylosé vicieuse'du genou gauche ; ténotomie à ciel ouvert des tendons du creux poplité; résultat opératoire.

convexité tournée en haut ou en bas suivant les circonstances; quand il existe des orifices fistuleux multiples, je m’arrange généralement de manière à les réunir tous par mon incision. La peau étant disséquée, je m’efforce ensuite de libérer complètement tous les tendons, puis je les sectionne comme il a été dit précédemment, ainsi que toutes les brides fibreuses qui s’opposent au redressement. Ici, bien évidemment, il ne saurait être question de réunion de la plaie. Sous l’influence du redressement, de transversale

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quelle était, celle-ci tend à prendre la forme losangique. Elle est laissée ouverte, et se comblera par granulation. Les circonstances: sont évidemment moins favorables; mais, même dans ces conditions, l’ opération peut donner de bons résultats.

Il arrive assez fréquemment que, même après la section complète de tous les tendons du creux poplité, le redressement ne peut être entièrement obtenu. S’acharner à vouloir le réaliser, ce serait s’exposer à rompre les vaisseaux et les nerfs; mieux vaut se contenter d’un redressement incomplet. Au fur et à mesure que la plaie se remplit de bourgeons charnus , les tissus se relâchent, et souvent, au bout d’un temps assez court, qui n’excède pas six semaines à deux mois, on arrive, par des redressements successifs, avec ou sans chloroforme, à obtenir un résultat complet.

L’opération que nous venons de décrire, c’est-à-dire la section à ciel ouvert de tous les tendons du creux poplité, nous a toujours fourni, dans le traitement des ankylosés vicieuses du genou, les résultats les plus avantageux, et jamais elle ne nous a causé d’accidents. Mais, pour qu’elle soit applicable, il faut évidemment qu’il existe encore dans la jointure une notable mobilité. Dans les cas où la mobilité est extrêmement minime, dans ceux où l’ankylose est complète, elle ne saurait plus être de mise; c’est alors la question de l’ostéotomie et celle de la résection qui se présentent. Voyons quelles sont les indications et les contre-indications de ces deux méthodes.

De l’ostéotomie supra-condylienne dans le traitement des ankylosés du genou. — L’ostéotomie supra-condylienne du fémur appliquée au genou s’exécute d’après les mêmes règles que celles qui sont applicables au traitement du genu valgum. Nous n’y insistons pas pour le moment; nous y reviendrons longuement plus tard, en parlant de cette dernière affection. C’est une excellente opération, qui nous fournit tous les jours dans la pra-

Fig. 127. — Schéma destiné à montrer comment, dans l’ostéotomie supra-condyliênne, on obtient le redressement en produisant au-dessus du genou une déviation angulaire de même valeur que l’angle formé par le fémur et lé tibia ankylosés.

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tique les meilleurs résultats. Elle a le grand avantage de ne rien sacrifier de la longueur du membre, considération de la plus haute importance, quand il s’agit d’un membre qui, du fait de l’arthrite chronique, a perdu déjà une partie de sa longueur; mais son champ d’action est limité. Elle laisse nécessairement intacte 1 articulation

Fig. 128. — Ankylosé du genou Fig. 129. — Ankylosé du genou droit

drôi+ dans la demi-flexion. dans la demi-flexion (Louise H...);

(Louise H...) ostéotomie supra-condylienne ; ré¬

sultat opératoire.

elle-même, et ne produit le redressement qu’en déterminant, à la partie antérieure et inférieure de la cuisse, une déformation angulaire de même valeur et de sens opposé à celle qu’on voulait corriger. Tant qu’on a affaire à des flexions à angle obtus assez ouvert, par exemple de 135° à 120°, l’inconvénient de cette disposition n’est pas très considérable et elle se dissimule aisément sous les vêtements. Mais si l’on dépasse ce chiffre et qu’on arrive à des flexions voisines de l’angle droit, à 110° par exemple, les inconvénients de la méthode deviennent très graves, et doivent la faire

ARTHRITES TUBERCULEUSES DU GENOU 185

complètement laisser de cote. Au point de vue orthopédique tout d’abord, elle créerait une difformité des plus manifestes; mais, ce qui est plus grave encore, elle placerait les deux extrémités de l’os’sectionné dans une situation réciproque des plus défavorables au point^de vue de la consolidation.

Pour s’en convaincre, il suffît de jeter les yeux sur les schémas

ci-dessous, empruntés à l’ouvrage d’Ollier et reproduits autrefois par lui dans la Revue d' Orthopédie* . Les deux extrémités osseuses en arriveraient à ne plus se répondre que par un simple bord, et toute consolidation pourrait faire défaut. Force est donc d’en arriver à la résection du genou (fîg. 132 et 133).

De la résection du genou. — Le premier inconvénient de la résection du genou chez les enfants, c’est de supprimer nécessai-

1. Ollier, Traité des Résections, t. III, p. 310 et 311, et Revue d'Orthopédie, 1890.

Fig. 130. — Blanche B... avant Fig. 131. — Blanche B... après ostéotomie

l’opération. supra-condylienne.

Ankylosé du genou gauche à angle obtus; redressement au moyen d’une ostéotomie supra-condylienne.

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rement une hauteur plus ou moins considérable du membre, soit 5 à 6 centimètres. Mais chez eux ce sacrifice immédiat va en s’exagérant avec les années; il est impossible, en effet, de ne pas intéresser plus ou moins les cartilages épiphysaires. Or, au genou, ces cartilages représentent, comme l’ont démontré les recherches d 01-

Fig. 132. — Ankylosé à angle droit. — Le placement du Fig. 132. — Redressement du genou par tibia dans l’axe du fémur ne peut se faire que par la l’ostéoclasie sus-condylienne.— Ankylosé détermination d’un angle droit à la face antérieure à 135° ; répétition de l’angle de flexion du fémur. en avant du fémur. (Ollier.)

lier, les épiphyses fertiles; leur suppression compromettra donc pour l’avenir le développement du membre en longueur, et tel enfant ayant subi la résection du genou vers l’âge de dix ans avec une perte de substance primitive 'de 5 à 6 centimètres, présentera plus tard, à l’âge d’homme, un raccourcissement total de 12 à 15 centimètres. C’est là déjà une circonstance singulièrement défavorable à la résection ; mais il en est une autre plus grave encore qui se tire des déviations multiples qu’on observe ordinairement à la suite de la résection du genou pratiquée chez les jeunes enfants.

Je puis dire, sans aucune exagération, que, parmi les nombreuses

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résections du genou pratiquées chez l’enfant dont j’ai examiné les résultats, il n’en est pas une seule qui fût satisfaisante, quel que soit le nom de l’opérateur, quelle qu’ait pu être son habileté. C’est

qu’en effet ces déformations secondaires sont indépendantes des précautions prises au moment même de l’opération. On a eu beau s’efforcer de ne réséquer les os que dans la plus petite étendue possible, souvent les cartilages épiphysaires sont intéressés, vu l’étendue même des lésions. Il en résulte nécessairement pour

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l'avenir un raccourcissement plus ou moins considérable suivant l'âge auquel l’opération aura été pratiquée.

Mais cette considération du raccourcissement consécutif, déjà

Fig. 137. — Flexion du genou consécutive à une rése demi ; on voit sur la radiographie que la déformatk antérieure de l’extrémité inférieure du fémur.

ancienne chez un garçon de 12 nt en partie à l’incurvation à con

fort importante par elle-même, n’est pas la seule qui milite contre la résection du genou chez les enfants. D’autres, plus graves encore, se tirent des déviations que présente habituellement le membre, soit dans le sens latéral, soit dans le sens antéro-postérieur. Ce sont ces déviations que nous devons maintenant étu-

Tableau de 24 résections du genou faites avant l’âge de 15

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suite de la résection du genou est la flexion de la jambe sur la cuisse. Que cette flexion se produise dans les cas où l’ankylose osseuse complète n’a pas été obtenue, la chose est aisée à comprendre. Mais ce qui est plus singulier, c’est qu’on voit cette même déviation angulaire se manifester dans les cas où l’ankylose osseuse est complète. Le malade, par exemple, a quitté l’hôpital avec une

Fig. 139. — Ankylosé vicieuse Fig. 140. — Ankylosé vicieuse

du genou gauche après une résection. du genou après une résection.

ankylosé solide et un membre dans la rectitude absolue, et, lorsqu’on le revoit au bout d’un an ou deux, on est tout étonné de constater une flexion plus ou moins marquée de la jambe sur la cuisse. Ainsi que nous l’avons déjà dit, la radiographie vient parfois nous montrer la cause de cette déformation, en nous permettant de constater une courbure à convexité antérieure de l’extrémité inférieure du fémur.

Outre ces déviations dans le sens antéro-postérieur, souvent l’on constate des déviations dans le sens transversal. Le plus souvent, la jambe est déviée en dehors, le sommet de l’angle répondant en dedans dans le sens du genu valgurn ; mais parfois aussi

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le membre affecte l’attitude du genu varum; quelquefois, mais plus rarement, la jambe forme avec la cuisse un angle ouvert en avant répondant au type du genu recurvatum. Sans doute, la manière dont la section osseuse a été faite, l’intégrité, ou, au contraire,

la suppression partielle du cartilage épiphysaire peut jusqu’à un certain point rendre compte de la production de ces difformités. Mais il est encore une autre circonstance qu’il faut faire entrer en ligne de compte, c’est le défaut de consistance du tissu osseux.

On sait que, dans les arthrites chroniques , il existe du côté de la diaphyse et des extrémités épiphysaires des altérations très étendues qui ont été décrites, suivant les cas, sous les noms d’infiltration lie de vin, de dégénérescence graisseuse. Ces altérations entraînent une diminution de solidité du tissu osseux; rien d’étonnant dès lors à ce que, sous l’influence du poids du corps, sous l’influence de la con¬

traction musculaire, on ESTaT»

raccourcissement, 18 centimètres; ma-

voie se produire à la longue des déviations sur des membres qui, après l’opération, présentaient une rectitude parfaite et une solidité, en apparence, très satisfaisante. La puissance considérable du biceps rend suffisamment compte des déviations fréquentes en dehors donnant naissance ici, comme dans le cours des arthrites chroniques, au genu valgum.

Kirmisson. — Difformités acquises.

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Si j’analyse, au point de vue des résultats ultérieurs, les 24 cas de résection du genou pratiquée chez des enfants, c est-à-dire avant l'âge de quinze ans, que j’ai pu étudier, je vois que le raccourcissement a varié de 4 à 24 centimètres. Ce dernier chiffre a

Fig. 142. — Déformation du genou consécutive à une résection faite à l’àge de 4 ans, chez une fillette de 8 ans et demi.

Fig. 143. — Résection ancienne du geno droit; déformation secondaire; ostéotomie supra-condylienne du fémur; résultat opératoire.

été constaté par moi chez un homme de trente-neuf ans, qui avait subi à l’âge de neuf ans la résection du genou. Chez lui, le membre est dans la flexion jointe à l’adduction, les fragments forment entre eux un angle dont le sommet est tourné en dehors, dans l’attitude du genu varum. Dans bon nombre de cas, le raccourcissement mesure 7, 10, 12, 14, 16 et 18 centimètres. Deux fois se trouve notée la déviation du genou en genu valgum , et sept fois la déviation en genu varum. Plusieurs malades ne pouvaient marcher qu’à l’aide d’appareils à sellette, prenant point d’appui sur l’ischion.

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Et ce qu’il importe de noter, c’est que beaucoup de ces malades ont été réséqués à une époque très rapprochée du début, avant toute trace de suppuration, ou, du moins, de suppuration ouverte. Voici, par exemple, un garçon de dix ans, qui a été réséqué à

l’âge de quatre ans, trois mois environ après le début de la maladie, et avant toute trace de suppuration; chez lui, le raccourcissement réel mesure 7 centimètres ; la jambe est fléchie sur la cuisse à 120°; la marche n’est possible qu’avec un appareil à sellette.

J’ai déjà publié1 l’histoire d’un jeune garçon de neuf ans et demi atteint depuis trois ans d’une arthrite du genou droit. Deux mois environ après le début de la maladie, et sans qu’il y eût aucune menace de suppuration, on a pratiqué chez lui une résection osseuse

!• Voyez Kirmisson, Revue d’Orthopédie, 1895, p. 423.

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primitive. Au moment où je 1 ai vu pour la première fois aux Enfants-Assistés en 1894, le raccourcissement mesurait 11 centimètres; il existait une flexion du genou associée à un certain degré de genu valgum. J’ai redressé le membre au moyen d’une ostéo¬

tomie supra-condylienne. J’ai revu ce jeune homme à la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu; en octobre 1898, le raccourcissement était passé à 14 centimètres; en octobre 1899, il atteignait 18 centimètres.

Voici encore l’histoire d’une fillette de neuf ans, qui, vers l’âge de quatre ans, a été atteinte d’une arthrite tuberculeuse du genou droit pour laquelle elle a subi, au mois de février 1893, la résection du genou. A ce moment, il n’y avait pas de suppuration ; il s’agit donc d’un résection primitive. L’opération a, du reste, donné un résultat très favorable, puisque, au bout de trois mois, la petite

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malade quittait l’hôpital complètement guérie. Pendant une année, elle a continué à porter des appareils silicatés. Au bout de ce temps, les appareils ont été mis de côté, et la déviation du genou a commencé à se produire. Elle s’est accentuée surtout depuis un an. Quand nous avons observé cette enfant aux Enfants-Assistés en novembre 1896, c’est-à-dire près de quatre ans après la résection, son état était le suivant (fïg. 142).

La jambe est dans la demiflexion sur la cuisse, suivant un angle de 130° environ; en même temps, il y a un léger degré de genu varum, c’est-à-dire que la jambe et la cuisse font entre elles un angle dont le sommet est tourné en dehors. Il y a donc à la fois déviation dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal1.

Mais l’exemple- le plus curieux de déviation secondaire du genou consécutive

à la résection, que j'aie eu Fig. 146. — Arrêt de développement du membre

1i i, i . inférieur deux ans et demi après la résection totale

occasion d observer , est et ultra-épiphysaire du genou. - Ankylosé osseuse celui d’une jeune fille de en flexion. - MO, membre opéré, (Ollier.)

onze ans et demi qui, cinq ans auparavant, à six ans et demi par conséquent, a été atteinte d’une arthrite du genou droit, à la suite d’une chute. Elle a été immobilisée pendant trois mois dans un appareil plâtré; puis, au bout de ce temps, on a pratiqué chez elle la résection du genou. Quatre mois après, l’enfant quittait l’hôpital, marchant sans souffrance avec une chaussure orthopédique; mais déjà il existait une attitude vicieuse qui s’est aggravée progressivement pour arriver à l’état actuel (fig. 144 et 145).

Lorsque nous examinons cette jeune fille en décembre 1898, nous constatons chez elle une déformation angulaire à sommet externe; la jambe fait avec la cuisse un angle de 120°, situé dans